精神卫生服务风险管理

精神卫生服务的风险管理,首都医科大学附属北京安定医院 马 辛 2014-8,授课内容,风险基本概念 风险管理的起源与历史沿革 风险管理的基本理论 风险管理的基本方法 精神卫生服务中常见风险的管理,基本概念,基本概念,什么叫风险：指在某一特定环境下，在某一特定时间段内，某种损失发生的可能性 什么叫危险：指在某一特定环境下，在某一特定时间段内，导致某种损害的可能性。危险通常指一种具体的概念，其结果导致损害,基本概念,什么叫冒险：指在某一特定环境下，在某一特定时间段内，通过人的主观选择和决定去做某事的过程中，某种损失或损害发生的可能性 风险与冒险 风险是一种客观存在，冒险是人的主观选择和决定，是一种主观想法或行为，可以是冒风险或危险,基本概念,什么叫精神卫生服务风险 ：指在精神卫生服务的医疗实践过程中发生的风险，它既具有风险的一般特征，又因为发生在特定的职业实践活动中，而与特定的服务群体、社会、环境、心理和职业等因素有关。为医疗风险中的一种。,基本概念,什么叫风险管理：风险管理又名危机管理，是一个管理过程，其中包括对风险的确定、量度、评估和发展应付风险的策略。 目的是把可以避免的风险减至最小，成本及损失极小化。 理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情得到优先处理、而相对风险较低的事情则押后处理。,基本概念（6）,什么叫精神卫生服务风险管理：是指精神卫生服务体系（系统）有组织地、系统地消除或减少精神卫生服务风险对精神障碍患者的危害和经济损失的管理过程。换而言之，它是通过精神卫生服务的风险分析，寻求精神卫生服务风险的防范措施，尽可能减少精神卫生服务风险的发生,风险管理的起 源与历史沿革,中国风险管理的发展,中国对于风险管理的研究开始于1980年代。一些学者将风险管理和安全系统工程理论引入中国，在少数企业试用中感觉比较满意 中国大部分行业缺乏对风险管理的认识，也没有建立专门的风险管理机构。作为一门学科，风险管理学在中国仍旧处于起步阶段：包括社区精神卫生服务的风险管理，需要在座各位共同努力,风险管理的基本理论,风险的三个基本特征 (1),客观可能性 风险是客观存在，虽然可以采用防范措施防止或降低风险发生导致的损失，但是不可能完全消除风险 偶然性 对于个别事件来看，风险导致事故的发生又有不确定性，不幸事件何时何地如何发生带来多大损失，有很大偶然性，对于独立个体来说，事先难以确定,风险的三个基本特征 (2),可测性 单个风险的发生虽然是偶然的，但是大量同质个体某一时期某种风险的发生又有其规律性。就大量风险单位而言，风险发生可以用概率加以测度,风险发生的过程 (1),风险形成 风险形成的过程是引起风险发生的三大因素不断组合的过程：抑郁发作时的实质、心理和道德风险因素的不同组合可以影响自伤自杀风险的形成,风险发生的过程 (2),风险发生 是三大风险因素不断组合、增加、成长所导致的结果。这个结果对于个体来说具有其偶然性，是不确定的，但是对于大量同质个体组成的总体而言，又有发生的总体趋势,风险发生的过程 (3),风险损害 风险发生后导致客体价值的丧失，称为风险损害。损害的内涵很广，包括物质上的损失和精神上的创伤等,风险管理的基本方法,医疗风险管理的目标,目标：通过风险的预防、控制与规避，降低风险成本，实现医疗机构价值和利润的最大化 以社会效益为第一位 医疗风险管理不应该也不能够和医疗质量管理割裂开，在国外二者多是同步并重,医疗风险管理的基本程序（1）,医疗风险的识别 是对潜在的和客观存在的各种医疗风险进行系统地、连续地、动态地识别和归类，并进行分析产生医疗风险事件原因的过程。 主要任务是分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件 识别内容包括:医疗机构内部环境、法律环境、社会环境,医疗风险管理的基本程序（2）,医疗风险的评估 医疗风险的评估就是测定医疗风险发生的概率及其损失程度，是在医疗风险识别的基础上进行的。,医疗风险管理的基本程序（3）,医疗风险的处理：医疗风险的处理是风险管理的核心内容，是针对经过风险识别、风险评估后的风险问题采取措施 常用的医疗风险处理策略包括: 风险教育 风险预防,医疗风险管理的基本程序（4）,常用的医疗风险处理策略包括: 风险回避: 风险转移 风险自留,精神卫生服务中 常见风险的管理,主要风险的来源（1）,精神科病人的紧急处理 病情复发或波动患者有可能发生需要紧急处理的问题：各种精神运动性兴奋 门诊急诊 门诊急诊包括精神科专科门诊急诊和综合医院急诊室的精神科急诊：自伤自杀和暴力等,主要风险的来源（2）,急会诊 综合医院临床各科病人都有可能伴发精神障碍，有些精神病人可因躯体疾病住入综合医院 紧急出诊 有些精神病人拒绝到医院就诊，尤其患者有严重自杀企图或出现伤人毁物等暴力行为时，病人的亲属会感到无能为力而要求精神科医生紧急出诊，以救燃眉之急 心理危机干预,风险处理中精神科人员职责（1）,精神科医师 应该有较丰富的精神科临床经验，以及内科和神经科的临床知识 精神科医师的主要责任是在尽可能短的时间内完成病史采集、精神检查和体格检查，并作出诊断和迅速决定病人的处理 对急诊者实行首诊负责制,风险处理中精神科人员职责（2）,精神科护士 担任精神科急诊的护士应训练有素，机警灵活，责任心强，具有应变能力 急诊护士负责来诊病人的接待工作，在确认属精神科急诊后对病人作好登记 尽快通知医师检查，并作好急救准备,风险处理中精神科人员职责（3）,精神科护理员 最好是身强力壮的男性 应协助护士维持候诊室的秩序，保护病人和工作人员的安全，护送病人入院 搞好急诊室的卫生和运送抢救用的器械和药品,兴奋状态患者的风险管理,兴奋状态分为两类 协调性精神运动性兴奋：病人的言语和动作增多与思维和情感活动亢进一致，并与环境保持协调 不协调性精神运动性兴奋：病人的动作和言语增加与思维和情感不一致。患者的动作和言语单调而杂乱，缺乏目的和意义，令人难以理解,兴奋状态患者的风险管理,紧急处理 控制兴奋：苯二氮卓类药物、抗精神病药或电惊厥治疗 保护治疗：兴奋躁动患者对家庭对社会影响较大，应收入住院治疗，如预计兴奋时间持续不长者，也可在观察病房观察 对症和病因治疗：病人有脱水，电解质紊乱或衰竭，应补液，纠正脱水和电解质紊乱，以及给予营养维持治疗。有感染者，应给予适当的抗菌素控制感染,木僵状态患者的风险管理,木僵状态的特征 是在意识清晰正常时出现的精神运动性抑制综合征 木僵不同于昏迷 木僵一般无意识障碍，各种反射保存。患者通常双眼眼开，并注视检查者，或跟踪移动物体；且常抗拒检查。木僵解除后，患者可回忆起木僵期间发生的事情 相反，昏迷则为严重意识障碍的表现,木僵状态患者的风险管理,紧急处理 尽快确定引起木僵的原因，然后针对病因采取适当治疗。 不同木僵的治疗： 紧张性木僵 解除紧张木僵的最好办法是电惊厥治疗 抑郁性木僵 解除抑郁性木僵的最好办法也是电惊厥治疗 反应性木僵 反应性木僵可自行缓解，一般不需要特殊治疗 器质性木僵 积极对症和对因治疗 支持疗法：安置胃管，由胃管补充液体和营养，防褥疮,急性幻觉状态患者的风险管理,出现急性幻觉状态的常见精神病： 精神分裂症 情感性精神病 心因性精神障碍 癔症性精神障碍 中毒性精神障碍 酒中毒性幻觉症 致幻剂或麻醉品引起的幻觉症 急性器质性精神障碍,急性幻觉状态患者的风险管理,紧急处理 优先处理：如处于急性幻觉状态的患者出现兴奋或其它意外行为如自伤、自杀或攻击行为，应优先处理 不同幻觉状态的病因处理：精神分裂症、情感性精神病和中毒性精神障碍等对因治疗,自伤患者的风险管理,自伤 是一类有意伤害自体的行为，患者的目的只是损伤自己的身体而不是要结束自己生命 自伤的方式可能不同，可用刀或其它器械切割，或者吞食异物，有意服过量药物也可以是一种自伤方式,自伤患者的风险管理,紧急处理 处理外伤及其它后果，如清创缝合、防治休克等 识别出有自杀企图的蓄意自伤，防止再次自杀的发生 针对不同的精神病给予相应的治疗 蓄意自伤综合征和Munchausen综合征患者，尚无特殊治疗，可试用心理治疗 精神发育迟滞和痴呆患者的自伤行为可用加强监护的方法予以减少或防止。有研究报告，锂盐和卡马西平治疗精神发育迟滞患者的自伤有效,自杀患者的风险管理,自杀：指自行采取方法来结束自己生命的行为 自杀意念 ：指有自杀的想法，但未采取行动 自杀企图：指有自杀的想法，并准备采取行动 自杀未遂：指有自杀举动，但未导致死亡结局 自杀死亡：指有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局,自杀患者的风险管理,自杀姿态：指有意采取不足以导致死的行为，或者只是做出要自杀的样子，但有时也可导致死亡。自杀姿态作为非言语交流的一种形式，具有警告、威胁或求助的含义 全世界每天约有1000人自杀身亡： 西德、奥地利及东欧国家每年超过25人/10万 英、美约为每年10人/10万 我国约为每年8.5人/10万,自杀患者的风险管理,自杀严重程度的评估 自杀准备评估 自杀意念：尚不一定采取自杀行动 自杀企图：很可能采取自杀行动 自杀计划：可能一有机会就采取自杀行动 自杀意志：越坚决者越可能自杀 遗嘱：留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。 进行中的自杀计划：如暗中积存药物、准备刀或绳索之类，是十分危险的征象 自杀方法：抢击，从高楼跳下、自缢比服毒和吞食异物更为危险,自杀患者的风险管理,自杀严重程度的评估 自杀环境评估 独处：单独一人者更可能采取自杀行动。 自杀的时间：选择他人不可干预的时候如选择家人上班外出时自杀，危险性更大,自杀患者的风险管理,自杀严重程度的评估 自杀后的表现评估 自杀中是否呼救：不呼救者更可能自杀成功 明确表白希望死，为没有死感到遗憾这是表明患者想死的坚决意志,自杀患者的风险管理,自杀的危险因素 人口学方面：中年或老年、男性、离婚或单身 精神病学方面 以前有自伤或自杀行为 抑郁症或躁狂症 精神分裂症 酒或药物滥用 人格障碍,自杀患者的风险管理,自杀的危险因素 社会方面 无职业 孤独 躯体状况 任何严重的躯体疾病,自杀患者的风险管理,处理紧急 预防自杀 对于有自杀意念，自杀企图或自杀计划的急诊者，医生的责任是防止他们采取自杀行动。正确诊断和积极治疗是最好的预防措施，在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护 治疗措施 如果患者只是有自杀意念或自杀意图，可根据支持统即监护者的有无来决定：无监护者可收入住院治疗，有监护者可在家里治疗 对有严重自杀企图的患者应急诊入院,自杀患者的风险管理,自杀未遂者的处理 对自杀未遂者，应积极处理自杀未遂引起的后果，如抢救心跳呼吸停止，纠正休克、处理伤口或骨折等 心理治疗 对有自杀倾向的病人，心理治疗是重要的治疗方式。要让病人表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，就使患者明白，他正在患病，他的自杀的想法源于他的疾病,暴力行为患者的风险管理,暴力行为可由正常人所为，但这里说的仅限于与精神障碍有关的暴力行为。暴力行为的对象： 可以是人（对他人或自己），对他人的攻击又包括躯体攻击和性攻击。前者可以使人致伤、致残，严重者可以致死。 可以是物。对物的攻击可能是破坏建筑或毁坏财产，引起轻重不等的经济损失,暴力行为患者的风险管理,出现暴力行为的常见精神障碍 精神分裂症 情感性精神病 酒滥用 毒品滥用 癫痫 人格障碍 谵妄状态 间发性暴怒障碍 其它，如病理性激情、偏执性精神病、精神发育不全等,暴力行为患者的风险管理,精神病人暴力行为的预测 预测其的暴力行为是一个十分困难的问题，因为精神病人的暴力行为多是突然发生的。下面介绍的特征也只能作为参考用： 一般特征 性别：一般认为男性患者较可能发生暴力行为。但James等的分析表明，女性患者的暴力行为较多 年龄：比较一致一意见是年青患者更可能发生暴力行为 婚姻状态：有些研究者指出，单身患者发生暴力行为的可能性较大。 种族：与暴力行为似无关系 工作：失业患者发生暴力行为的可能性更大些,暴力行为患者的风险管理,精神病人暴力行为的预测 临床特征 疾病种类：精神分裂症：84.6%，癫痫性精神障碍7%等 精神症状：敌意、冲动、激动、幻觉妄想和躁狂状态等 过去暴力行为的历史：过去或最近有，很可能发生 对象：精神分裂症55%为亲属，29.7%为亲密朋友或熟人 先兆：59.5%精神分裂症发生前对受害者抱敌对态度,暴力行为患者的风险管理,暴力行为评估 评估即将发生暴力行为的可能性为了检查者的安全，在检查病人之前应该了解： 病人是否有攻击他人的历史？有这类历史的病人有可能发生暴力行为 病人是否一直在饮酒或吸毒？这类患者可能发生暴力行为 第一眼看去，病人是否激动、不安、强求、高声大叫或大疑？有这类表现的病人可能立即发生暴力行为,暴力行为患者的风险管理,暴力行为的规避 经过评估有发生暴力行为的可能性者，采取如下方法规避： 不要单独检查病人 不要将病人带到一个关闭的空间如办公室 不要与病人对抗 处于约束中的病人一般有暴力行为。不宜立即解除约束,暴力行为患者的风险管理,评估暴力行为可能招致的危害 如果病人手中没有武器，也许不会引起很大的危害。病人手中的武器或其它工具是决定是否引起危害的主要因素： 枪：可能射击他人，也可以自伤或自杀。 刀或斧：可能砍杀他人，也可用于自伤或自杀。 炸药：引起爆炸伤人毁物，危害极大。 可燃物：可用纵火或自焚。 病人所处的位置也在一定程度上决定引起危害的大小，在人多处伤人的可能性很大,暴力行为患者的风险管理,紧急处理 安全考虑及其相应措施 有三种控制暴力行为和方法可供使用：言语安抚、身体约束和应用药物。使用何种方式，取决于病人的具体情况；但优先要考虑的是安全： 暴力行为者的安全：发生暴力行为的患者可能处于有危险的地方如靠近高压电源处和在高处等，因此需要采取措施防止病人发生危险，如切断电源，防止病人从高处坠下等。 其他病人的安全：如暴力行为发生在病房或病人多的门诊部。应尽快将其他病人转移到安全处 亲属的安全：亲属在发生暴力行为的一场，其心情可能特别焦急，需说服亲属不要单独行动，应与解决