酒精性心肌病心力衰竭特点及预后

酒精性心肌病 心力衰竭特点及预后,哈尔滨医科大学附属四院,李 学 奇,酒精性心肌病,定义 Alcoholic cardiomyopathy，ACM指长期嗜酒引起的心肌病变，以心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭为特征的心肌病 属于继发性心肌病,发 病 机 制,可能与以下机制有关： 乙醇直接毒性作用 导致心肌细胞对脂肪酸的利用障碍，引起心肌细胞及间质水肿、纤维化，线粒体变性等，从而损伤心肌细胞 乙醇破坏细胞膜完整性 心肌细胞内Na+、水潴留，K+、Mg2+丢失，Ca2+利用障碍，影响心肌细胞的兴奋性和收缩、舒张功能,发 病 机 制,可能与以下机制有关： 乙醇代谢产物乙醛的作用 可与许多蛋白结合，使某些蛋白丧失正常生理功能，并使原有抗原结构变化触发免疫反应，从而损伤心肌 促进儿茶酚胺释放，心肌长期受儿茶酚胺刺激可使心肌肥厚，并发心律失常 基因水平上 ADH2基因多态性与嗜酒相关，与酒精性心肌病发生的关系未得到证实（湘雅医学院研究） 长期饮酒 可造成营养障碍、B族维生素及叶酸不足，造成硫胺素缺乏而引起心肌病变,发 病 机 制,ACM严重程度 与服用酒精的剂量和持续时间成正相关 酒精对心脏的毒性作用是可逆的，停止酒精摄入可阻止损害进展 乙醇常导致弥散性心肌损伤，心肌搏动减弱，心排血量降低，因此酒精性心肌病常表现为全心功能不全,临床表现,起病隐匿,多见于大量饮烈性酒10年以上者 一般发病年龄在40岁以上，男性多于女性 症状 心力衰竭 心律失常 由于右心衰竭症状相对轻微，左心衰竭的呼吸困难较突出，病人常因左心衰竭而首诊，此时病人往往已有较明显的右心衰竭 体检可发现 心脏扩大、心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律 心律不齐 两下肺湿性啰音及颈静脉充盈、肝大、下肢水肿,临床表现,心律失常 乙醇对心肌损伤可首先表现为心律失常，若此时心脏病变较轻微，心律失常往往被误诊为功能性 急性酒精中毒时床边心电监测发现，最初12小时内可有较频繁的室性早博出现，同时由生化分析发现,血浆中儿茶酚胺浓度明显升高 普萘洛尔能明显降低急性酒精中毒心律失常的发生率，表明交感神经在酒精所致心律失常中起重要作用,长期大量饮酒可致高血压 动脉血压往往中等度升高，持续数日后自行恢复 如血压升高幅度较大，则需要更长时间恢复，且伴有窦性心动过速 慢性持续饮酒可使血压一直增高，戒断一段时间后血压可降为正常 约10%的病人戒酒后血压仍可高于正常,临床表现,辅助检查,X线检查 心影扩大、心胸比例 0. 551 肺瘀血及胸腔积液 CT和磁共振成像无特殊发现 心电图 ST - T改变（非特异性改变） 左心室肥厚（非特异性改变） 房性和室性心律失常，房性心律失常多见、房颤最常见,辅助检查,超声心动图 亚临床期表现 运动时射血分数不能相应提高 舒张期顺应性下降 左心室肥厚 临床期 各房室腔扩大（主要为左房、左室和右室） 左心室肥厚 弥散性室壁运动减弱 二尖瓣及三尖瓣关闭不全 CO下降、EF下降、LVEDP增高,辅助检查,SPECT 心肌显像 心血池扫描 心血管造影（LVG） 室壁运动减弱 二尖瓣关闭不全,肥厚型心肌病 Hypertrophic cardiomyopathy,酒精性扩张型心肌病 Alcoholic dilated cardiomyo-pathy,心肌显像：鉴别心力衰竭病因,缺血性心肌病 Ischemic cardiomyopathy,心血池显像：判定心功能,诊断标准（ Donald）,长期大量饮酒史或反复大量酗酒史。长期大量饮酒一般指 纯酒精 125ml/d以上 白酒约 150g/d以上 啤酒约 4瓶/d 以上 持续610年以上 出现心脏扩大和心力衰竭的临床表现，辅助检查示心室扩大、心功能减低、肺瘀血征 既往无其他心脏病病史；除外高血压性心脏病、冠心病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌炎等 酒精性心肌病早期，戒酒后（6个月），心肌病的临床表现可以逆转,诊断标准（非特异）,主要症状和体征 临床主要表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常， NYHA心功能分级大多为级 辅助检查 胸片：心影扩大，心胸比55%，肺淤血和肺水肿 心脏超声 左右心室、左房增大为主，室壁运动弥漫性减弱 EF下降，左室舒张功能下降 心电图 各种类型的心律失常 最常见的是窦速、房颤和室性早搏 非特异性的ST-T改变,治疗,酒精性心肌病是可逆性心肌疾患 预后的关键是在病程尽可能早的时候立即彻底地戒酒并积极对症支持治疗 有研究证实，停止饮酒的酗酒者心肌摄取标记的单克隆抗心肌抗体减少，表明戒酒后心脏的损伤有所减轻 治疗包括酒精中毒的治疗和酒精性心脏损伤的治疗。,持续饮酒,戒酒,酒精性心肌病的可逆性,戒酒 酒精性心肌病的治疗基础 研究表明：酒精引起的心肌抑制是可逆的，经戒酒以后，心脏功能可恢复，心腔无进行性扩大 但戒酒对重症心力衰竭患者的心功能和病情进展可无影响 轻症患者 给予绝对卧床休息，低盐饮食，利尿治疗 中、重症患者 一般按照心力衰竭或扩张性心肌病方案治疗 及时处理并发症 酒精性肝病、酒精性脑病等，按其专科治疗常规处理,治疗,特殊用药 曲美他嗪 能降低细胞酸中毒和细胞内钙离子过负荷等缺血、缺氧性细胞损害，改善左室功能和重构过程，改善ACM预后 左卡尼丁 以补充肉毒碱的形式改善细胞内呼吸功能，有助于逆转酒精性心肌病室间隔肥厚，中长期效果好，但不改善EF -受体阻滞剂 儿茶酚胺在乙醇致心律失常作用中起重要作用，交感神经阻断剂有益 维生素B1、C及辅酶Q10 动物试验表明：乙醇可以降低兔心脏的收缩功能及舒张功能，维生素B1、C、辅酶Q10对损伤心肌具有保护作用，可逆转心功能下降,治疗,喝红酒的误区,红葡萄酒的营养保健价值 抗动脉硬化、保护心脏、降低血中坏胆固醇、提高高密度胆固醇、 消除自由基氧化作用、 防止血栓形成、 减少肾结石的风险、 降低中风的危险、预防痴呆等 45 岁以上的男性和55 岁以上的女性，每天饮12杯红酒有“行经络、御风寒、通血脉”的作用 红酒中酒精含量约11% 16%，虽然比白酒低很多，但饮用过量对健康也不利,美国医学营养保健专家颁布：适量饮酒标准,按人体对酒精最大耐受能力或代谢能力计算, 以12 克酒精为一个饮酒单位 男性 一次可饮2 个单位的酒精含量的酒类 女性 一次可饮1 个单位的酒精含量的酒类 每周 最好有23 天完全禁酒 饮酒量 要参考体重