附子在临床应用上的体会.doc

附子在临床应用上的体会 作者：黄秉中 孙惠敏 裴凯 唐致晖附子（附：乌头）是中医临床上常用的回阳救逆，温阳散寒且具有镇痛作用的药物，是古代温法中的主药。伤寒论113方中用附子者有20方；金匮要略中用附子者有11方，用乌头者5方。后世对附子、乌头的应用更为广泛，无论在寒热温清表里补泻的方剂中，凡符合适用附子证者皆可用之。但近代有些医家惧其辛温有毒，非见亡阳之证，不敢应用。笔者通过临床学习与长期实践，认识到附子、乌头类药物经过规范炮制后已基本上消除了其毒副作用。如能正确使用，效加桴鼓。凡属于机能衰退，里虚寒证及寒热错杂之证者皆可应用，并观察到对各种机能衰退属里虚寒证者，不仅能提高机能，且可解除疼痛，疗效显著。1 性味和功用乌头、附子系同一植物的块根部分，其主根名“乌头”，旁生侧根名“附子”。附子为毛良科植物乌头子根的加工品，主产于四川、江西、湖南、陕西等地，并有栽培。夏至到小暑间（六月下旬至8月上旬）采挖，去须根，洗净，用胆巴水浸漂后投入水中煮熟，再按不同规格的要求进行加工，经炮制加工者名“制附子”。因加工不同而有盐附子、黑顺片、白附子等名。乌头分为川乌、草乌两种。川乌主产于四川，系栽培；草乌全国各地均有，系野生，其性味、功用与附子相近，但性烈而毒大。可散在表之风邪，逐在里之寒湿，但补阳之力不及附子，而祛风通痹之功则较附子为甚，因此古有“附子逐寒、乌头祛风”之说。经炮制加工者名“制川乌”、“制草乌”，但因功效相近，故一并述之。1.1 性味二药性味皆属辛温而有大毒。1.2 功能与主治回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪。用于亡阳虚脱、肢冷脉微、阳萎、宫冷、心腹冷痛、虚寒吐泻、阳虚外感、寒湿痹痛。1.2.1 温肾壮阳用于阳虚阴盛之水肿，痰饮、喘咳、阳萎、宫冷、失精及身体衰弱者。1.2.2 温中止痛用于心腹冷痛，虚寒吐泻等证。1.2.3 散寒除湿用于风寒湿痹，周身骨关节疼痛者。1.2.4 性味与归经辛、甘、大热、有毒。归心、脾、肾经。1.2.5 配伍禁忌 乌头及川乌、草乌在十八反及十九畏中古有“半萎贝蔹芨攻乌”及“川乌、草乌不顺犀”之说。孕妇忌用，乌头不宜与半夏、瓜蒌、贝母、白芨、白蔹同用；川乌、草乌不宜与犀角同用，但非绝对。2 改变毒性和用量2.1 毒性的改变现代药理学证明，乌头、附子之主要化学成分为乌头碱，具有强烈的刺激作用及极大的毒性。高学敏说：“由于过量或用未经炮制的生品或服后受寒，或因煎煮时间过短以及配伍不当等，可引起附子、乌头中毒。对神经末梢及中枢神经先兴奋后麻痹，中毒者可先舌唇发麻，四肢震颤，心跳减慢，血压下降，呼吸心跳中枢抑制而死亡。”通过炮制与煎煮后乌头碱被分解，毒性大大减低，几乎无毒副作用。古代医学虽不知二药经炮制后化学成分之改变，但从临床实践观察到，规范炮制既能保存其有效成分，又能除去其毒副作用，因而非常重视传统炮制方法。尽管有各种不同解毒炮制法，但最终皆通过煎煮，由生变熟，解除其毒性，从而改变以往“乌、附之药非危证不用”的看法。2.2 常用剂量煎剂常用量315g。先煎30分钟，疗效明显，乌头若作丸散或酒剂其量应减为12g。3 临床应用3.1 应用见证凡属面色无华、倦怠乏力、身寒肢冷、精神萎靡、口唇苍白、大便溏泄、小便清长、呼吸怯弱、嗜睡自汗、脉微欲绝、舌淡苔白等阳虚现象者，皆可应用。3.2 常用配伍附子、乌头大辛大热、气味雄烈，走而不守，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；能引补血药入血分，以滋养不足之真阴；能引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒。通过配伍，在寒温补下清剂中起到协调促进作用。3.3 配伍补药3.3.1 配人参回阳救逆。适用于冷汗淋漓、四肢厥逆、脉微欲绝、真阳虚脱之证。3.3.2 配黄芪温阳益气。适用于气虚阳衰、卫气不固、汗出形凛之证。3.4 配伍温补药3.4.1 配肉桂补益元阳，温肾壮阳。适用于元阳衰微、腰髀痛楚、二足痿软之证。3.4.2 配干姜温中止痛。适用于虚寒胃腹疼痛之证。3.4.3 配艾叶温经暖宫。适用于冲任虚寒，经闭腹痛之证。3.5 配伍滋阴药3.5.1 配当归壮阳滋阴。适用于脾土虚弱，不能统血之证。3.5.2 配熟地阴阳并补。适用于阴阳两虚之证。3.6 配伍发散药3.6.1 配麻黄温阳散寒。适用于少阳、太阳合病，痰饮、喘咳之证。3.6.2 配桂枝 温经通阳。适用于风寒湿痹之证。综上所述，临床上应用乌头、附子的适应范围很广，凡见里虚寒者，包括西医诊断之高血压、低热、哮喘、关节炎、肾炎以及内分泌疾患，皆可用之。4 病案举例4.1 例1，患者，女，75岁，退休干部，于2006年3月16日就诊。素有痰饮，近加外感，咳嗽气急，口渴，自觉内热，年高心气不足，四肢欠温，水温潴留于下，两足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。证属正虚邪实，寒热挟杂。拟标本兼治，益心气而清化热痰，方选麻杏石甘汤加味。处方：净麻黄4.5g、光杏仁9g、生石膏24g（先煎）、大党参12g、炙苏子9g、熟附片9g（先煎）、汉防己12g、鱼腥草30g、泽漆9g、炙甘草6g。水煎服，连服五剂。药后诸证均减。二诊：（3月25日）咳嗽减轻，气急渐平，咳痰亦少，胸闷不痛，但心悸且慌，四肢渐温，脉细数不匀，舌质暗。太阴痰热日见清化，心气亏损亦有好转，再拟养心活血，佐以化痰。处方：熟附片9g（先煎）、大党参12g、全当归15g、紫丹参15g、泽漆9g、麦门冬9g、炒川连2.4g、木防己12g、草红花6g、炙甘草6g、光杏仁9g、炙苏子9g，水煎服五剂后，病告痊愈。按：本例是外邪引动痰饮宿疾，肺病及心的重证。凡痰饮皆由津液所化，而所以成痰饮者，多责之于肺、心、脾、肾。患者素有咳痰，乃肺气虚而痰饮内停，病久必及心，心气亦弱。虚人复加外咸，遂致咳喘脉促，自觉内热，四末欠温等证，为寒热错杂之象，治疗颇为棘手。笔者认为，凡治痰饮久疾，必探其本而标本兼治之，方能获效，若一味治标，必伤其正，非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰热之时，又用参、附等品补益心肺之气，标本兼顾，药效卓著，仅服药十剂，证情大减，继以温阳益气活血之剂而收功。4.2 例2，患者，女，46岁，矿工。于2006年4月12日就诊。患类风湿性关节炎二年余，手指、足趾关节肿痛已出现畸形，腰膝冷痛，两腿沉重活动不灵，身冷怕风，头晕，倦怠乏力，苔薄白，脉沉细少力。此乃阳虚阴盛之证也，证属寒湿痹痛，方选大乌头煎合当归四逆汤参入化瘀搜络之品。处方：制川乌9g（先煎）、生黄芪15g、川桂枝9g、制草乌9g（先煎），净麻黄6g、全当归9g、赤白芍各9g、北细辛3g、草红花6g、全蝎粉1.2g（分吞）、桃仁泥9g、靳蛇9g、纯蜜15g（冲）、生甘草9g。水煎服。二诊：（5月16日）上方服二十剂后，足趾肿痛大减，手指肿痛亦轻，但畏寒依故，苔薄白，脉细。此乃阳虚之体，风寒湿瘀已有化机，但寒湿未尽，仍守前法增损。处方：制川乌9g（先煎）、生黄芪18g、净麻黄6g、制草乌9g（先煎）、川桂枝9g、北细辛3g、熟附片9g（先煎）、露蜂房9g、全当归15g、赤白芍各9g、生甘草9g、靳蛇9g、全蝎粉1.2g（分吞）、纯蜜15g（冲），十五剂，水煎服。三诊：（6月18日）手指足趾肿消痛止，畸形好转，苔薄白，脉细有力。风寒湿瘀渐化，病久气血亏耗，前方加入益气养血之品。炙黄芪18g、熟地15g、大党参12g继服十五剂，水煎服。四诊：症状悉减，已无畏寒除，诸痛尽除，但仍感乏力，后将上药改制成蜜丸，每丸重9g，每日服3次，每次服1丸，调治善后，以巩固疗效。经坚持服药3个多月，除手指畸形部分尚未完全恢复外，其它症状均消失，病告基本痊愈。按：类风湿性关节炎属中医“痹证”、“历节”范畴，临诊辨别属寒、属热还是寒热错杂是关键。本例指趾关