不同径路治疗蝶窦病变的体会.doc

不同径路治疗蝶窦病变的体会【关键词】 蝶窦疾病 摘要 目的：提高对蝶窦炎症性疾病及占位性病变的认识，合理选择手术方式。方法：对单纯蝶窦炎症性疾病采用Wigand术式；对伴有筛窦病变者，采用Messerklinger术式；对范围较大的占位性病变，采用扩大鼻侧切开径路。结果：除1例鼻咽癌放疗后复发患者术后2 a死亡，1例视力下降好转外，余19例患者临床症状均消失，随访0.5 a3 a，无复发。结论：CT与MRI检查对蝶窦病变诊断和治疗有很大价值，病变范围、性质、大小是选择手术方法的依据。关键词 蝶窦疾病；鼻内镜术；外科手术To Treat the Sphenoid Sinus Disease with Different Surgical ApproachAbstract:Objective To recognize precisely inflammatory disease and space occupying lesion of sphenoid sinus,to select reasonable operative treatment.Methods Used endoscopic sinus surgery,simple sphenoid sinus inflammatory used wigan surgical treatment,sphenoid sinus infammatory disease with ethnoid sinusitis used messerklinger surgical treatment.Big sphere space occupying lesion of sphenoid sinus used enlarged lateral rhintomy.Results The symptoms of 19 cases were disappeared and no relapse for 636 months followup except 1 relapsing nasopharyngeal carcinoma casedied 2 years later after operation and 1 hypopsia case improved.Conclusion Computer technology (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) was value to diagnosis and treatment of sphenoid sinus disease,it was reasonable to adopt different operative approach based on pathologic change and sphere.Key words:Sphenoid sinus disease;Endoscopic sinus surgery;Surgery蝶窦位于颅底，解剖位置深在，部位隐蔽，与颅底许多重要结构毗邻，蝶窦病变引起的临床表现各异，早期无独特的临床症状，单纯靠鼻镜检查无法窥清蝶窦及蝶窦开口的病变情况，因此，蝶窦病变临床上误诊率高。但是，随着CT和MRI等现代影像学的发展，特别是近几年鼻内镜外科技术的兴起，使蝶窦病变的诊断率明显提高，治疗上也取得突破性进展。本文对2000年1月至2005年2月收治的21例蝶窦病变进行回顾性分析，现将其诊治情况介绍如下。1资料与方法11一般资料 21例中男18例，女3例，年龄14岁61岁，平均36岁。病程20 d2 a，全部病例均行CT检查，7例行MRI检查，有上颌窦病变者除外，其中孤立性蝶窦炎6例，蝶窦息肉2例，蝶窦囊肿4例，蝶窦霉菌病3例，蝶窦脊索瘤1例，内翻性乳头状瘤2例，鼻咽纤维血管瘤侵入蝶筛窦2例，鼻咽癌侵犯蝶窦(放疗后复发)1例，所有病例均经病理证实。临床特征：头痛17例，眼球运动障碍4例，视力下降1例，回吸涕中带血5例。21例中15例首诊于神经内科，4例首诊眼科。12手术方法1.2.1鼻内镜下经鼻腔径路 适用于孤立性蝶窦炎、霉菌病、蝶窦囊肿、蝶窦息肉，采用局麻或局麻加强化，10例采用Wigand术式，在鼻内镜下切除患侧的中鼻甲后1/31/2段，扩大蝶窦前壁视野，在后鼻孔游离缘上方1 cm15 cm靠近鼻中隔处找到蝶窦开口，向内下方扩大蝶窦口，清除窦内病变，通畅引流，术后填以凡士林纱条，2 d后抽除，定期清理鼻腔。6例伴有鼻腔及筛窦炎症的病例采用Messerklinger术式。先处理鼻腔病变，同时常规切除钩突、筛泡，清理前后组筛房，开放蝶窦前壁，视病变情况开放上颌窦及额窦。术后填充凡士林纱条，2 d后抽除，定期清理鼻腔。1.2.2扩大的鼻侧切开径路 范围较大的蝶窦占位性病变向前侵犯鼻腔和筛窦但向上末侵入颅内，采用全麻，5例行此术式。将鼻侧切开口向上弧形延长至同侧的眉弓内1/3，咬除上颌骨额突，患侧鼻骨，然后酌情切除双侧鼻腔，筛窦及蝶窦区肿瘤，鼻内碘仿纱条填塞，5 d后分次取出。2结果除1例鼻咽癌放疗后复发患者术后2 a死亡，1例视力下降好转外，余19例患者头痛及头昏、鼻症状(鼻塞、涕中带血)和眼部症状均消失。鼻内镜复查蝶窦口开放良好，窦腔光滑或上皮化，无脓性分泌物。随访6个月3 a，未见复发。3讨论蝶窦位于颅底深部，与海绵窦、视神经及眶尖毗邻，由于许多蝶窦的病变可以侵犯其临近重要结构，造成严重后果，甚至可以出现致死的并发症，早期及时发现和正确诊断蝶窦病变，使病人得到有效治疗，显得十分重要。蝶窦深居颅底， 可累及它的病变达90多种1，其临床症状往往不典型，常出现头痛、视力下降、眼球运动障碍等症伏，蝶窦的分泌物往往引流至鼻咽部，发生炎症性病变时常缺乏鼻塞、流涕等普通鼻窦炎的症状，这给临床医师及早发现和诊断蝶窦病变加深了难度。本组15例首诊于神经内科，4例首诊眼科，分别误诊为血管神经性头痛、三叉神经痛、偏头痛，以及眼部炎症、视神经炎和眶尖综合征等疾病，1例反复发作，头痛2 a的患者多次到神经内科就诊，先后行脑电图、脑地形图、颈椎X线片、血液学等检查，予口服“卡马西平”等药物，效果不佳，后到我科就诊，行CT检查明确诊断。因此，对不明原因的头痛、视力下降、眼球运动障碍，回吸血涕等症状的病例，应考虑有蝶窦病变的可能，还要与相关科室密切联系，提高相关科室和耳鼻喉科临床医师对此病的认识，才能更好地避免延误诊治。随着CT和MRI检查的普及应用，蝶窦病变的诊断变得不再困难，本组所有病例经CT和MRI检查定位，其中3例霉菌性蝶窦炎的CT影像学有其特异性，窦腔密度不均匀，有钙化灶，与术中所见及术后病理相符，4例蝶窦囊肿术前CT与术中所见及术后病理相符。可见，CT和MRI检查对本病的诊断有重要价值。因此，我们认为，一旦临床上怀疑蝶窦病变，应尽早且常规行CT检查。以免延误诊治，必要时加做CT增强扫描或MRI检查，对术前明确病变性质有重要意义。蝶窦病变引起明显症状的均应手术治疗，手术径路的选择要根据CT和MRI显示病变的范围、性质、大小、有否解剖变异和周围结构的破坏，以及手术者以往的经验来综合考虑。对单纯蝶窦病变者，行Wigand术式，对伴有筛窦病变者，行Messerklinger术式，鼻内镜下经鼻腔径路手术处理蝶窦病变显示出明显的优越性，鼻内镜经鼻腔可直达病变部位处理病灶，操作简单，定位准确，手术在直视下完成，不仅能消除病变且能在清晰视野下准确取检，经鼻内镜手术还有创伤小，出血少，并发症少、手术时间短、恢复快、复发率低、面部不留瘢痕等优点。术中清理病变时要谨慎，切忌使用暴力以免伤及外侧壁的视神经、海绵窦及颈内动脉，术中对蝶窦黏膜的炎症，息肉样变、囊肿及霉菌感染等良性病变进行处理时，应尽量多使用吸引、冲洗、钝性分离等方法，少用搔刮，禁用钳挟撕扯等动作，蝶窦囊肿患者在一般情况下，前壁开窗充分后，可采用前下壁揭盖术，不必处理蝶窦黏膜和完整刮除囊肿壁2，3，只需充分开放窦口，通畅引流即可，多无复发之虑，不宜过分追求彻底切除，以免损伤颈内动脉或海绵窦。对于蝶窦、筛窦，鼻腔同时存在的，范围较大的占位性病变，肿瘤向上及颅内，选择扩大鼻侧切开径路，手术路径短而直，暴露好，利于肿物完整切