经额颞钻孔引流治疗基底节区大量血肿体会.doc

经额颞钻孔引流治疗基底节区大量血肿体会【关键词】 高血压脑出血 高血压脑出血（HICH）手术治疗的病死率和致残率较高，手术方式大体可分为传统开颅术和钻孔引流术两大类，但对血肿较多（>50 ml），这两种手术方式的利弊一直是脑出血外科治疗争论的焦点。目前国内治疗高血压脑出血较多采用的是微创方法，即钻孔引流术1。我院2003年9月2007年12月收治了116例基底节区大量血肿（>50 ml）采用改进术式经额颞钻孔引流尿激酶溶解术和传统开颅术进行治疗，观察其效果并进行分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院基底节区脑出血患者（血肿量>50 ml） 116例。男67例，女49例，年龄3575岁。70例经额颞钻孔引流；46例开颅血肿清除去骨瓣减压。 1.2 方法 1.2.1 经额颞钻孔引流 采用CT定位，以血肿中心为靶点经额颞分别钻双孔或多孔，置入软通道硅胶引流管，术中可尽量抽吸血肿液及生理盐水置换冲洗，术后严格控制血压并应用尿激酶溶解引流，降颅压及对症治疗。一般经过35天的液化引流，可基本清除大量血肿。 1.2.2 传统开颅 开颅后经颞上或颞中回入路或经侧裂入路清除血肿，去骨瓣减压。术后降颅压及对症治疗。 2 结果经额颞钻孔引流:41例好转，25例治愈，4 例死亡；传统开颅，35例好转，11例死亡。 3 讨论HICH的患者，尤其是脑内有大血肿的患者，都有不同程度的脑水肿，大多在急性发病2496 h和36天为高峰，脑水肿可使HICH患者颅内容积代偿能力受到限制，脑血管自动调节功能减退，因此任何导致颅内容积的微小变化因素均可能使 ICP骤然增高，脑灌注压（CPP）明显降低，如不及时处理，可并发脑疝，使脑干及下丘脑受压而死亡2。因此，必须及早手术治疗，解除血肿压迫。早期手术是主要的治疗方法。过去对脑出血患者只有进行开颅手术，这种手术治疗优点有：术野较宽，手术在直视下止血较彻底，因此再出血机会少。术中可一次性清除血肿，去大骨瓣减压，可以减少脑疝的发生，减少神经源性肺水肿。缺点：危险系数高、术前准备时间较长，术中对麻醉控制要求高，脑组织压迫时间也长，手术损伤范围较大，脑功能恢复不良，后遗症多，患者痛苦。脑内血肿钻颅穿刺抽吸引流术是在开颅手术的基础上随着微侵袭技术及立体定向技术的发展，应用定位锥颅加尿激酶溶解术，采用双孔或多孔技术以较小的脑组织损伤换取最大限度地清除血肿，达到充分减压，最大限度地保护脑组织，达到术后患者神经功能恢复良好的目的3，4，具有损伤小、无需特殊设备、简便易行、急诊床头就可施行、适应证广等优点，目前常作为救治高血压脑出血脑内血肿的有效手段。但深部无法彻底止血，有再出血，引流不能一次彻底是其缺点。引流期间要严格控制血压。采用多孔引流可以最大限度引流，排出已溶解的血肿，并应用大量生理盐水冲洗。冲洗本身是对已溶解的血肿的稀释和对血块的冲击，使其破碎便于引流；生理盐水冲洗时，因多孔减压而使引流通畅，不增加颅内压，不损伤脑组织。避免了以前的单管抽吸冲洗，在冲洗时不敢注入大量生理盐水以防颅内压骤然增高，生理盐水注入后可能渗入脑组织加重脑水肿，对早期的血肿，往往抽不出血液，使术者难以断定引流管是否在血肿内，给治疗增加了难度等缺点。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强溶解血肿的能力，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性、不良反应小、可反复应用等优点。尿激酶在血液中可被血浆-巨球蛋白抑制活性，因此，局部应用效果更好。钻孔置管后应用尿激酶，只要位置正确，经过35天的液化引流，可有效清除大量血肿。笔者认为通过术前综合分析患者全身状况、手术时机以及出血部位、血肿量等相关因素，经额颞钻孔双孔或多孔引流治疗基底节区大量血肿不亚于传统开颅术，具体采用何种手术方式，应视病情而定，最终目的是降低脑出血患者病死率和病残率，提高生存质量。【参考文献】 1 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学，2001，9（2）:151-154.2 Liu Hongyi，Chang Yi，Zou Yuanjie，et al.Investigation of the effects of experimental hypertensive intracerebral hemorrhage on its surrounding structure.Chin J Neurosurg Dis Res，2002，1（2）:176-177.3 Zuccarello M，Andaluz N，Wagner KR.Minimally invasive therapy for intrac erebral hematomas.Neurosurg Clin N Am，2002，13（3）:349-354.4 Huang CF，Tsai ZP，Li CS，et al.Surgical improvement o