肠内营养的临床应用ppt课件

肠内营养的临床应用,荆门市第二人民医院 ICU 程莹,临床营养不良的类型,Marasmus-能量缺乏 Kwashiorkor-蛋白质缺乏 Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微营养素缺乏,Marasmus-能量缺乏,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,Kwashiorkor-蛋白质缺乏,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,蛋白质能量缺乏(PEM),体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,微营养素缺乏,维生素缺乏 水溶性、脂溶性 微量元素缺乏,营养不良的后果 (Effects of Malnutrition),肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害 （感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多器官功能衰竭（MOF）,临床营养不良导致的后果,营养不良还可以导致：,并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加,营养不良的后果 (Effects of Malnutrition),问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,营养风险（定义）： 因疾病或手术、创伤造成的急性或潜在的营养状况受损，营养支持对这类患者能带来更好的临床结局。 营养风险筛查的目的: 发现有风险的患者, 制定营养支持计划。,营养风险与筛查,营养风险筛查（NRS 2002）的第一步,如果任一问题回答是, 则进入第二步 如果任一问题回答否, 每周复查一次,营养风险筛查的第二步,营养状况,疾病严重程度（营养需求增加程度）,总分3分，需制定营养支持计划,营养状况评分分+疾病严重程度分=总分,年龄大于等于70岁 +1分 = 总分,营养治疗决策流程 ASPEN Guideline 2002 （美国肠外与肠内营养学会）,SENT 对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内营养治疗,金标准： 胃肠道功能状态决定肠内营养配方的选择,制 剂 的 选 择,短肽和氨基酸为双氮原分子形式，无需消化，直接吸收。适用于肠蠕动恢复初期，消化道功能减弱者,整蛋白型的肠内营养制剂，适用于胃肠道恢复期,全营养制剂，含6种膳食纤维，能改善肠道结构和功能，减少腹泻和便秘，保护肠道屏障作用,肠内营养与肠外营养的定义,肠内营养（EN）：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。 肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重症患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 改善胃肠道肿瘤患者的免疫功能，降低感染率 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,化学屏障,机械屏障,生物屏障,免疫屏障,肠内 营养,维持肠黏膜细胞的正常结构,有助于肠道细胞正常分泌IgA,刺激胃酸及蛋白酶分泌,维持肠道固有菌丛的正常生长,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,肠内营养的选择指征,只要肠道功能存在 ,并且可以安全使用时 ,首选肠内营养支持途径。 为了患者的最佳治疗效果 ，EN 必须作为治疗方案的一部分，需要时EN需和PN联合应用 。,1、黎介寿. 肠外与肠内营养. 2003,10(3):129-130. 2、KirbyDF, Teran JC. Castrointest Endose Clin N Am,1998,8(3):623-643.,肠内营养的时机,进入ICU患者2448小时开始行肠内营养。,肠内营养管道选择,标 准 肠 内 营 养 输 注 系 统,各种喂养管 + 肠内输液泵 + 泵管,肠内营养输入途径,1.口服途径 2.经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管 3.剖腹胃/空肠造口途径 4.经皮内镜辅助胃/空肠造口途径 ICU病人必需使用鼻肠管或者鼻空肠管进行肠内营养，除非不能耐受经胃喂养。,鼻肠管置管方法,1.盲视法 2.螺旋法 3.X线法 4.内镜法,肠内营养置管深度,1.鼻胃管留置深度：5565cm 2.鼻肠管留置深度：105110cm,肠内营养确定导管方法,传统方法：1.抽吸胃内容物 2.听气过水声 3.PH值测定 金标准：胸部X线测定,肠内营养鼻饲药物的注意事项,1.咨询：相互作用、合适剂量、堵管风险。 2.稀释药物及冲管只能用水。 3.每次只能给一种药物。 4.不能在肠内营养液中加药。 5.与肠内营养间隔30分钟，才能给药。 6.尽可能以液体形式给药。 7.混悬液或乳剂使用前应充分摇匀 8.不能鼻饲药物：缓释、控释片、胶囊、肠溶剂型、双层糖衣片。,肠内营养输注管理,肠内营养输注计划,根据喂养总量及患者肠道耐受性 遵循循序渐进的原则 1.起始速度20-25ml/h 2.4-8h增加至50ml/h 3.2-3天后增加至80-100ml/h,肠内营养安全运动,1.无菌技术 2.肠内营养标识 3.床头抬高30度 4.合适的患者、配方和管道 5.导管连接，标准连接非常总要（核对）,肠内营养耐受性评估,1.传统方法：胃残余量、腹胀、腹泻、腹痛、肛门停止排便排气。 2.胃肠节段的收缩性。 3.腹内压测定： 腹内压的监测对指导危重病人早期肠内营养有重要意义。 当IAP15mmHg,暂停肠内营养。,肠内营养耐受性评估,经胃内喂养，4-6h测定胃残留量（GRV） GRV200ml,可维持原速度 GRV100ml,可增加输注速度20ml/h GRV200ml,应暂停输注或者降低输注速度(减输液速度一半) （应用中更多注重于GRV的变化趋势及其动态评价）,肠内营养实施流程,1.床头抬高30-40度。 2.营养液现配现用，24小时更换管道。 3.使用专用的营养输注泵，12-24持续输注。 4.操作前及鼻饲后用20-30ml温水冲洗管道，空肠及螺旋管使用中6小时冲管一次。 5.经鼻胃管喂养，48h内每4h测定胃残余量，48h后每6-8h测定胃残余量。,肠内营养中护士的责任,1.对营养治疗过程中的护理工作进行监测。 2.对营养治疗的输入设备的护理进行监测。 3.对病人家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。 4.及时发现或避免并发症的发生。 5.观察营养治疗是否达到预期的目的。,肠 内 营 养 的 适 应 症,吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合征 炎性肠道疾病 急性胰腺炎 高分解代谢状态 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 特殊疾病,肠 内 营 养 禁 忌 症,麻痹性和机械性肠梗阻 消化道活动性出血 严重腹泻 休克 严重肠道感染 吸收不良者应慎用,肠内营养喂养不足的原因分析,1.延迟喂养 2.导管移位堵塞 3.自行拔管 4.不当的护理措施 5.胃肠不耐受,肠 内 营 养 并 发 症 的 处 理,腹泻 饲养管堵塞 误吸 代谢紊乱,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃 肠 道 并 发 症 - 腹 泻,与管饲喂养有关,原因,应用含纤维配方 灌注速度由低到高 卫生规范的操作 尽可能用等渗配方 应用水解程度更高的配方 应用不含乳糖的配方 应用低脂配方 延缓胃排空 将配方稍加温,胃 肠 道 并 发 症 - 腹 泻 的 处 理,1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方,腹泻 腹胀 肠蠕动亢进,胃 肠 道 并 发 症 - 腹 泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,停用可能会引起腹泻的药物 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。 3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,胃 肠 道 并 发 症 - 腹 泻 的 处 理,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等 2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,原因,1. 冲洗不够 2. 喂养管口径过小，不适 合该营养液浓度 3. 经常给予不适当的药物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂 养 管 堵 塞 处 理 原 则,1.冲洗不够 2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度 3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h 用20-50ml清水冲洗。 使用专用喂养泵持续 匀速输注。 尽可能应用液体药物，