黄皮小学学生营养餐表格.doc

附录2 学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 湖南 省（区） 隆回 县 学校 黄皮小学 (单位盖章) 填表人 刘杰 （签字） 学校编号_2143008843_ 填表日期 2014 年12月2 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1. 学校性质： 1教学点 2 村小 3中心小学 4普通初中 5九年一贯制学校 6完全中学 7其他，请说明_2. 学校所在地：1 村里 2乡镇所在地 3县城 3. 学生总数228 人，共有 6 个年级，共 6 个班级，包括从 1 年级到_6_年级。4. 学校寄宿生 0 人，其中，享受国家“一补”的学生数 0 人；“一补”的标准为小学生每人每学年 元，初中生每人每学年 元；享受其他地方补助经费的学生 0 人，小学生补助标准每人每学年 600 元，初中生补助标准每人每学年 元。 5. 教师总数 11 人。二、学生就餐情况 1参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天_3_元，每学年补助_200_天。2“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐 0 人；企业（单位）供餐/加餐 228 人；家庭（个人）托餐 0 人。3“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）1免费为学生提供一顿饭 1)有，包括_名学生 2) 无2在学生餐中增加免费的饭菜 1)有，包括_名学生 2) 无3免费为学生提供副食、学生自己承担主食 1) 有，包括_214 名学生 2)无4纳入学校日常伙食中 1)有，包括_名学生 2) 无5其他方式 1)有 2) 无 如有，请说明_4企业（单位）供餐/加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）1提供正餐 1)有，包括_名学生 2) 无2在学校正餐时提供固定食物 1) 有，包括_218_名学生 2)无3课间加餐 1) 有，包括_228_名学生 2)无5. 企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每个学生的食物名称及重量星期一星期二星期三星期四星期五食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)牛奶200毫升牛奶200毫升牛奶200毫升牛奶200毫升牛奶200毫升饼干60克饼干60克饼干60克饼干60克饼干60克*“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶”。重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”三、学校是否有食堂？ 1 有 2无 (如果选“无”，请跳到第三部分第8题）1学校食堂经营方式： 1 学校自己管理 2个人承包 3公司承包 2. 工作人员_1_人。3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：_20_平方米。4是否有餐厅：1有，面积为_ _平方米 2 无 如有餐厅，是否有桌椅：1 没有 2只有桌子 3只有椅子 4有桌子和椅子 5. 学校食堂一天提供几顿饭？ 1 （顿）5.1 食堂是否提供早餐？ 1是，供应时间在： 点钟 2 否 早餐通常提供哪些食物（可多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果5.2 食堂是否提供午餐？ 1 是 2否 午餐通常提供哪些食物（可多选）：1 主食 2 咸菜 3 蔬菜 4 肉类或鸡蛋 5 豆类 6牛奶 7水果5.3食堂是否提供晚餐？ 1是 2 否 晚餐通常提供哪些食物（可多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果 6. 多数学生在校饮水情况（可多选）： 1学校提供白开水 2学校提供购买的桶装水 3 学生自带或购买水4学生直接饮用自来水 5学生直接饮用井水/河水/湖水 6其他（请注明） 四、健康教育课情况1学校开设健康教育课了吗？1没开设 2开设了，但没有上过 3开设了，但未定期上课 4 开设了，并且定期上课 （如果选1或2，请跳到第五部分）2学校多长时间上一次健康教育课？1基本不上 2每月不到1次 3每月1次 4 每两周1次 5 每周1次五、其他信息1学校是否经常使用“学生电子营养师（农村版）”？1是，使用频率约为 1仅用过一两次 2每个月用1次 3每周用1次 4每天都用2 否，没有使用的原因包括（可多选）：1 没有安装 2不会使用 3没有时间用 4不需要用2学校是否有小卖部？ 1是 2 否如果有，都卖什么东西？（可多选） 1笔或本等文具 2玩具 3小食品 4饮料3. 学校是否收取学生伙食费：1不收 2 收，住宿生每人每月 元，走读生每人每月80（4.0元 20餐）（按实际天数计算） 元。4. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善措施？1是 2 否 （若选择“否”则跳至问题5） 4.1 其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？1提供食物，主要有（可多选）(1)牛奶 (2)鸡蛋 (3)豆类 (4)肉类 (5)主食 (6)蔬菜 (7)水果 (8)其他 2营养知识的宣传教育 3改善学校食堂设施 4食物强化 5资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜6其他营养改善措施，请说明_（限20字）4.2开展上述学生营养改善措施的经费来源是： （可多选） 1省/市/县财政 2社会组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人 5. 过去一年内，学校是否安排学生统一服用驱虫药物？1是，服药时间为_年_月 2 否 6. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？ （限40字）附录3 供餐单位供餐表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解“农村义务教育学生营养改善计划”的食物供应情况，有食堂的监测学校或没有食堂但由企业提供正餐的学校，每两月填写下表，包括3月和4月、5月和6月、9月和10月、11月和12月。共填写4次，分别于5月、7月、11月和次年1月上旬提交。 湖南 省（区） 隆回 县 单位 黄皮小学 (单位盖章) 填表人（签字） 刘杰 单位编号_2143008843_填表日期 2014 年 5 月5日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从_2014_年_3_月到_2014_年_4_月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级6451二年级5251三年级4251四年级3051五年级2951六年级2451初中一年级初中二年级初中三年级教师000000*如果食堂单独为教师做饭，则教师的人数和天数均记录为“0”。食物购买记录表食物名称1两月前结存量（斤）2入库量（斤）3本月底剩余量（斤）4废弃量（斤）用途说明5。大米0354550学生食用蔬菜02000020学生食用蛋040000学生食用肉071000学生食用豆制品040000学生食用油010000学生食用盐015000学生食用请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜水果、肉蛋奶、豆制品等副食以及油和盐。不填写酱油、醋、花椒、或辣椒等调料。2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因)，或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？6. 如果学生存在自备主食的情况，如自己焖米饭、或吃家里带来的烧饼等，请在填写“大米”或“标准粉”的“用途说明”中说明这些学生年级、比例和餐次，如“一半的4-6年级学生早餐自备烧饼”。附录3 供餐单位供餐表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解“农村义务教育学生营养改善计划”的食物供应情况，有食堂的监测学校或没有食堂但由企业提供正餐的学校，每两月填写下表，包括3月和4月、5月和6月、9月和10月、11月和12月。共填写4次，分别于5月、7月、11月和次年1月上旬提交。 湖南 省（区） 隆回 县 单位 黄皮小学 (单位盖章) 填表人（签字） 刘杰 单位编号_2143008843_填表日期 2014 年 7 月3 日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从_2014年_5月到_2014_年_6月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级6443二年级5243三年级4243四年级3043五年级2943六年级2443初中一年级初中二年级初中三年级教师000000*如果食堂单独为教师做饭，则教师的人数和天数均记录为“0”。食物购买记录表食物名称1两月前结存量（斤）2入库量（斤）3本月底剩余量（斤）4废弃量（斤）用途说明5。大米5360060学生食用蔬菜02400012学生食用蛋042000学生食用肉073200学生食用豆制品047000学生食用油010000学生食用盐016000学生食用请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜水果、肉蛋奶、豆制品等副食以及油和盐。不填写酱油、醋、花椒、或辣椒等调料。2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因)，或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？6. 如果学生存在自备主食的情况，如自己焖米饭、或吃家里带来的烧饼等，请在填写“大米”或“标准粉”的“用途说明”中说明这些学生年级、比例和餐次，如“一半的4-6年级学生早餐自备烧饼”。附录3 供餐单位供餐表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解“农村义务教育学生营养改善计划”的食物供应情况，有食堂的监测学校或没有食堂但由企业提供正餐的学校，每两月填写下表，包括3月和4月、5月和6月、9月和10月、11月和12月。共填写4次，分别于5月、7月、11月和次年1月上旬提交。 湖南 省（区） 隆回 县 单位 黄皮小学 (单位盖章) 填表人（签字） 刘杰 单位编号_2143008843_填表日期 2014 年 11月3 日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从_2014年_9月到_2014_年_10月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级2342二年级5842三年级5442四年级3842五年级2942六年级2642初中一年级初中二年级初中三年级教师000000*如果食堂单独为教师做饭，则教师的人数和天数均记录为“0”。食物购买记录表食物名称1两月前结存量（斤）2入库量（斤）3本月底剩余量（斤）4废弃量（斤）用途说明5。大米5365060学生食用蔬菜02400012学生食用蛋042000学生食用肉0145000学生食用豆制品047000学生食用油010000学生食用盐016000学生食用请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜水果、肉蛋奶、豆制品等副食以及油和盐。不填写酱油、醋、花椒、或辣椒等调料。2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因)，或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？6. 如果学生存在自备主食的情况，如自己焖米饭、或吃家里带来的烧饼等，请在填写“大米”或“标准粉”的“用途说明”中说明这些学生年级、比例和餐次，如“一半的4-6年级学生早餐自备烧饼”。附录3 供餐单位供餐表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解“农村义务教育学生营养改善计划”的食物供应情况，有食堂的监测学校或没有食堂但由企业提供正餐的学校，每两月填写下表，包括3月和4月、5月和6月、9月和10月、11月和12月。共填写4次，分别于5月、7月、11月和次年1月上旬提交。 湖南 省（区） 隆回 县 单位 黄皮小学 (单位盖章) 填表人（签字） 刘杰 单位编号_2143008843_填表日期 2014 年12月1日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从_2014年11月到_2014_年_11月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级2320二年级5820三年级5420四年级3820五年级2920六年级2620初中一年级初中二年级初中三年级教师000000*如果食堂单独为教师做饭，则教师的人数和天数均记录为“0”。食物购买记录表食物名称1两月前结存量（斤）2入库量（斤）3本月底剩余量（斤）4废弃量（斤）用途说明5。大米5175060学生食用蔬菜01200012学生食用蛋032000学生食用肉075000学生食用豆制品027000学生食用油05000学生食用盐08000学生食用请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜水果、肉蛋奶、豆制品等副食以及油和盐。不填写酱油、醋、花椒、或辣椒等调料。2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因)，或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？6. 如果学生存在自备主食的情况，如自己焖米饭、或吃家里带来的烧饼等，请在填写“大米”或“标准粉”的“用途说明”中说明这些学生年级、比例和餐次，如“一半的4-6年级学生早餐自备烧饼”。附录4 学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4） 湖南省（区） 隆回县 学校 黄皮小学 (单位盖章) 填表人 刘杰（签字） 学校编号2143008843_填表日期2014年4月1日 序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数13-324124123-424124133-524124143-624124153-724124163-1024124173-1124124183-12241241931424124111318241241133-19241241143-20241241153-21241241163-24241241173-25241241183-26241241193-27241241203-28241241213-312412412223说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。附录4 学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4） 湖南省（区） 隆回县 学校 黄皮小学 (单位盖章) 填表人 刘杰（签字） 学校编号2143008843_填表日期2014年5月 1日 序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数14-124124124-224124134-324124144-424124154-724124164-824124174-924124184-1024124194-1124124110415241241124-1624124113418241241154-21241241164-22241241174-23241241184-24241241194-25241241204-28241241214-29241241224-3024124123说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。附录4 学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4） 湖南省（区） 隆回县 学校 黄皮小学 (单位盖章) 填表人 刘杰（签字） 学校编号2143008843_填表日期2014年6月 1日 序号日期应到校实际到校事假消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数15-424124125-524124135-624124145-724124155-824124165-9241241病假学生数病假原因及人数说明75-1224124185-132412419515241241115-16241241125-19241241135-20241241145-21241241155-22241241165-23241241175-26241241185-27241241195-28241241205-29241241215-302412412223说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。附录4 学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4） 湖南省（区） 隆回县 学校 黄皮小学 (单位盖章) 填表人 刘杰（签字） 学校编号2143008843_填表日期2014年7月 1日 序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数16-324124126-424124136-524124146-624124156-924124166-1024124176-1124124186-122412419618241241116-19241241126-20241241136-23241241146-24241241156-25241241166-26241241176-27241241186-28241241196-2924124120说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。附录4 学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4） 湖南省（区） 隆回县 学校 黄皮小学 (单位盖章) 填表人 刘杰（签字） 学校编号2143008843_填表日期2014年10月 1日 序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数19-122822829-222822839-322822849-422822859-522822869-922822879-1022822889-1122822899-122282281091622822812918228228149-19228228159-22228228169-23228228179-24228228189-25228228199-26228228209-29228228219-302282282223说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。附录4 学生出勤表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4） 湖南省（区） 隆回县 学校 黄皮小学 (单位盖章) 填表人 刘杰（签字） 学校编号2143008843_填表日期2014年11月 1日 序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数110-8228228210-9228228310-10228228410-112282285101422822871016228228910-172282281010-202282281110-212282281210-222282281310-232282281410-242282281510-272282281610-282282281710-292282281810-30228