胫骨骨不连原因分析及应用镶嵌式外固定支架治疗体会.doc

胫骨骨不连原因分析及应用镶嵌式外固定支架治疗体会 【摘要】 目的 对8例胫骨骨折骨不连的原因进行分析，并应用镶嵌式外固定支架治疗，观察其疗效。方法 所有病例术前常规使用抗生素3 d，在硬膜外麻醉沿原切口切开，取出松动的原内固定材料，将硬化的骨不连骨折端加以修正，形成稳定骨界面。结果 8例骨不连病例中7例为内固定术后骨不连，7例中的6例为术后过早负重活动，导致内固定材料断裂、松动，起不到稳定作用，1例骨感染造成骨不连，还有1例自行在家保守治疗，治疗处置不当，延误所致骨不连，8例骨不连患者应用镶嵌式外固定支架治疗255个月后均获得骨折愈合。结论 镶嵌式外固定支架是一种治疗胫骨骨不连的有效方法。 【关键词】胫骨骨折；骨不连；镶嵌式外固定支架 创伤性胫骨骨折骨不连的因素较多，治疗方法也很多，本资料收集1998-2006年我科收治的胫骨骨折骨不连8例，其中4例为外院内固定术后骨不连，1例在家保守治疗，3例为本院内固定术后骨不连，就其骨不连原因进行分析以及应用中南大学湘雅二医院张湘生教授研制的镶嵌式外固定支架治疗谈点体会，现报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料 本组男5例，女3例，年龄1863岁，平均376 岁。受伤原因：交通伤5例，重物压伤1例，高处摔下2例，原骨折闭合性7例，开放性1例，其中7例以前均行手术治疗。固定材料：带锁髓内钉2例，6孔加压钢板3例，8孔LDC-P钢板1例，外支架固定1例，X线提示骨折端骨质硬化吸收，髓腔闭锁，骨折线清晰，体检存在反常活动。 12 骨不连原因 带锁髓内钉治疗者1例为胫骨上段骨折主钉断裂，另一例为胫骨狭窄部粉碎性骨折，髓内钉过小松动，游离骨块经丝线捆绑于骨主干上未愈合变成死骨，钢板固定4例中，1例钢板断裂，3例螺丝松动，外支架固定患者因骨感染导致骨不连，1例患者骨折后自行用柳树技捆扎固定，延误治疗达8个月。 13 手术方法 所有病例术前常规使用抗生素3 d，在硬膜外麻醉沿原切口切开，取出松动的原内固定材料，将硬化的骨不连骨折端加以修正，形成稳定骨界面，其中 1例骨感染患者彻底对病灶进行清除，手术切口取出内固定物，彻底刮除骨折端炎性肉芽组织，去除死骨，双氧水、生理盐水反复冲洗，1新洁尔灭溶液浸泡伤口及创腔10 min，将骨折复位，分别于原骨折端远近两侧，垂直于胫骨前内侧骨面各打入两枚半螺纹钉，钉尖穿透对侧骨皮质，复位后放置连接杆，调整位置至对位、对线良好，拧紧各固定螺母，拧紧加压螺母使骨折端适当加压,所有病例术后仔细冲洗及止血，全层缝合皮肤，术后常规使用抗生素治疗57 d，术后逐渐加强膝关节功能锻炼，术后12 d拆线，每天用 75%乙醇作钉眼消毒 23次，出院后定期复查，根据X片应用外固定支架逐渐加压，当骨折临床愈合后拆除外固定支架。 2 结果 本组8例均做了随访，8例骨不连患者术后255个月后均摄X线片示骨愈合满意，骨折线消失，骨痂生长良好，达到骨愈合。 3 讨论 31 骨折的正常愈合过程终止，一般骨折后6个月骨折两端未达到骨性连接，称之为骨不连1-2。本资料病例骨折后8个月3年，骨折两端未连接X线显断端分离，骨痂稀少，诊断均可确立。 32 骨不连的原因 胫骨干新鲜骨折平均愈合时间为812周3，超过6个月仍不连接的原因多种多样，笔者认为，很大一部分是术后过早活动，过早承重造成内固定材料断裂或螺丝钉松动，起不到稳定作用，形成假关节，致使骨不连。同时，在骨折愈合过程中受到不利于骨折愈合的应力，如断端旋转应力或剪切应力，使髓腔、骨膜，周围组织新生血管形成和相互之间吻合过程受到影响，修复细胞的来源和演变变得迟缓，最终导致骨愈合停止，骨不连，本组7例中有6例就缘于此，其次是感染，感染可导致骨折端和软组织坏死，同时也会延长局部充血时间，骨折端的坏死和吸收就更明显，血管再生和重建血液循环的爬行替代过程延长，骨痂形成和转化过程受到干扰，造成骨折愈合延迟或停滞，导致骨不连。再有就是内固定材料选择不当，钢板长度不够，强度不够，髓内钉过细或使用不扩髓装髓内钉，使固定不稳，造成骨不连。 33 再治疗时机 内固定术后确定骨不连的时间差异较大，一般术后6个月X线显示，无骨折愈合征象应积极再治疗4，再治疗以手术治疗为准。 34 单臂双臂外固定架应用的优点，外固定架治疗的优点有：相对创伤小；不干扰骨折端周围的软组织,防止进一步破坏血运；可纠正畸形并维持稳定；可间断持续地进行骨折端加压，促进骨折愈合；可早期进行关节功能锻炼；便于局部伤口处理。使用外固定架则可将固定骨折、植骨手术一次完成，能尽早进行患肢锻炼，便于关节功能恢复，缩短康复期，且对骨不连处软组织干扰少，以及进行骨折端加压，从而促使骨折早期愈合。在骨不连的治疗中不行植骨而直接加压固定获得骨性愈合的文献亦不少见，据李起鸿等报告，在骨折端不休整、不切除硬化的骨折端、不植骨的情况下，单纯应用外固定支架加压固定亦获得骨愈合5，进一步说明压应力能加速骨愈合(wolff1892)。此外，加压能更好的制动，有利于骨折愈合6。 36 通过实践体会到，镶嵌式外固定支架在治疗胫骨骨折骨不连上有独到的优越性，在治疗过程中只对骨不愈合端稍作修整，甚至不修整，达到相对稳定的骨界面，以便于外固定器的牢固固定，又可以避免加重对骨折端血运的破坏。在骨愈合的早期以高强度的持续加压，使骨折端保持良好的生物力学环境刺激，促进骨折愈合。 参考文献 1 陈中伟.创伤骨科与断肢再植.上海人民出版社,1974:28. 2 陈中伟.创伤骨科与显微外科.科学技术出版社,1995:113-114. 3 陆裕补,胥少汀,葛宝丰.实用骨科学.人民军医出版社,1991:57. 4 韦敏克，梁斌，尹东，等.