腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术28例报告.doc

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术28例报告【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用价值。方法：2003年1月2006年8月我院为28例胃十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜穿孔修补术。结果：27例成功完成腹腔镜手术，1例中转开腹。手术时间30100min，平均45min，术后住院时间510d，平均7.8d，术后并发症少，无一例死亡。结论：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有痛苦小，恢复快，并发症少，住院时间短等优点，疗效确切，操作简单易行，值得在临床工作中推广应用。 【关键词】 消化性溃疡胃、十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，起病急，病情重，严重时可危及生命，外科手术治疗效果显著。腹腔镜溃疡穿孔修补术具有患者痛苦小，损伤轻，恢复快，并发症少，住院时间短等优点，是一种疗效确切、效果满意的手术方式。我院2003年1月2006年8月收治胃十二指肠溃疡穿孔患者28例，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组28例中男16例，女12例，2657岁，平均37.8岁。其中十二指肠穿孔患者17例，胃穿孔患者11例中胃癌穿孔1例。患者均有典型的溃疡病症状，16例上腹持续性剧痛，呈板状腹；12例腹部透视见膈下游离气体。穿孔距手术时间最短5h，最长30h。合并高血压6例，冠心病2例，糖尿病8例。溃疡穿孔患者可有持续性上腹痛、板状腹；压痛、反跳痛；膈下气体游离或肠胀气；肝浊音减小或消失、肠鸣音减弱或消失；腹腔积液等临床表现，术前可以帮助诊断。手术指征：急性弥漫性腹膜炎体征明显，体温及血象升高；有胃十二指肠溃疡史；穿孔合并大出血；经非手术治疗病情不见好转。1.2 手术方法 患者取头高脚低位，全麻后，采用4孔法，穿刺造气腹，压力为1012mm Hg，置入腹腔镜，并于右下腹麦氏点、右锁骨中线平肋缘处、剑突下分别穿刺置入5mm、10mmTrocar，先用腹腔镜探查明确诊断，十二指肠穿孔患者直接进行穿孔修补术；胃穿孔患者均于穿孔处取标本送快速病理检查，良性者行镜下穿孔修补术，恶性者中转开腹手术治疗，本组胃癌穿孔1例中转开腹行胃癌根治术。镜下可见胃十二指肠水肿，腹、盆腔有黄绿色混浊积液，肝方叶下方较多脓苔。先清理渗液及溢出的胃肠内容物，确认穿孔位置后，用30丝线在距离穿孔稍远处的正常组织进针，出针后再缝合对侧，要全层缝合，根据穿孔大小决定缝合针数，缝合满意后，用大网膜覆盖固定穿孔修补处。生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔，吸净积液并置引流管。解除气腹，术毕。术后持续胃肠减压、禁食、补液，应用抗生素及制酸药物，患者出院后继续服用治疗胃十二指肠溃疡药物23个月，并定期复诊。2 结果27例成功完成腹腔镜手术，1例胃癌穿孔中转开腹行胃癌根治术。手术时间30100min，平均45min，术后住院时间510d，平均7.8d，术后35d拔除腹腔引流管，无一例使用止痛药。术后发生返流性食管炎1例，腹腔感染1例，术后无肠粘连、残端漏及死亡病例。患者出院后继续服用抗溃疡药物，并定期胃镜复查，随访至今无复发。3 讨论随着内科治疗的进展及碱性药物、H2受体阻断剂等治疗溃疡病的不断出现，胃十二指肠溃疡的外科治疗明显减少，但溃疡急性穿孔的发病率并未下降。因而，消化性溃疡穿孔仍是普外科最常见的急症之一。胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗有胃大部切除术及单纯修补缝合术、粘补法，由于单纯修补缝合法简单,术后予以正规药物治疗，溃疡均能愈合，因而行胃大部分切除病例明显下降；粘补法虽然操作也较简单，但所用粘合剂价格较贵，效果亦不可靠，术后短期内有再穿孔的可能，因此单纯修补缝合法至今临床仍广泛应用。Mouret等首先报道腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术，国内学者2也随之陆续开展此术，国内也有用腹腔镜行十二指肠溃疡穿孔非缝合修补术的报道3。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术气腹压力应控制在1015mm Hg，以免高气腹造成细菌移位及高碳酸血症。十二指肠穿孔患者可直接进行修补术，但胃穿孔患者特别是穿孔较大、质地较硬及年老患者最好先取活检，再行缝合修补，以免胃癌漏诊，本组胃癌穿孔1例，估计镜下难以处理，中转开腹行胃癌根治术。当穿孔较小，位置难以辨认时，可用抓钳在胃十二指肠表面轻轻刮除脓苔和胃肠内容物，或按压胃窦部，如有气泡或内容物流出即是穿孔部位。此术要求术者要有较高的镜下缝合打结技术，缝合时一定要在距离穿孔稍远处的正常组织进针，全层缝合，出针后再缝合对侧，动作要轻柔，以免打结时造成组织切割，缝合后用大网膜覆盖固定穿孔处。腹腔镜手术损伤轻，对内脏干扰小，腹壁因无手术切口造成的创伤，避免了腹壁感染、切口裂开、禁食时间长等传统手术的并发症4，手术视野好，术中冲洗彻底，可吸出膈下、盆腔的积液，明显降低了术后感染率，对内脏干扰轻，减少了手术创伤及患者痛苦，术后恢复快，住院时间短，面且诊断明确，先用腹腔镜探查明确诊断后手术，避免了盲目开腹5，值得临床推广。【参考文献】 Mouret P,Francois Y,Vignal J,et al.Laparoscopic of perforated peptic ulcerJ.Br J Surg,1990,77(9):1006. 孔家邦，刘家辉，徐大华.电视腹腔镜修补溃疡病穿孔J.中华外科杂志，1993，31（7）：403.3 黄时杰.腹腔镜十二指肠溃疡穿孔非缝合修补术J.中国内镜杂志，2002，8（11）：2