北京医学会医疗事故技术鉴定工作办公室王芳.doc

北京医学会医疗事故技术鉴定工作办公室 王芳 写在课前的话随着患者法律意识、维权意识的增强，对自身生命健康的要求提高，近年来医疗纠纷呈逐年上升态势。本文针对医务人员如何履行义务、有效防范医疗纠纷进行介绍。一、医疗纠纷的现状及医患双方的权利义务关系（一）医疗纠纷的现状随着患者法律意识、维权意识的增强，对自身生命健康的要求提高，近年来医疗纠纷呈逐年上升态势。在发生医疗纠纷后有多种解决途径：医患双方协商解决，卫生行政部门处理，司法诉讼途径。其中，司法诉讼途径是终极的解决途径。医生要坚持依法行医的理念，有效防范医疗纠纷。（二）医患双方的权利义务关系1、医务人员的注意义务的界定医务人员在医疗过程中，应当依据法律、法规、规章和具体操作规程，以及职务和业务上的习惯和常理，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的危害结果和有效防止危害结果发生的责任。2、注意义务的层次（1）普通人的注意义务。（2）与处理自己事务一致的注意义务。（3）善良管理人注意义务：特定行业，所能尽到防止他人损害的最大努力。医生应承担的是善良管理人的注意义务。注意义务既是一种最基本的义务，也是判断医疗过失的依据。3、医疗事故的概念及构成要件（1）医疗过失行为：违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规的医疗过失行为。（2）患者存在人身损害结果。（3）因果关系。4、规范医务人员义务的法规及制度第一，医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，如执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法、病历书写基本规范、医院工作制度、司法解释等。第二、作为诊疗护理规范成文化规定的常规。第三、约定俗成的诊疗护理原则及规程。 下列关于医务人员的注意义务错误的是（ ）窗体顶端A.医务人员在医疗过程中，应当依据法律、法规、规章和具体操作规程 B.依据职务和业务上的习惯和常理 C.其原则是相对最优选、相对最安全、相对最经济的医疗措施 D.保持足够的小心谨慎，预见医疗行为的危害结果 窗体底端A.医务人员在医疗过程中，应当依据法律、法规、规章和具体操作规程B.依据职务和业务上的习惯和常理C.其原则是相对最优选、相对最安全、相对最经济的医疗措施D.保持足够的小心谨慎，预见医疗行为的危害结果正确答案：C解析：相对最优选、相对最安全、相对最经济的医疗措施是合理的处置义务的原则。思考三级查房制度、会诊制度、告知制度、三查七对制度分别指的是什么？二、诊疗实体行为之义务（一）分类1、必要的检查义务；2、必要的观察注意义务；3、合理的诊断判断义务（基于前两项义务而产生）；4、合理的处置义务，其原则是相对最优选、相对最安全、相对最经济的医疗措施。（二）违反必要的检查义务1、不作为例1：疑诊乳癌，存在手术前、手术中未做相关检查的医疗过失行为，术后病理证实误诊，导致一侧器官乳腺组织缺失。注意：不要以检查的阳性率低而不作该项检查，（不做）与（做了，阴性结果)对医务人员的考量有着本质的区别。2、不当作为（过度检查和治疗）例2：冠脉造影指征太宽泛，将其作为筛查冠心病的手段是错误的。（三）违反必要的观察注意义务对病情的观察注意贯穿诊疗过程的始终；观察病情变化、治疗反应及疗效，及时处理；通过病情观察反思诊断治疗是否正确，及时调整。例：大面积脑梗死的患者，不注意生命体征的观察，延误颅高压的救治时机；心衰的患者不注意出入量的观察；例3：患儿行肛门巨结肠根治术，术后并发吻合口瘘，死亡。医方存在对术后病情疏于观察的医疗过失行为，没有及时发现病情变化并未给予相应治疗，与患儿的损害结果存在因果关系。例4：颅脑损伤手术后，医方对术后病情观察不仔细，救治措施不得力。（四）违反合理诊断判断义务（五）违反合理处置义务1、违反合理的治疗义务例5：骨科医生为“为腰椎间盘突出伴狭窄症，干燥综合征”的患者开具静点的MTX，后发生骨髓抑制，再生障碍性贫血。例6：颈椎病手术固定阶段错误。两类医疗过失行为：（1）疏忽大意；（2）过于自信。2、违反风险防范义务例7：锁骨上肿物切除术前未进行必要的术前讨论，未进行充分的手术预案。3、违反其他制度：会诊、转诊、留观制度、医疗指导例8：严重烫伤的婴儿，医方未尽合理转诊义务。是否进行必要的医疗指导，也是判定医务人员是否尽到合理处置义务的重要内容之一。比如，对于骨折的病人，如何进行科学锻炼的指导，何时下地、何时负重；患者如何观察病情变化，出现什么情况时应该及时复诊等注意事项的告知。保障医疗安全必须做到以下四点：全面履行医务人员义务；严格执行各项规章制度；严格执行诊疗规范常规；坚持循证医学理念，作出合理诊断和治疗。 违反合理处置义务不包括（ ）窗体顶端A.违反合理的治疗义务 B.不作为和不当作为 C.违反风险防范义务 D.违反会诊、转诊、留观制度、医疗指导等。 窗体底端A.违反合理的治疗义务B.不作为和不当作为C.违反风险防范义务D.违反会诊、转诊、留观制度、医疗指导等。正确答案：B解析：不作为和不当作为是违反必要的检查义务。三、告知义务执业医师法第26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。充分告知是患者知情并做出理性和自愿选择的前提。告知的原则（诚实信用原则；病人自决、自愿原则）称之为“理智病人规则”，即一般处于患者位置上的一个理智的人所希望了解的情况，医师都应向他说明。主要包括：病情；医疗措施；医疗风险及收益；医疗特殊情况的处理，如尸检、封存可疑引起纠纷的药品、器械等。患者自己（即使是完全民事行为能力人）同意医疗方案也不能保证正常开展医疗行为，医疗机构还必须得到什么？常见的被忽视的告知问题：（一）违反诚实信用的告知义务例9：烟雾病患者实施手术的告知问题例10：兰克水肿实施手术的告知问题（二）不履行签字手续（1）只进行口头告知，不履行书面告