房颤房扑的规范化抗凝

房颤/房扑的规范化抗凝治疗,中南大学湘雅三医院心内科 中南大学湘雅三医院心导管室 张 志 辉,女性，75岁，高血压病5年,近3年来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史。 需要抗凝吗? 首选阿斯匹林? 首选华法林?,一、房颤抗凝治疗的重要性,AF占心律失常出院诊断1/3,Bialy D. J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 41A.,18% Unspecified,中国AF患病率 -年龄/性别分层,Age Group, y,Rate per 100,30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,Men (n=13358),Women (n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4,70-79,80,0.9,0.7,Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China,Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press.,P0.05,0.77,房颤危害,临床症状 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍 约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,N Engl J Med 1969;281:555).,LAA小血栓（5mm） LA大血栓,Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,中国AF卒中的患病率,%,12.95%,24.81%,17.5%,Hu D, 2004,Qi W, 2003,0,5%,10%,15%,20%,25%,Hu D, 2003,Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients,0,5,10,Ma C, et al. Chin J cardiol 2002; 30: 165-167,60,6069,7079,80,AF患者卒中发生率：每年5.3%,%,Without risk factor,With risk factor,Age Range (years),1.0,1.6,3.1,5.1,4.0,8.8,7.7,7.9,520 consecutive nonvalvular AF patients without taking warfarin were followed 6.754.03 years. Hypertension, diabetes and ischemic stroke history has a positive correlation with incidence of AF related stroke.,房颤卒中的严重程度,卒中致残率：有房颤者非房颤者,Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.,卒中患者严重致残率（）,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.,P0.001,1年死亡率（%）,无症状脑栓塞(潜在危害?),无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶 年龄65岁且左房直径5cm者 50% 年龄65岁或左房直径5cm者 24 年龄65岁且左房直径5cm者 11 慢性房颤 34 阵发房颤 22%,Arch Intern Med 1990;150:2340,无症状脑栓塞(潜在危害?),128例持续性房颤（浓SECLAAV） 1，3，6，12月MRI 脑栓塞者22例 无症状脑栓塞 19例(15%) 有神经障碍 3例 (2%) 死于栓塞 8例 (6%),JACC 2005; 45:1807-1812,抗凝治疗现状,美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者 年龄(岁) 85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%,?,二、抗栓药物预防脑卒中评价,房颤卒中预防,药物抗栓治疗 左心耳堵闭 （ PLAATO WATCHMAN ） 外科结扎LAA 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）,房颤的抗栓治疗备选方案,单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林 肝素 直接凝血酶抑制剂 华发林,华法林抗凝作用: AF 荟萃研究: Meta-analysis,缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,5个临床试验的荟萃分析结果,由此确立了华法林抗凝治疗的重要性,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例 患者平均随访1.7年,卒中减少: 22% 绝对风险减少: 1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防),Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 36%,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,Age 40-80 平均随访19个月,ASA 150-160mg N=369,华发林 INR 2.0-3.0 N=335,非瓣膜病房颤(NVAF),Randomize (n =704 ),主要终点: 死亡和缺血性卒中 次要终点: 腔隙性脑梗塞, 外周栓塞, TIA, 无症状卒中, AMI, 严重出血,非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究,华发林组 阿斯匹林组 p值 INR23(74.48%) 160mg 主要终点 2.7% 6.0% 44% 0.03 缺血卒中 1.8% 4.6% 62% 0.04 总栓塞 5.4% 10.6% 52% 0.01 次要终点 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05 Major+minor 6.86% 2.44% 0.05,华发林 VS.阿斯匹林,主要终点: 死亡和缺血性卒中 次要终点: 腔隙性脑梗塞, 外周栓塞, TIA, 无症状卒中, AMI, 严重出血,全因死亡,Ischemic Stroke 2 1 Hemorrhage 0 2 Neoplasia 2 1 AMI 1 0 HF 1 0 SD 2 0 Total 8 4 P=NS,Aspirin N=369,Warfarin N=335,结 论,中国 NVAF 多数 (63.5% )至少有1个危险因素 华发林有增加出血之风险 华发林 (INR 2.0-3.0) 较ASA (150-160mg) 主要终点减少 44% 血栓栓塞事件减少 52% 联合终点减少 36%,阿斯匹林氯吡格雷 房颤氯吡格雷试验 (ACTIVEW ),入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止,AHA 2005，Dallas,抗血小板药物华发林 - 增加出血并发症率,FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS. 华法林阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie 2000;55:681-9,房颤合并冠心病多见 华法林足以预防冠脉事件 华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南） 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7） 注意出血并发症 PCI后房颤 复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林,房颤合并冠心病,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林,XIMELEGATRAN 口服 固定剂量 不需监测INR 起效快 肝毒性 功败垂成,房颤的抗栓治疗方案选择,单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华发林,!,为Vit K活性依赖性 影响因素多，食物、药物及其他 治疗谱窄（INR在23之间） 出血的风险 抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响 剂量调整 由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。,华法林抗凝治疗存在的问题,三、我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006),房颤抗凝主要指南,7th ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126;429-456 ACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydn LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266 AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft) 心房颤动:目前认识和治疗建议(2006),房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法林,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林,Chest 2004;126;429-456,以一言蔽之: 65岁以下无危险因素者不用,其余均用,房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华发林抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤） 华发林 一个高危因素:卒中史、TIA、全身栓塞 2个中危因素（ 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病） 阿斯匹林 325mg 或华发林 以下任意一个因素（ 65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,我国房颤抗凝治疗建议,房颤脑卒中的危险因素 房颤患者脑卒中的危险分层 房颤抗凝药物及强度 抗凝方法及规律 房颤复律的抗凝治疗 血栓栓塞病人的抗凝治疗 长期抗凝治疗的风险/并发症 长期抗凝治疗的并发症处理 抗凝治疗的监测及随访,房颤:目前认识和治疗建议(2006),我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006),缺血性中风或一过性脑缺血发作病史 年龄65岁 高血压,心肌梗死史, 糖尿病和心力衰竭 冠状动脉和周围动脉疾病 经食道超声心动图显示的主动脉多发斑块 性别？,（一）房颤脑卒中的危险因素,我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006),（二）房颤患者脑卒中的危险分层,我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006),抗凝药物： 华法林抗凝治疗是目前唯一可明确改善预后的药物治疗手段； 普通肝素或低分子肝素可用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷效果差 抗凝强度及目标值：INR 2.03.0,（三）房颤抗凝药物及强度,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围,AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke 2000;31:817-21,严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,（四）抗凝方法及规律,我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006),（五）房颤复律的抗凝治疗,适用于无卒中危险因素的患者，凡既往有房颤史者，皆按照发作性房颤处理,常规华法林抗凝治疗（转复前3周，转复后4周） 肝素及低分子肝素抗凝治疗（用于TEE指导下的转复） 早期转复房颤，避免房颤产生房颤 不需抗凝监测 出血并发症少,房颤转复中的抗凝问题,ACUTE试验 目的：比较TEE指导下肝素抗凝后转复与常规华法林抗凝3周后转复 结果：血栓栓塞事件的发生率无差别 （0.8 vs 0.5） 出血并发症的发生率常规治疗组明显增加 （ 2.9 vs 5.5 ）,房颤转复中的抗凝问题,ACUTE试验 TEE指导下肝素抗凝后转复的优点是抗凝时间短，出血并发症少，转复及时。 用何种转复方法需考虑以下因素 患者症状和血流动力学严重程度 既往华法林抗凝的时间和维持时间 出血风险 房颤持续时间和转复的可能 左心耳血栓风险和可能性,房颤转复中的抗凝问题,我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006),既往有中风史：华法林抗凝 急性中风：先行头颅CT或MRI排除脑出血 无脑出血 34周后抗凝治疗 脑梗死面积较大延迟抗凝 TIA：头颅CT或MRI除外脑梗死和脑出血后， 尽早给予华法林抗凝,（六）血栓栓塞病人的抗凝治疗,我国房颤抗凝治疗建议 房颤:目前认识和治疗建议(2006),长期抗凝治疗风险/并发症：各种出血事件 增高是出血的独立危险因素。INR3.0时出血事件增加，5.0时出血事件急剧增加 出血危险因素：年龄75岁、联合应用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等,（七）长期抗凝治疗的风险/并发症,我国房颤抗凝治疗建议 房颤: