高龄胃癌根治性全胃切除术后护理体会.doc

高龄胃癌根治性全胃切除术后护理体会 摘要目的总结全胃切除术后的护理经验，以降低术后并发症及死亡率。方法回顾分析52例6185岁全胃切除术的资料，总结围手术期护理方法及肠内营养的护理措施。结果全组术后并发症发生率23.1%，1例死亡病例。结论加强护理，早期进行肠内营养，可降低高龄胃癌根治性全胃切除术的并发症及死亡率。 关键词胃癌全胃切除护理 目前，胃癌仍是我国最常见的恶性肿瘤之一，其最有效的治疗方法仍为手术切除。对于全胃癌、胃体癌、近端胃癌多采用根治性全胃切除术。由于全胃切除本身对机体伤害较大，高龄病人又往往有较多合并症的存在，如何使高龄病人平稳度过围手术期已成为临床护理学的重要课题。我院自2000年1月至2006年12月以来，共施行胃癌根治性全胃切除术52例，经精心护理，取得满意效果，现报告如下。 1临床资料 本组共52例病人，男性37例，女性15例；年龄最大85岁，最小61岁；52例中术前有35例患有高血压、冠心病、糖尿病。本组近侧胃癌19例，胃体癌26例，全胃癌5例，残胃癌2例，全部经腹手术。其中同时行脾切除2例，胰尾+脾切除3例，常规行2站、3站淋巴结清扫。全组均经病理证实平均住院天数16天，出院时均进半流质饮食。术后并发症:肺部感染5例，切口感染3例，腹腔感染1例，泌尿系感染1例，吻合口瘘1例，最后因衰竭死亡，其他并发症1例。 2术前护理 2.1心理护理：接受全胃切除病人，多数是近侧胃癌或胃体癌，常伴有贲门梗阻、贫血等,一般全身情况较差，因而病人对接受大型手术常顾虑重重，必须耐心给病人和家属解释手术的目的和意义，消除其顾虑，调动病人和家属积极性，争取得到他们的密切配合，圆满完成术前各种检查和治疗。 2.2术前营养支持：胃癌病人尤其是伴有梗阻及出血的病人，因为消化不良或食欲下降,使机体营养摄入不足,加上肿瘤本身的消耗；病人又是高龄，往往有不同程度的营养不良。术前即应进行营养支持，对不能口服的病人,应静脉补充维生素、电解质和微量元素,积极改善术前病人的营养状况,增加其对手术的耐受力。考虑病人术前需营养支持、术后需较长时间禁食、输液，可能还需要化疗，一般术前予以中心静脉置管。 2.3术前肠道准备：行全胃切除者,有的因病情需要施行联合脏器切除，故常规要做较为彻底的肠道准备。早期于术前晚和术晨各清洁灌肠1次。自2003年以后，于术前晚进行肠道准备聚乙二醇平衡盐水准备法。具体方法是：禁食数小时后，取恒康正清散一盒，加温开水1500ml，搅拌至完全溶解，每10分钟口服200240ml，经34小时（3盒恒康正清散），大便成为无色水样便止。本法与传统方法相比：肠腔状态好；需氧菌与厌氧菌同时减少；术后感染率有下降的倾向；患者痛苦少，与传统方法相比腹部膨胀感较弱。 2.4术前其他准备：患者在手术当日术前留置胃肠减压同时留置胃空肠营养管1枚，这样既避免了反复留置胃管给病人造成的痛苦，又方便了医生在手术过程中，调整胃空肠营养管的位置，术中将其放置至屈氏（Treitz）韧带下20cm，然后用胶布在病人面颊部固定好。术前置保留尿管,并带抗菌素入手术室,抗菌素一般在麻醉诱导期注入。 3术后护理 文献报道,胃癌根治性全胃切除术的并发症总发生率为26.7%2。本组为高龄病人，并发症发生率仅为23.1%，为降低术后并发症发生率,我们采取了以下措施。 3.1一般护理：术后应进行监护,全麻未清醒前，按全麻常规护理，专人陪护，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化，常规氧气吸入。根据中心静脉测压结果调整输液速度和输液量。清醒后，取30斜坡位，利于腹腔渗出液低位引流；腹部上腹带，这不仅有利于病人呼吸,而且还可减少伤口缝合处的张力,减轻疼痛与不适。要鼓励病人深呼吸，必要时应协助咳嗽或给予雾化吸入，在不影响治疗安全情况下，让病人勤翻身，并尽早下床活动。 3.2 引流管的护理3.2.1 持续胃肠减压：保持胃肠减压通畅及有效的负压吸引，观察引流液的颜色及24小时的引流量，防止吻合口瘘及腹胀，并注意有无出血。本组病人无出血情况，肠道功能恢复后方可停止胃肠减压。时间为47天,每日引流量为400800ml左右。禁食期间及饮食恢复过程,应从中心静脉补充营养。3.2.2 鼻肠营养管护理：在注入营养液前,鼻肠营养管盘好后放于病人耳廓,并用胶布固定,开口端将塞子塞紧。在营养管护理中,特别要注意营养管的固定,因为随着肠蠕动的逐步恢复,营养管将向远端推进,固定不牢,营养管可能会随肠蠕动整体进入肠道。我们每日检查更换胶布固定,以防导管整体落入肠道。3.3 并发症的护理3. 3. 1 吻合口瘘的观察护理：术后37天若患者出现体温升高、腹痛、烦躁、冷汗、血压下降或意识不清、胃管引流量突然减少，而腹腔引流管引流量突然增加，或者伤口敷料被胆汁性液浸湿，则发生了吻合口瘘。应持续胃肠减压、禁食，保持腹腔引流通畅，并加强深静脉营养及合理使用抗菌素，必要时手术治疗。3. 3. 2 预防肺部感染：术后6小时血压平稳后改半卧位，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，可用空心拳拍打背部，必要时雾化吸入，帮助排痰，病人及家属教会病人及家属咳痰方法,即咳时深吸一口气，用力一次一次的咳嗽,直至排出痰液。同时家属两手四指分开放腹部两侧,在病人咳嗽时用力稍压腹,反复进行,必要时予以吸痰处理。如经上述处理后，动脉血氧分压仍不能保持在60mmHg以上，应及时气管插管，进行呼吸支持。本组发生肺部感染5例,经对症治疗,4例协助排痰而愈；1例经气管插管，呼吸支持而治愈。3.4 肠内营养：肠内营养一般在术后2448小时开始试灌，这时小肠蠕动功能已恢复。第一天量约50ml，如无不适，第二天增至200300ml，24小时总量视具体情况可达20003000ml,温度在40左右。量由少到多，浓度从稀到浓。注入速度标准尚不统一。注入时应根据病人排便状态进行调整，采用“缓慢注入”、“边观察边调节”等方法。营养液开始为5%葡萄糖,同时观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻等不适，如病人无不适，可增加菜汤、果汁、牛奶、米汤等。计算每日给予的总热量及三大物质，若未达到需要量，不足部分应由静脉补给。若术后57天，病人可经口进流质饮食后，一般进食能力较差，还应由营养管滴入营养液,以弥补经口摄入量不足。3.5 饮食与营养：病人恢复经口摄食后，饮食护理应列入重点。由于全胃切除后带来的生理及心理变化，病人进食多半小心翼翼，无论进食质及量均会不足，若不进行必要指导，会造成负痰平衡及营养障碍。饮食护理应遵照少食多餐、循序渐进、营养均衡、搭配合理和个体化原则，对病人每日总热量及蛋白质、脂肪、矿物质的摄入量可粗略计算，并给予指导。每周测量体重，并以此作为临床营养护理的常用指标，一般经过1个月左右的适应期，大多数病人体重稳定并逐渐上升。4 讨论 胃癌是我国最常见的癌症之一，随着人口的老龄化,高龄胃癌病人的比例也将随之增加，而这部分人群除患肿瘤外，多伴有一些老年性疾病。有人报告，在318例60岁以上的胃癌病人中，有238例(74.8%)病人有高血压、心脏病、糖尿病等老年性疾病。本组52例中有35例有高血压、心脏病、糖尿病等老年性疾病合并存在，占67.3%。这就对治疗及护理提出了更高的要求。本组资料显示，高龄全胃切除术后并发症的发生率为23.1%，1例（1.92%）发生吻合口瘘而衰竭死亡，而文献报道并发症率为26.7%,死亡为3.5%,吻合口瘘发生率3%。我们认为除了精心护理外，营养支持是一个重要环节。袁俊生等人指出,胃肠肿瘤病人常存在不同程度的蛋白质营养不良,同时伴有免疫功能低下、微量元素及维生素缺乏,对这类病人采取营养支持治疗的积极意义已得到共识。认为术后早期肠内营养具有降低术后肠通透性改变和减弱肠道细菌易位的作用，可降低术后并发症发生率，缩短住院时间，大大降低治疗费用。参考文献1储冰峰,陈大伟,全志伟,等.老年胃癌318例临