内科学病毒性肝炎（下）ppt课件

病毒性肝炎 （下）,学习目标及重点内容提示,掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗，重点掌握重型肝炎临床表现及治疗，包括人工肝治疗。,1、流行病学 2、临床表现 3、实验室检查： 肝功能 病毒标志物 其他：B超、肝活检、CT；,诊 断,、肝功能,、血清酶：ALT、AST、ALP、-GT 、血清蛋白检测 、尿三胆 、PT、PTA 、肝纤维化指标 HA、 PC- 、 -C 、LN 、血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但 两者之间无必然联系） 判断黄疸性质的指标：DBil/TBil、ALP、GGT 判断肝损程度指标：TBil、A、CHO、PTA,、肝炎病毒标志物的检测,、甲肝： 用ELISA法和放免法（RIA法）测： 血清标志物：抗-HAVIgm（+）,现症感染 ； 抗-HAVIgm（-） 抗-HAVIgG（+） 过去感染HAV，产生免疫,HBV复制指标,HBeAg阳性 HBcAg阳性 HBV-DNA阳性 DNAP阳性 HBc-IgM阳性,乙肝血清学标志物的临床意义,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 + 急性HBV感染的潜伏期 ,或急性感染 + + 急性乙肝的早期.病毒复制活跃.传染性强 + + + 急或慢乙肝. HBV携带,病毒复制活跃.传染性强 + + 急或慢乙肝HBV携带状态 + + + 急或慢乙肝. HBV携带状态,病毒复制低度. + 平静的HBV携带状态.、“窗口期” HBsAg滴度极低.测 不出，低滴度既往感染.高滴度HBV复制 + + 已过去的HBV新近感染.抗-HBs出现前阶段 + + + HBV感染恢复阶段 + + HBV感染恢复阶段.抗HBs短期出现 + 感染后免疫或注射疫苗后. + + HBsAg免疫复合物.新的不同亚型再感染.,、丙型肝炎： 抗-HCV（Igm, IgG型), HCV-RNA有 早期诊断价值 、丁型肝炎： 抗-HDV, HDV-RNA 、 戊型肝炎： Igm-抗HEV, IgG-抗HEV都是近期感染标志,（1）溶血性黄疸 （2）阻塞性黄疸 （3）感染中毒性肝炎 （4）其他原因肝损伤 药物性肝炎 酒精性肝炎 寄生虫性肝病 代谢性肝病,鉴别诊断,（一）急性肝炎 甲肝预后良好，多在3个月内临床康复 急性乙肝大部分可完全康复，约10%转为慢性或病毒携带 急性丙肝多转为慢性或病毒携带 急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性 戊肝病死率一般为1%2%，最高达12%，妊娠后期合并戊肝病死率10%40%,预 后,（二）慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化 中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化,（三）肝衰竭,预后不良，病死率达70%以上 年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低 急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化 亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化 慢性肝衰竭病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复,（四）淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化,（五）肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命 活动性肝硬化预后不良,治疗原则：休息营养为主，适当护肝药 物， 避免过劳、饮酒和使用损肝药 治疗方法： （一）休息： （二）饮食：清淡、易消化、足热量 （三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是 保护肝细胞，促进肝细胞再生与修复， 改善症状及恢复肝功能 1、保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰 乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等,治 疗,2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸 3、退黄：茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、 思美泰 4、改善微循环：654-2，酚妥拉明 5、增强免疫功能：胸腺肽、IL-2、免疫核糖核 酸、云芝多糖 6、抗纤维化 7、抗病毒： IFN：机制：a、 产生抗病毒蛋白，阻断病 毒mRNA信息传递 b、 激活腺苷酸合成酶，破坏 病毒mRNA c、 免疫调节，增强吞噬细胞 及NK细胞功能,干扰素抗病毒机制示意图,用法及用量：普通干扰素：3-5Mu/次、3次/周3-6M。 （长效干扰素用法） 禁忌症： a、失代偿肝病或肝性脑病 b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾 病史（如尚未控制的甲亢） c、wbc或plate减少症 d、有精神病史 副作用：a、流感样症状 b、白细胞减少 c、消化道症状、脱发、抑郁等 影响IFN应答的因素：成人、女性、ALT升高、 HBVDNA低水平、病程、IFN抗体,、 核苷（酸）类似物抗病毒药物； 代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等 机制：a、抑制DNAP b、参与新的DNA链合成过程 c、终止新合成前病毒,拉米夫定抗病毒机制示意图,用法及用量： 0.1/d 疗程1年以上 治 疗 效 果： DNA阴转率80%,eAg 阴转率20%左右/1年 存在问题： YMDD变异，停药后反跳,（四）重症肝炎的治疗： 原则：早诊断、早治疗、综合治疗 方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症 目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有 机会修复与再生 1、休息与营养 2、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电解 质平衡 3、护肝治疗 4、促进肝细胞再生 促肝细胞生长素 胰高糖素胰岛素 前列腺素E1,5、免疫治疗： 激素的使用问题 胸腺肽 6、防治并发症：肝性脑病 消化道出血 感染 肝肾综合征,6、人工肝 7、肝移植 （五）、 淤胆型肝炎： 激 素：可用强的松40-60mg/日 口服 鲁米那：30-60mg/日 思美泰：1-2g/日,（1）、管理传染源： 、隔离治疗患者 、献血员的管理 、病毒携带者的管理和治疗 （2）、切断传播途径： 、加强水源、食品卫生的管理保护 、防止医源性传播 、阻断母婴传播,预 防,（3）保护易感人群： 主动免疫： 甲肝疫苗： a、减毒活疫苗：105.5TCID50 H ，保护 率65%左右，（我区90%以上） b、灭活疫苗：1ml，2周后给第二次， 保护率近100%，保护期达10年以上。,乙肝疫苗： A、对象：全体新生儿，学龄前儿童， 医护人员，保育员。HBsAg、 HBeAg双阳性的密切接触者。 B、方法：10g（5g） 0、1、6，3-5年 加强一次。 C、保护率：HBsAg、HBeAg双阳性母亲婴 儿85%，其他易患者90-95%。,被动免疫： 甲肝：接触者可接种人血清或胎盘球蛋白 乙肝：新生儿接种乙肝疫苗的同时联合使 用高滴度（HBIG），可提高保护率至 95% HBIG：也适于暴露于HBV的易感者，在 HBV携带孕妇后三个月注射HBIG可 阻断母婴传播,小结,1. 病毒性肝炎的治疗原则,第二节思考问题