山东省大型医用设备配置(新增)申请表.doc

编号： -（ ）- -山东省大型医用设备配置（新增）申请表 申请配置设备名称：申请单位名称（签章）：联系人：联系方式：申报时间：山东省卫生厅印制二OO七年七月医院等级： 级 等 医院性质：非营利性 ， 营利性; 综合 ，专科开放病床数： （张）职工总人数： 人，其中医师人数： 人， 上年度门急诊量： 人次上年度住院总床日: 床日上年度出院病人数： 人上年度住院手术量： 台次上年度固定资产总值： 万元上年度业务收入： 万元上年度X光年摄片量： 张上年度CT年检查人次数： 人次上年度心血管科年诊疗人次数： 人次; 服务区人口数： 万人医院专科特长：医院现具有相关设备情况：使用人员持上岗证情况（复印件附后）：医师 人；技师 人；物理师 人 资金来源：医院自筹 万元，贷款 万元，财政补助 万元，其他 万元拟装备设备阶梯类型: 临床实用型, 临床应用型, 临床研究型拟选择的设备型号： ，参考价格（人民币）： 万元， 生产厂家：县（市）区卫生局意见（签章）： 年 月 日市卫生局意见（签章）：批准（初审）文号： 年 月 日省大型医用设备配置与应用评审委员会意见： 年 月 日省卫生厅意见（签章）：批准（初审）文号： 年 月 日填表说明：1、本表必须如实详细填写，不得有空项； 2、编号由省卫生厅统一编号填写；3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件；4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科；5、服务人口原则上按所在地人口填写。6、设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围。市卫生局批准（初审）文件粘贴处：设备配置论证报告单位的基本情况：（主要内容：医院功能性质、规模、技术构成、服务能力、经济效益、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等）申请配置设备选型情况：（结合本单位的情况和市场调研考察，通过比较国内外产品性能、技术要求、服务等提出目标设备）申请理由：申请设备技术对医院发展的影响、可解决那些技术问题、医院利用能力分析、社会需求分析（区域内医院同类设备的利用情况、病人需求情况）。 申请配置设备的经济、社会效益预测：（可参考下列方法进行预测，经济效益的预测可根据上一年度门诊病房适应检查治疗病人人次，乘以国家允许的收费标准，减去包括劳动力和各种耗材成本，得出每年可收入资金，预测需多少年收回成本。社会效益的预测：解决多少疑难病症、医疗服务技术、医院服务能力和质量的提高情况）设备的配套设施。（应包括房屋、水源、电源、环境等硬件要求，现有设施需改造、新建的情况。）使用人员的能力说明。（现有人员使用配置设备的能力，上岗合格证获得情况，除使用设备所需配备的医师、操作技师或放射治疗的物理师外，对设备的维修工程技术人员配备情况也应说明。需待进一步培训计划等。）（7）需要说明的其他情况：申请配置设备的简要技术材料（复印件）粘贴处：使用人员上岗证复印件粘贴处：（每台设备至少两人，医师、技师、物理师）