丰都武平镇危旧房改造工程.DOC

丰都县武平镇危旧房改造工程“620”触电事故调查报告2017年6月20日，重庆永辉建筑工程有限公司承建的丰都县武平镇余宗荣、杨庆、林敬华等危旧房改造工程，在施工中发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。我局接报后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第493号令)、重庆市安全生产监督管理条例等有关法律法规的规定，成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会、县规划局、丰都县武平镇人民政府、国网重庆丰都县供电有限责任公司等相关部门及专家组成的丰都县武平镇危旧房改造工程“620”触电事故联合调查组（以下简称“调查组”），同时邀请了县检察院参加。调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况及工程概况（一）事故单位基本概况重庆永辉建筑工程有限公司（以下简称“永辉公司”），成立于1998年2月16日，公司类型属于有限责任公司。法人代表：杨龙华；公司地址：重庆市丰都县三合镇黄金坡住宅小区D-1栋，注册资金：陆佰贰拾万元零伍仟壹佰元整；经营范围：房屋建筑工程叁级，混凝土预制构件叁级等。该企业办理了企业法人营业执照（工商注册号 915002307626663353，有效期：1998年2月16日至永久）、安全生产许可证（渝JZ安许证字2004003329-01，有效期：2013年11月20日至2016年11月19日）、建筑业资质证书（证书编号A3011050023001-4/1，丰都县城乡建设委员会于2010年3月24日颁发，房屋建筑施工总承包三级）等相关证照。（二） 工程概况永辉公司于2016年6月1日向丰都县武平镇人民政府出具介绍信，介绍代廷波前往联系丰都县武平镇余宗荣、杨庆、林敬华等危旧房改造工程（以下简称“危旧房改造工程”）；2016年6月2日与丰都县武平镇余宗荣、杨庆、林敬华等签订了建设工程施工合同（合同书上载明了以下事项：(1)工程名称：丰都县武平镇余宗荣、杨庆、林敬华等危房改造工程；(2)工程地点：丰都县武平镇；(3)工程内容：土建、外装、消防、生化池等；(4)资金来源：自筹；(5)合同工期：2016年6月2日至2017年9月2日，合同价款：壹佰贰拾万元整），但该工程没有任何相关部门的审批手续；2016年7月1日向丰都县武平镇人民政府出具法人授权委托证明书，该证明书上载明以下内容：“兹授权代廷波（职务：项目负责人）为我方签订丰都县武平镇于宗荣、杨庆、林敬华等危房改造工程经济合同经办人，该同志就招投标权限范围与你方达成的协议，由我单位负责履行约定义务并享受其权利”。经查，永辉公司未与丰都县武平镇人民政府签订任何协议。 二、事故发生的经过、救援及相关情况（一）事故发生经过及救援情况2017年6月20日13时许，在永辉公司承建的丰都县武平镇余家友、杨庆、林敬华等危旧房改造工地，武平镇老街供销社新楼靠近改造后10KV周茶线茶兴支线07号杆的该楼四楼外墙处，作业人员张永召、谭国辉、代国荣、秦大明站立在从该楼屋顶下放（釆用4根钢丝绳通过定滑轮控制悬吊、手动方式）至四楼外飘窗处的吊篮里（4人面对该楼外墙从左至右依次是秦大明、代国荣、谭国辉、张永召）对该楼外墙实施刷涂。大约13时30分许，工人站立的吊篮下放至10KV周茶线茶兴支线07号杆梢10KV皮质绝缘导线处被其阻挡，秦大明伸出左手欲扒开10KV皮质绝缘导线，当其左手刚接触（近）到高压线裸露带电接线端子，他左手放的位置就开始冒火花，伴有噗噗噗的声响，他的右手向上举起，全身颤抖。代国荣、谭国辉、张永召3人见状迅速通过四楼外飘窗跳离吊篮，进入该楼室内。代廷波见此情况立即通过电话请求国网重庆市电力公司丰都县供电分公司龙河供电所对10KV周茶线茶兴支线予以断电，随后将秦大明从吊篮上抢救下来，后经120急救医生抢救无效宣布死亡。后经丰都公安局鉴定，秦大明符合电击死亡。（二）事故人员伤亡及直接经济损失情况1.死者基本情况死者秦大明，男，汉族，48岁，系重庆市双路镇双路村1组，身份证号2. 事故直接经济损失情况此次事故造成直接经济损失100万元。三、事故报告情况2017年6月20日事故发生后，永辉公司项目负责人代廷波在规定时间内向丰都县安监局等相关部门报告了该起事故。四、相关单位安全监管履职情况（一）丰都县武平镇人民政府2016年春节之前，丰都县武平镇余宗荣、杨庆、林敬华等原茶园供销社危旧房业主分别到武平镇政府来要求拆房重建，2016年3月他们又集体书面申请将供销社危旧房拆除重建。丰都县武平镇人民政府多次就此事报告丰都县政府，要求丰都县政府同意拆房重建，丰都县政府没有做出批复。鉴于该危房对这13户人的生命财产安全存在严重威胁以及房主们多次请求，丰都县武平镇人民政府于2016年4月召开班子会，专题研究，决定允许他们拆除重建。2016年7月，该危旧房改造工程开始施工建设。当时该项目没有完善任何审批手续，原因是这13户的经济状况不一致，完善拆除重建手续和缴纳配套费需要几十万元，他们拿不出那么多钱，若不允许项目实施，业主就因房屋需要改造而到丰都县武平镇人民政府集访，丰都县武平镇人民政府最终默许了他们这一违法建设行为。武平镇2016年6月12月建筑工地安全检查记录台账显示：丰都县武平镇村建环保监督管理站于2016年6月12月共计对该事故施工单位下发6次“停工通知书”；武平镇2017年建筑工地安全检查记录台账显示：丰都县武平镇村建环保监督管理站2017年1月至事故发生时共计对该事故施工单位下发7份“隐患整改通知书”、10份“停工通知书”。经查，丰都县武平镇人民政府默许该工程未办理完善相关审批手续就开始施工建设，未向相关部门报告；对该违法建筑的安全监管工作仅停留在下达“隐患整改通知书”、“停工通知书”等执法文书层面上，没有按照丰都县人民政府关于责成强行制止并消除在建违法建筑的通知（丰都府责字2017第27号）要求及中华人民共和国电力法第六十九条之规定采取有效措施制止该违法建设行为，也未向县政府或者县规划局汇报整违情况，直至事故发生。（二）国网重庆丰都县供电有限责任公司2017年2月11日，国网重庆丰都县供电有限责任公司丰都县龙河供电所开展例行安全检查，发现武平镇老街供销社（原来为一楼一底旧砖房）拆除重建后与电力线路（10KV周茶线茶兴支线7号杆处）水平距离不足1.5米，存在严重安全隐患。安检人员当即采取了停电措施，要求施工方及时整改并撤除隐患源，经供电部门验收满足安全要求后再复工，并于2017年2月12日给施工方下达了隐患整改通知书（编号：2017-2-1#），同时根据中华人民共和国电力法第六十九条“违反本法第五十三条规定，在依法划定的电力设施保护区内修建建筑物、构筑物或者种植植物、堆放物品，危及电力设施安全的，由当地人民政府责令强制拆除、砍伐或者清除”之相关规定，抄送给丰都县武平镇人民政府，恳请丰都县武平镇人民政府督促施工单位消除安全隐患，但武平镇人民政府并没有按要求消除该建筑物，也未反馈相关情况。 （三）丰都县整违办丰都县整违办只是县政府组建的一个临时机构，没有三定方案来确定其具体应履行的职能职责，根据领导要求负责整违方面的综合协调工作，具体的整违工作由各个行业主管部门去落实。2017年3月2日，按照县政府副县长秦小兵的指示，安排了县规划局就该违法建筑及时立案查处。2017年3月6日，县整违办、县规划局赴武平镇开展了现场勘验、调查取证工作后，就由县规划局具体办理。（四）丰都县规划局根据重庆市城乡建设规划条例第七十四条第二款“未进入规划审批程序的违法建设，形成的违法建筑按照下列规定组织查处：（二）属规划城镇建设用地范围内的，由城乡规划主管部门组织查处”之规定，2017年3月10日，丰都县规划局给余宗荣等13户下达了责令停止违法建设通知书（丰规停字2017第06号）；根据重庆市城乡建设规划条例第七十五条第二款第二项“对在建违法建筑，负有查处职责的主管部门应当责令停止建设并限期自行消除违法建筑，由乡（镇）人民政府、街道办事处对建设现场实施监管。对拒不停工或者逾期未自行消除的，可以采取以下措施：（二）区县（自治县）人民政府作出消除在建违法建筑的公告，并责成乡（镇）人民政府、街道办事处或者综合执法机构实施强行制止直至消除在建违法建筑”之相关规定，2017年3月24日，丰都县规划局提请县政府作出了消除在建违法建筑的公告（丰都府消除告字2017第19号）。当日，县政府对武平镇人民政府下达关于责成强行制止并消除在建违法建筑的通知（丰都府责字2017第27号），责成武平镇人民政府负责对该违法建筑实施消除（依据重庆市城乡规划条例第七十四和第七十五条），但武平镇人民政府未能按照丰都府责字2017第27号要求消除该违法建筑，也未向县政府或者县规划局汇报整违情况。（五）丰都县城乡建设委员会1.由于该事故工程未依法按程序办理相关建设手续，属于乡镇违法建设项目，按照丰都县城乡建设委员会的职能职责，未将该事故工程纳入监管。因此，丰都县城乡建设委员会也不知晓该工程是永辉公司承建的，也不知道永辉公司把其公司资质出借给代廷波。2.对永辉公司的监管情况：每次要求其参加了相关会议；签订了安全目标责任书；管理人员参加了丰都县城乡建委组织的安全教育培训；2012年对该公司因出借资质情况进行了行政处罚。但由于该公司法定代表人杨龙华无心经营公司，安全生产许可证（渝JZ安许证字2004003329-01，有效期：2013年11月20日至2016年11月19日）到期后未申请延期，已于2016年11月20日起自动失效，已无从业资格。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.事故发生的直接原因 施工单位负责人代廷波在组织承建武平镇老街供销社新楼时，不顾原旧楼外墙与10KV周茶线茶兴支线07号杆支撑的10KV/JKLYJ-95线路水平距离较近的事实，擅自在未采取任何安全设计措施的情况下，在原建筑一楼一底的状况下，自行随意提升该建筑建设施工高度，导致该楼4楼及3楼外窗及外墙与10KV周茶线茶兴支线07号杆支撑的10KV/JKLYJ-95线路距离（0.6米）不能满足66KV及以下架空电力线路设计规范（GB50061-2010）标准的相关要求，并贸然要求秦大明等4名作业人员将作业的吊篮吊挂至该楼4楼外墙与10KV线路之间的狭窄空间，冒险作业是导致发生事故的直接原因。2.事故发生的间接原因(1)代廷波未针对该法定危险作业制定任何危险作业安全技术措施及施工安全方案，也未切实向作业人员实施安全告知及安全交底，导致秦大明实施危险作业行为贸然接触（近）10KV高压线路而发生事故。(2)代廷波在组织承建武平镇老街供销社新楼施工时，将未取得中华人民共和国特种作业操作证且不具备高处作业安全技能的人员秦大明等4人安排从事特种危险作业。(3)永辉公司未履行任何建筑施工安全管理职责。既未设置安全管理机构，也未配备取得相应资质的合格安全生产管理人员，对其施工作业现场不开展任何施工安全生产管理，对其施工场所的物的不安全状态及施工作业人员不安全行为置若罔闻，对重大高压触电生产安全事故隐患不采取整改措施。(4)丰都县武平镇人民政府默许该工程未办理完善相关审批手续就开始施工建设，未向相关部门报告；对该工程建设过程中的安全监管仅停留在下达“隐患整改通知书”、“停工通知书”等执法文书上，未采取有效措施督促施工单位及时消除生产安全事故隐患；未按照关于责成强行制止并消除在建违法建筑的通知（丰都府责字2017第27号）要求消除该在建违法建筑，同时也未向县政府或相关部门报告处理情况。（二）事故性质通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及处理建议（一）责任人1.项目负责人代廷波在组织承建武平镇老街供销社新楼时，不顾原旧楼外墙与10KV周茶线茶兴支线07号杆支撑的10KV/JKLYJ-95线路水平距离较近的事实，擅自在未采取任何安全设计措施的情况下，在原建筑一楼一底的状况下，自行随意提升该建筑建设施工高度，导致该楼4楼及3楼外窗及外墙与10KV周茶线茶兴支线07号杆支撑的10KV/JKLYJ-95线路距离（0.6米）不能满足66KV及以下架空电力线路设计规范（GB50061-2010）标准的相关要求，并贸然要求秦大明等4名作业人员将作业的吊篮吊挂至该楼4楼外墙与10KV线路之间的狭窄空间，违章指挥作业人员冒险作业，酿成事故，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关调查处理。2.杨龙华，永辉公司的主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查、管理不力，没有及时消除安全隐患，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第四项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对此次事故负有责任。建议丰都县安全生产监督管理局依据相关法律法规之规定给予其行政处罚。（二）责任单位1.永辉公司（1）既未设置安全生产管理机构，也未配备取得相应资质的合格的安全生产管理人员对其施工作业现场进行安全管理，而是安排不具备任何安全管理资质的人员作为项目负责人，全面负责该项目的安全生产管理工作；安排不具备资质的人员进行高处特种作业；对其施工作业现场不开展任何施工安全生产管理，对其施工场所的物的不安全状态及施工作业人员不安全行为置若罔闻，对重大高压触电安全生产事故隐患不采取整改措施；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。以上事实违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”、第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，对此次事故负有责任。建议丰都县安全生产监督管理局依据相关法律法规之规定给予其行政处罚。（2）永辉公司涉嫌违法租借其建筑工程施工资质，违法收取工程管理费，同时，未对武平危旧房改造工程项目实施安全管理，直至事故发生。建议丰都县城乡建设委员会调查处理。2.丰都县武平镇人民政府对该工程建设过程中的安全监管仅停留在下达“隐患整改通知书”、“停工通知书”等执法文书上，未采取有效措施督促施工单位及时消除生产安全事故隐患，也未采取有效措施消除该在建违法建筑，对此事故负有责任。建议由丰都县监察委员会调查处理。3.国网重庆丰都县供电有限责任公司国网重庆丰都县供电有限责任公司丰都县龙河供电所开展例行安全检查，发现事故隐患后，采取了停电措施，给施工方下达了隐患整改通知书（编号：2017-2-1#），同时根据中华人民共和国电力法第六十九条“违反本法第五十三条规定，在依法划定的电力设施保护区内修建建筑物、构筑物或者种植植物、堆放物品，危及电力设施安全的，由当地人民政府责令强制拆除、砍伐或者清除”之相关规定，抄送给了丰都县武平镇人民政府，恳请丰都县武平镇人民政府督促施工单位消除安全隐患，但武平镇人民政府并没有按要求消除该建筑物，也未反馈相关情况。调查组认为，国网重庆丰都县供电有限责任公司已经履职，建议不追究其责任。 4.丰都县整违办丰都县整违办根据领导要求负责整违方面的综合协调工作。2017年3月2日，丰都县整违办按照县政府副县长秦小兵的指示，安排了县规划局就该违法建筑及时立案查处。2017年3月6日，县整违办、县规划局赴武平镇开展了现场勘验、调查取证工作后，就由县规划局具体办理。调查组认为，丰都县整违办已经履职，建议不追究其责任。5.丰都县规划局丰都县规划局根据重庆市城乡建设规划条例第七十四条第二款之规定，2017年3月10日，丰都县规划局给余宗荣等13户下达了责令停止违法建设通知书（丰规停字2017第06号）；根据重庆市城乡建设规划条例第七十五条第二款第二项之相关规定，2017年3月24日，丰都县规划局提请县政府作出了消除在建违法建筑的公告（丰都府消除告字2017第19号）。当日，县政府对武平镇人民政府下达关于责成强行制止并消除在建违法建筑的通知（丰都府责字2017第27号），责成武平镇人民政府负责对该违法建筑实施消除（依据重庆市城乡规划条例第七十四和第七十五条），但武平镇人民政府未能按照丰都府责字2017