《疼痛130325本科上》PPT课件.ppt

疼 痛 治 疗 冯晓波,麻醉科有些什么业务？ 外总里有哪些内容是与麻醉科有关的？ 麻醉与疼痛及疼痛治疗有什么关系？ 关于疼痛以及疼痛治疗了解多少？ 疼痛科或者疼痛门诊 好奇与兴趣！ 还有？吗？因为了解渠道太少，今天的内容综合性较强。加入进来会很有意思,麻醉科业务范围 临床麻醉（clinical anesthesia) 疼痛治疗（pain management） 急救复苏（first-aid and resuscitation) 重症治疗（intensive care),疼痛生理学、镇痛药理学、疼痛治疗技术等与麻醉学关系密切，疼痛诊疗学已成为麻醉学科的重要组成部分,根据卫生部文件，早在90年代初，就明确了疼痛科是麻醉科的二级科室，从而使麻醉科作为临床科室更加完善 参与疼痛诊疗工作的医务人员包括麻醉科医师、神经内外科、理疗科、康复科、骨科、风湿免疫科、放射科等。但起主导作用的还是麻醉科医生,麻醉科医生在疼痛诊疗上的优势在于 1、对患者病情估计比较全面，治疗方面多采用非手术的方法，并发症少，且费用低，患者易接受 2、全面的神经解剖学知识有助于对患者主诉和临床表现的理解 3、熟悉药物治疗和应用的基本知识 4、了解镇静药和中枢抑制药副作用及不良反应 5、具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等 6、麻醉科有些技术在疼痛治疗中起到意想不到效果,2012中国城市疼痛调研报告,调研背景和目标,关节疼痛,牙痛,头痛,在中国，91%的人有疼痛经历。 对疼痛选择忍耐，拒绝问诊及止痛药，中国人深陷误区。,忍无可忍，无须再忍。 正确对待疼痛及止痛药，强效镇痛，打造“无痛中国”,问卷数量,本调研于2012年4-5月在家庭医生在线及成都全搜索进行，共回收有效网络问卷918份，覆盖北京、上海、广州、成都等主要城市。,有效网络问卷总数：918 份,724份,194份,北上广等城市,成都,样本选择,调研对象年龄构成,调研发现,每次酷刑过后，岳飞欲稍松口气。 狱卒大呵：插手站立！岳飞悚然听命。,“我尝统十万军，今日乃知狱吏之贵也！”,历史读到伤心处,目前，疼痛是医学和生物学中最富有挑战性的问题之一。有时所有损伤的组织已经痊愈，而疼痛却仍持续存在，并且成为一种残疾 慢性疼痛作为一门专门的学问，已经成为现代医学科学中非常吸引人的、发展迅速的领域之一,中国疼痛医学发展,1.创办中国疼痛学会 韩济生于1979年开始相继在美国参加“国际麻醉药物研究会”、“国际疼痛学会”、“国际药理学会” 1989年9月在北京举办“第一届东西方国际疼痛会议”并成立“中国疼痛学会”（CASP),2.中华医学会疼痛学分会 1992年陈敏章建议 维持CASP作为IASP中国分会地位,3.创建中国疼痛学杂志 1994年申请，1995年出刊 通过办刊培养队伍,4.成立中法疼痛诊疗中心 1995年陈敏章部长建议 5.编写疼痛医学诊疗指南和操作规范 2002年中华医学会要求各分会编写,6.创建独立的疼痛科 2004年开始反映，至2007年7月16日 卫生部227号文件发布,疼痛诊疗这一学科的专业范围已远非传统各学科各自所能涵盖了：很多学科均有各自的疼痛性疾病，而传统各学科的医生都有其繁重的本职临床工作，除非相关的科室培训专门人员专职于此项工作，否则兼职或轮转负责疼痛治疗，精力顾不上，也很难达到规范化,慢性疼痛问题需要由训练有素、经验丰富的疼痛诊疗工作者来做出精确的判断与评估，给予明确的诊断，从而选择合理的治疗方案与采用适宜的治疗手段。没有多学科临床知识及综合思考能力，没有全新的治疗方法，是难以解决慢性疼痛问题的 疼痛科医师不仅在麻醉药、止痛药的使用上经验比较丰富，而且经过长时期的临床实践已掌握了疼痛专科理论和各种疼痛治疗技术,国际疼痛研究学会将每年10月份的第三个星期一确定为“世界疼痛日” 中华医学会疼痛分会将随后的那一周确定为“中国镇痛周”,世界疼痛研究会已将“疼痛”确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类“第五大生命指征” 回顾起来，医学的功能主要在三个：挽救生命、解除痛苦、恢复机能。在治疗过程中，无论疾病发展到哪种严重的地步，要求解除疼痛，是病人的基本人权,免除疼痛 是患者的基本权利,疼痛的定义 国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义为：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇，无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受”,疼痛包括两种成份：痛觉和痛反应 双刃剑 一方面，它的发生会使人迅速做出反应以避免遭遇更大的危险，这是一种有效的警告信号；还有它往往是疾病的先兆信号，可使我们尽早发现病源，早放早治，有利于恢复和保持人体的健康 另一方面，疼痛表现为痛苦 不安 焦虑 不愉快,机体对痛刺激可产生一系列的生理生化反应，表现为呼吸急促、肌肉收缩及血压升高等。剧烈的及长期连绵不断的疼痛，又会使人体某个器官、系统的功能发生紊乱乃至异常，造成生活质量下降，导致病人抑郁或残疾甚至自杀。慢性、顽固性疼痛和癌痛更是“生命不能承受之痛”,疼痛发生的机制 一、伤害性感受器（nociceptor） 二、疼痛在末梢的传导 三、疼痛在中枢的传导 四、疼痛的感知和识别, 外周敏化 在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是“外周敏化”过程,外周敏化发生后可表现 静息疼痛或自发性疼痛 原发性痛觉过敏 异常疼痛,2. 中枢敏化 组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位末损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的“继发性痛觉过敏”,痛觉过敏 伤害性刺激 原发性痛觉过敏区和继发性痛觉过敏区 脊髓放大作用 中枢性致敏 痛觉过敏 脊髓中枢可塑性现象(神经肽和兴奋性氨基酸进入背角，使其兴奋性失去抑制作用） 痛觉超敏 伤害性刺激反复进行，背角敏感性增强，导致亢进反应。超强反应,继发性疼痛的特点 1.痛觉过敏与痛觉异常，并有牵涉痛。如髋部骨关节炎的疼痛会牵涉到膝部 2.无明显伤害性刺激时出现自发性疼痛，且能影响到非损伤区 3.在交感神经与感觉神经间发生相互作用，导致交感神经症状，即交感神经相关性疼痛 触发点受压可在邻近部位产生疼痛。这就是一种继发性痛觉过敏。如三叉神经痛,疼痛对机体生理的影响 精神、情绪反应 焦虑、兴奋（短期急性）抑郁、淡漠、反应迟钝（长期慢性） 神经内分泌及代谢 ：儿茶酚胺、促肾上腺素皮质激素、皮质醇、醛固酮、 抗利尿激素等。导致水钠潴留、血糖升高、酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡, 心血管系统 ： 兴奋交感神经，使血压 升高，心率加快，心律失常，增加心肌 耗氧量 呼吸系统 ： 腹部或胸部手术后疼痛对 呼吸功能影响较大，引起肌张力增加及 膈肌功能降低，使肺顺应性下降, 消化系统 ： 可导致恶心、呕吐等 胃肠道症状 泌尿系统 ： 疼痛本身可引起膀胱 或尿道排尿无力，和 尿量减少, 骨骼、肌系统 ： 可诱发肌痉挛而 进一步加重疼痛 免疫系统 ：可引起机体免疫力下降 凝血机制 ：机体处于高凝状态 （10）其他：免疫力下降,缓解疼痛 是病人的基本权利,疼痛的分类, 疼痛的神经生理机理 伤害感受性疼痛 由于组织受损或炎症引起的疼痛,涉及刺激 特异性疼痛感受神经（伤害感受器） 非伤害感受性疼痛 神经（病理）性疼痛：由于负责传递痛觉 冲动 的神经纤维受损，或神经系统因创伤 或疾病发生异常改变时会引起自发冲动。 引起的痛感会投射到神经起源部位, 疼痛持续时间（病程） 急性疼痛（acute pain） 指最近产生并持续时间较短的疼痛（IASP） 通常小于3个月 急性骨骼肌肉痛 术后疼痛 慢性疼痛的急性发作 慢性疼痛（chronic pain） 慢性疼痛通常大于3个月,3.按疼痛的解剖部位分类,头痛,肩痛,口面痛,颈痛,肘痛,腹痛,膝关节疼痛,腰痛,足痛,眼痛,耳痛,胸痛,4. 疼痛的性质 锐痛： 刺痛 灼痛 绞痛 跳痛 刀割样痛 钝痛： 胀痛 酸痛 隐痛 困痛,疼痛的表现形式 局部痛 放射痛 扩散痛：灼性神经痛 牵涉痛,疼痛的发生深浅部位 浅表痛：位于体表皮肤或黏膜,以角膜和牙髓最敏感。锐痛，定位明确 A有髓 深部痛：内脏、关节、韧带、胸膜、腹膜、骨膜等部位的疼痛。钝痛，C无髓。有时有牵涉痛,7.按疼痛程度分类,微痛 似痛非痛 痒、酸麻、沉重等 轻度疼痛 痛反应轻微 中度疼痛 痛反应出现 重度疼痛 痛反应剧烈,疼痛的测定和评估 口诉言词评分法（verbal rating scales VRS）通过病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分四级 无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛 视觉模拟评分法（visual analog scales VAS） 在纸上画一条直线长度为10cm， 两端分别标明有“0”和“10”字样 “0” 端代表无痛 “10”端代表最剧烈的疼痛,疼痛治疗（pain management） 是对各种原因所导致的疼痛以及某些神经血管功能障碍性疾病或体征，采用药物（或）神经组滞等多种综合方法进行治疗，以达到缓解或消除症状，提高病人生活质量的目的 不局限于镇痛，还包括通过各种治疗措施，改善局部或全身功能状态 不只是对症治疗，还有对因的治疗措施 疼痛诊疗范围并不包括所有疼痛,急性疼痛治疗,手术后疼痛 急性严重创伤性疼痛 慢性疼痛的急性发作,手术后疼痛,目前疼痛治疗的热点之一,不同手术疼痛强度,疝气：4-5 乳腺：2-4-6 甲状腺：5-7 胃、结直肠：7-8 会阴区：8 肝、胰：7-9 肾切除： 7-9,开胸：8-10 胸腔镜：5-8 子宫、剖腹产：5-7 双膝置换：8-10 髋关节：6-8 心脏：7-9 开颅：3-5,急性疼痛不能缓解的后果,心肌缺血,交感神经 兴奋性增加,心肌氧耗增加,胃肠道 作用,叹气样 呼吸,增加分解 代谢损伤,焦虑和 恐惧,外周或中 枢敏化,胃肠停滞,肺不张 低氧血症 高碳酸血症,伤口愈合不良 肌肉组织降解,睡眠欠佳 或无助感,可用药,恢复延缓,肺炎,虚弱或重建不良,精神疾病,急性疼痛,GI = gastrointestinal,手术可引发慢性疼痛,疼痛的其他影响,生活质量 影响日常生活活动 影响情绪 较少对其他活动的参与 医疗支出 延长住院 增加对医疗资源的使用,疼痛病人的监护-安全性,镇静水平评分 SPO2 恶心、呕吐 瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗 感觉和运动障碍 呼吸抑制和其它副作用 定期评估，强度判定 疼痛强度评分（休息和运动时）,疼痛治疗不充分的原因,疼痛治疗知识不足 疼痛评估不当 怕“滥用” 怕药物副作用 怕触犯政府政策 意愿,术后疼痛治疗方法,中国术后镇痛4个阶段,上世纪80年代前： 镇痛不足阶段，主要使用杜冷丁肌注 上世纪80-90年代： 硬膜外吗啡镇痛，但调节困难，并发症较多 上世纪90年代后本世纪初： PCA镇痛：包括静脉，硬膜外，皮下多种方式 本世纪初开始： PCA，多模式镇痛，超前镇痛，口服镇痛药和神经阻滞,药物： NSAIDS 阿片类药物 局麻药 氯胺酮 曲马多等 方法： 口服、静脉、肛塞、肌肉 硬膜外间隙 神经阻滞 联合使用（药物、途径） 预先镇痛（ preemptive analgesia）在手术切皮之前即应用镇痛药，增强术后镇痛效果 PCA技术（patient cotrolled analgesia,PCA）（PCIA，PCEA）：皮下、肌肉、静脉、神经鞘内、硬膜外间隙,预先镇痛（ preemptive analgesia） 在手术切皮之前即应用镇痛药，增强术后镇痛效果 氯胺酮 阿片类镇痛药 局麻药 非甾体类抗炎药,术后疼痛药物治疗的基本原则,选择适当的镇痛药物和剂量、给药途径 制定适当的给药间期 调整药物剂量 镇痛药物的不良反应及处理 辅助治疗 避免重复使用同类药物 用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果,“术后镇痛的理想状态就是尽可能避免它产生”,慢性疼痛治疗 急性疼痛 是疾病的一种症状 慢性疼痛 本身就是一种疾病, 诊治范围 头痛 颈肩痛和腰背痛 四肢慢性损伤性疾病 神经痛与神经炎 周围血管疾病 癌性疼痛（癌痛） 心理性疼痛,我科门诊的诊疗范围 1.头面部：三叉神经痛、偏头痛、面神经麻痹、舌咽神经痛、 枕神经痛、颞颌关节炎等 2. 颈、肩、背、腰、腿部：颈椎病、肩周炎、颈部软组织疾病、腰椎间盘突出症、腰背肌筋膜炎、四肢骨性关节炎、原发性骨质疏松症等 3. 软组织急、慢性疼痛：各种肌筋膜炎、腱鞘炎、滑囊炎、腱鞘囊肿、网球肘、弹响指、韧带损伤等 4. 风湿性疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风、风湿热等 5. 神经病理性疼痛、交感神经性疾病：带状疱疹及疱疹后神经痛、残肢痛、幻肢痛、糖尿病性神经炎、灼性神经痛、交感神经营养不良综合症等 6. 癌性疼痛 7. 围术期病人麻醉问题咨询,疼痛诊疗专科医生是全科医生中的专科医生。有专门的疼痛基础和临床治疗等方面的学习资料。如疼痛治疗学等，专业的疼痛基础知识、诊断学、影像介入知识、专业的微创技术、神经阻滞技术等, 常用的治疗方法 药物治疗 非甾体类抗炎药（non-steroidal anti- inflammatory drugs，NSAIDS） 阿司匹林 对乙酰氨基酚 保施泰TM（对乙酰氨酚325mg+布洛芬 400mg） 环氧合酶-2 抑制剂：塞来昔布, 阿片类药：有成瘾性，用于术后镇痛、慢性顽固 性疼痛治疗以及晚期癌痛病人的治疗 吗啡 芬太尼 美施康定：控释技术与硫酸吗啡活性成分 相结合的产物，是公认的有效 的长效吗啡制剂，（WHO） 奥施康定：盐酸羟考酮控释片，具有独特的双相 吸收模式，38%即释成分，62%控 释成分，使其能在1小时内快速起效 果，持续12小时, 抗癫痫药： 用于治疗神经病理性疼痛 苯妥英钠、卡马西平、加巴 喷丁等 抗抑郁药： 用于治疗由紧张及焦虑等 精神、心理因素导致的疼痛 氟西汀、赛乐特、阿米替林、 多虑平等 催眠镇静药：地西泮、舒乐安定等, 神经阻滞 治疗慢性疼痛的主要手段之一 星状神经节阻滞（stellate ganglion block） 腰交感神经节阻滞 （lumbar sympathetic ganglion block) （3）各种神经丛阻滞 （4）各种神经干阻滞, 硬脊膜外腔注药 主要用于治疗颈椎病和 腰椎间盘突出症 类固醇：地塞米松、曲安奈德、得宝松等 阿片药类： 常用吗啡 局麻药：除单独使用外，常与类固醇或 阿片类药物合用 （4）B族维生素类：B1 B6 B12, 痛点注射 许多慢性疼痛疾病如腱鞘炎、 肩周炎、肱骨外上踝炎、紧张 性头痛、腰肌劳损、膝副韧带 损伤等均在疼痛处有明显的压 痛点, 介入治疗 椎间盘溶盘、射频消融、臭氧治疗、脊髓电刺激和硬膜外腔镜等, 针灸疗法 按摩疗法 物理疗法 经皮神经电刺激 （transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS） 心理疗法,病例一,患者女性 56岁 因腰腿疼痛3月加重间歇性跋形10天 用激光治疗仪椎间盘减压 术后疼痛明现缓解,患者女性 43岁 左侧颈肩部及左上肢手指麻木一月 用射频治疗仪，对左侧后肩胛部的单个痛点射频波热凝局部阻滞针刀松解。第二天疼痛缓解,第五天疼痛消除出院。,病例二,病例三,患者女性 57岁 面部三叉神经痛用射频治疗仪作毁损术 第二缓解三天出院,病例四,单侧下肢疼痛 连硬膜外麻阻滞 第二天疼痛缓解 一周后出院,病例五,带状泡疹后神经性局部阵发性疼痛难忍 皮内神经阻滞 三次后疼痛范围缩小 最后消除,病例六,患者 男 34岁 右下肢疼痛间歇跛行低频治疗仪对应神经后根毁损 第二天疼痛缓解,癌症疼痛治疗,1 药物治疗 世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯疗法 其原则为 按药效的强弱依阶梯方式顺序使用 口服给药 按时服药 用药剂量个体化 及时治疗副反应,评估 初次评估和治疗后，根据疼痛程度， 2472小时后还要进行再评估，以 调整治疗药物, 第一阶段：非阿片类药，开始时病人疼 痛较轻，可以用非阿片类镇痛 药，代表药物是阿司匹林。也 可选用胃肠道反应较轻的布洛 芬和对乙酰氨基酚等, 第二阶段：弱阿片类药。当非阿片类镇 痛药不能控制疼痛时，应加用 弱阿片类药，以提高镇痛效果， 代表药物是可待因。, 第三阶段 ：强阿片类药。用于剧痛病人， 代表药物是吗啡。多采用口服 缓释或控释剂型，如美施康定等, 辅助用药 ：在癌痛治疗中。常采取联合用 药的方法，即加用一些辅药， 以减少主要的用量和副作用。 弱安定药 强安定药 抗抑郁药,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服/无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节, 椎管内注药 硬膜外腔注入吗啡 蛛网膜下腔内注入神经破坏药物或吗啡 放疗化疗和激素疗法 神经外科手术镇痛,吗啡年消耗量已由90年代初期10KG左 右增长到2003年约290KG左右,评价疼痛治疗水平的指标 吗啡医疗消耗量 疼痛治疗指数（PMI） 前者是评价国家或地区癌痛治疗状况的重要指 标。PMI主要是评价某医疗单位的疼痛治疗水 平，判定临床实际工作是否根据WHO三阶梯给 药原则用药,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,封闭和坐骨神经痛,（一）神经阻滞疗法与封闭疗法 封闭疗法 指将局麻药注射在身体的一定部位,使局部病变的恶性刺激不再传到大脑皮质内,对大脑皮质起到保护性的抑制作用,从而达到治疗目的的一种治疗方法。作用有二 1.对神经系统的保护作用 2.对神经营养功能的兴奋作用 神经阻滞治疗 指使用药物或物理措施,阻滞局部感觉神经纤维的传导功能,切断疼痛-肌肉痉挛-缺血-疼痛的恶性循环,达到疼痛性疾病的目的.这种治疗方法逐渐系统化、规范化而形成为神经阻滞疗法,封闭一词的提法来源于前苏联 神经阻滞疗法与封闭疗法的操作技术基本相同 神