月业务学习缺血性脑血管病药物治疗要点课件

缺血性脑血管病药物治疗,董俊林,主要内容,缺血性脑血管病的概述 缺血性脑血管病治疗方法 缺血性脑血管病的药物治疗 缺血性脑血管病的防治指南,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,对人性的剥夺,偏瘫 失语 麻木 偏盲 忽视 情感异常 吞咽困难 卧床 痴呆,人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。 乔治布什 脑的十年(Decade of Brain) 1990,卒中是中国极大的健康问题,全国病例700万 每年新发病历250万 每年死于卒中150万 2/3留下残疾,脑血管病,急性,慢性,缺血性 80%,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,出血性 20%,高血压性脑出血,蛛网膜下腔出血,脑动脉硬化症,血管性痴呆,脑血管病的分类 脑血管病是由于各种原因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病。又称中风、卒中或脑血管意外。本病为目前世界三大死因的疾病之一（包括恶性肿瘤和心血管病）。,一、缺血性脑血管病的概述,脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能损害征象的脑血管性临床事件。,脑卒中,脑梗死,小卒中,脑的血液供应,脑的血液由两对动脉所供应，即颈内动脉和椎动脉 1.颈内动脉入颅后分出大脑前动脉和大脑中动脉，供应大脑半球前35部分（额叶、顶叶、颞叶和基底节内囊等）的血液。左右椎动脉经枕骨大孔入颅后，上升至脑桥下缘，合成基底动脉。 2.基底动脉在桥脑上缘又分成左右大脑后动脉，供应大脑半球后25部分（枕叶、颞叶一部分、丘脑等）、小脑和脑干的血液。两大脑前动脉间由前交通动脉连接，两侧颈内动脉和大脑后动脉之间由后交通动脉连接，形成脑底动脉环（willis环），此环沟通了两侧脑的血液供应。因此当一侧供血受到损害时，可互相调节代偿。,脑底动脉环（willis环）,颈内动脉供应大脑半球前35部分,基底动脉供应大脑半球后25部分,每侧VA均穿行 于第6第1颈椎横 突孔所构成的骨性 隧道中。,解剖结构:,颈动脉 系统,椎基底 动脉系统,颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,半球前 35,椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,半球后25、脑干和小脑,两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接,大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通,基底动脉环,短暂脑缺血发作病因和发病机制 指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。 【病因和发病机制】 1.微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 2.椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈部伸屈，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量，引起TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。,3.血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。 4.心功能障碍和心律失常 心肌梗死、风湿性心瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起TIA。 5.其他 血小板增多症、红细胞增多症、颅内或锁骨下盗血综合征都可引起TIA。,二、缺血性脑血管病治疗方法,缺血性脑血管病的院前处理 缺血性脑血管病急性期的治疗 康复治疗 预防性治疗,缺血性脑血管病的院前处理,现场及救护车上的处理和急救： 收集信息 监测和维持生命体征 保持呼吸道通畅 昏迷患者应侧卧位 对症处理 尽可能采集血液标本 提前通知急诊室，做好准备及时抢救,缺血性脑血管病急性期的治疗,急性期的治疗原则 超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，力争超早期溶栓治疗； 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗 要采取个体化治疗原则 整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症，采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗； 对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。,缺血性脑血管病急性期的治疗,1.溶栓治疗 （缺血性卒中发病34.5 小时无禁忌证者考虑） 2.抗血小板聚集治疗 3.介入治疗,4抗凝治疗 5降纤治疗 6脑保护治疗 7. 其他：神经细胞营养剂 ,中医药治疗 8外科治疗 9一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。,缺血性脑血管病急性期的治疗,出血性脑卒中急性期的治疗,原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。 1.内科治疗: 保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时后酌情安放胃管。 水电解质平衡和营养：,出血性脑卒中急性期的治疗,控制脑水肿，降低颅内压(ICP)： 控制高血压：控制脑水肿，降低颅内压(ICP)： 控制高血压：并发症的防治:感染 应激性溃疡 抗利尿激素分泌异常综合征 痫性发作 中枢性高热 下肢深静脉血栓形成 2.外科治疗,康复治疗,药物治疗 针对性功能锻炼 中医中药,二级预防,一级预防,健康促进,靶向: 整个人群,靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群,靶向: 卒中病人,预防性治疗,二级预防,一级预防,健康促进,卒中预防水平,一级预防中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女 性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险,对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防 脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75150mg),缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,二级预防,TIA/卒中,控制或去除危险因素,血管性,心源性,抗血小板 ASA Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole,抗凝 Warfarin,脑卒中的危险因素,不可干预危险因素 年龄 性别 种族 家族遗传性,可干预危险因素 吸烟、酗酒 其他不良生活方式 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉狭窄,防止卒中复发是二级预防 的主要目的,卒中复发,神经功能障碍加重,死亡率明显增加,首次卒中后6个月内是卒中复发危险性 最高的阶段，所以在卒中首次发病后 必须尽早开展二级预防工作,二级预防措施,首次卒中发病机制的正确评估 卒中后的血压管理 抗血小板治疗 抗凝治疗 其他心脏病的干预 颈动脉狭窄的干预 血脂与血糖的管理 健康宣教及行为危险因素的干预,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、 腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿 司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双 密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）,对于有中高度出血并发症危险的病人， 建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d,对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷,非心源性卒中和TIA 二级预防中国专家共识,三、缺血性脑血管病的药物治疗,缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,短暂性脑缺血发作 又称一过性脑缺血发作（TIA），是指脑血管病变引起的短暂性、局限性功能缺失或视网膜功能障碍，其症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺失症状，影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。可反复发作。,国家基本药物应用临床指南,诊断要点,中老年人，多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管危险因素 2. 起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜功能缺损，持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时 3.可反复发作，每次发作表现基本相似，CT或MRI无任何急性梗死的证据发现。,国家基本药物应用临床指南,药物治疗,控制和去除危险因素 1）积极治疗高血压 2）避免低灌注可能：补充血容量和防止低血压 3）治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等 4）建立健康生活习惯、合理运动、适度降低体重等,国家基本药物应用临床指南,药物治疗,2.急性期药物治疗 1）抗血小板药物：对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药。大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为一日150-300mg ，顿服。服用阿司匹林过程中，TIA仍然频发或因消化道症状不能耐受时，可改用氯吡咯雷（非基本药物）一日75mg,国家基本药物应用临床指南,抗血小板药物的分层选择,2）抗凝药：抗凝治疗目前不作为TIA的常规治疗，但伴发房颤和冠心病的TIA患者（感染性心内膜炎除外）、频繁发作TIA、椎-基底动脉TIA患者、抗血小板治疗无效以及高凝状态如抗心磷脂抗体综合征患者可考虑选用抗凝治疗。 可用华法林，初始剂量4.5-6.0mg，3天后根据国际标准化比值调整剂量，头两周隔天或每天监测INR，稳定后定期监测INR。房颤和瓣膜病患者如无禁忌症和合并者应终生口服抗凝药，但应密切监测凝血功能，治疗目标为国际标准化比值达到2-3或凝血酶原时间为正常值的1.5倍,药物治疗,国家基本药物应用临床指南,3）降纤药：对存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高或频繁发作其他治疗无效的患者可考虑应用降纤酶（非基本药物） 4）钙通道阻滞药：可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。尼莫地平20-30mg，一日三次。血压低者、低灌注引起或怀疑大血管狭窄者慎用。,药物治疗,国家基本药物应用临床指南,脑血栓形成,脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所 致脑部血管阻塞、血液供应障碍，导致该区域脑 组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能损 伤。脑梗死是脑血管病的最常见类型，约占全部 脑血管病的70%。依据脑梗死的发病机制和临床 表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、 腔隙性脑梗死。,国家基本药物应用临床指南,脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类 型、发病时间等确定针对性、个体化的治疗方案。在一般内 科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗 水肿降颅压等措施。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循 环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。腔隙性脑梗死不宜脱 水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压， 防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治 疗 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是在各种原因 引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉官腔狭 窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使 脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,诊断要点,1.中老年患者 2.有脑卒中的危险因素 高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、动脉粥样硬化等 3.静息状态下或睡眠中急性起病 4.病前可有反复的TIA发作 5.数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，并能与某一动脉供血区功能缺损相一致 6.CT或MRI检查发现梗死灶明确诊断 7.血管造影可以发现狭窄或闭塞的责任血管,国家基本药物应用临床指南,药物治疗,1.一般治疗 维持生命体征和处理并发症 2.减轻脑水肿、降低颅高压 脑水肿发病期为发病后3-5天，提示可能存在颅内压增高的以下情况时可以降颅内压治疗：意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死。常用甘露醇0.25-0.5g/kg（1g甘露醇相当于20%甘露醇5ml），每4-6小时一次，每日最大剂量2g/kg；呋塞米10mg，每2-8小时一次 3.溶栓治疗 在有经验和有条件的单位，针对发病3-6小时之内患者可考虑溶栓治疗。,国家基本药物应用临床指南,重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓,1.诊断为缺血性卒中。有可测量的神经功能缺损 2.神经体征没有自发性缓解 3.神经体征不是轻微和孤立的 4.慎用于严重神经功能缺损患者 5.卒中症状不提示蛛网膜下腔出血 6.在开始治疗之前症状发生3小时 7.最近3个月内无头部创伤和卒中 8.最近3个月内无心肌梗死 9.最近2l天内无胃肠道或尿道出血 10.最近14天内无大手术,11.最近7天内无不可压迫部位的动脉穿刺 12.无颅内出血史 13.血压不高(收缩压l3大脑半球) 2l.患者或家属理解治疗的潜在风险和利益,静脉溶栓对于早期的缺血性卒中患者，可以参照应用rtPA溶栓治疗的缺血性卒中患者的特点，确定患者是否符合静脉溶栓条件。,应用rtPA溶栓治疗的缺血性卒中具体用药及监测方法,1. rtPA输注09mgkg(最大剂量90 mg)，先团注10(1分钟)，其余剂量静滴(持续60分钟) 2.收入重症监护室或卒中单元监护 3.定时进行神经功能检查，在输注rtPA过程中每15分钟1次，此后每30分钟1次，检查6小时，然后每小时1次直至rtPA治疗后24小时 4.如果患者出现严重头摘、急性高血压、恶心或呕吐，停药(如果仍在给予rtPA)，查急诊CT 5.定时测量血压，最初2小时每15分钟1次，随后的6小时每30分钟1次，最后每小时1次直至rtPA治疗后24小时 6.如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平 7.推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管 8.使用rtPA后24小时，在开始使用抗凝荆或抗血小板药前，复查,由于出血的不良反应，不推荐静脉应用链激酶溶栓治疗。静脉应用尿激酶及一些新型溶栓药的效果目前尚缺乏有力的证明。 动脉溶栓:某些不适宜静脉溶栓的患者，有可能适合动脉溶栓。动脉溶栓可以减少剂量，出血并 发症较少，安全性提高，但必须在DSA监测下进行。对于时间超过3小时而在6小时内的，或者静脉溶 栓出血风险较高的(如近期手术)，在有条件的情况下，可以考虑动脉溶栓,4.抗凝治疗 目的主要是防止血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，防止卒中复发并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。可用肝素、华法林等（药物用法参见短暂性脑缺血发作） 5.降纤治疗 可选用巴曲酶、降纤酶（非基本药物）。用法：首次剂量为10BU，之后隔日5BU,静脉注射，共用3次。每次用药之前注意检测纤维蛋白原水平，降至1.3g/L以下时，可能增加出血倾向,药物治疗,国家基本药物应用临床指南,6.抗血小板药 未进行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌症应在48小时之内服用阿司匹林，急性期推荐剂量为一日一次150-300mg，连用4周后维持小剂量口服一日一次75-100mg。一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。其它抗血小板药物参见短暂性脑缺血发作节 7.扩容治疗 对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐（非基本药物）500ml，静脉滴注，一日一次。但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。,药物治疗,国家基本药物应用临床指南,注意事项,1.在6小时的时间窗内有适应证者可考虑溶栓治疗，因此发病3-6小时之内患者应尽早转往有经验和有条件的医院治疗。 2.重视脑梗死的二级预防 积极处理血管病危险因素，应用抗血小板药物及降脂药物等 1）高血压：原则是既要有效和持久地降低血压，又不影响重要器官的血流量,国家基本药物应用临床指南,注意事项,2）高血脂：他汀类降脂药不仅能有效降低TCH及LDL水平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。 3）同型高 胱氨酸血症：叶酸与维生素B6和B12联合应用可降低血浆半胱氨酸水平。一般应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸（5mg，一日3次）和维生素B6(10mg，一日3次) 、维生素B12(500ug，一日1次)治疗,他汀类药物的分层选择,降压药物的分层选择,脑栓塞,脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管官腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死功能障碍，约占脑梗死的15%-20%,国家基本药物应用临床指南,诊断要点,1.以青壮年多见 2.多在活动中急骤发病，无前驱症状 3.骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损 4.既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折或合并其他脏器栓塞等病史，基本可做出临床诊断 5.CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，有助于明确诊断,国家基本药物应用临床指南,药物治疗,脑栓塞与脑血栓形成治疗原则基本相同，但强调不同病因采取不同治疗方法。 1.原发病治疗 有利于脑栓塞病情控制和防止复发。对感染性栓塞应使用抗菌药物，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散；对脂肪栓塞，可采用肝素、5%碳酸氢钠；纠正心律失常等,国家基本药物应用临床指南,药物治疗,2.抗凝治疗 非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。房颤或有再栓塞风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。抗凝药物用法见短暂缺血发作 3.抗血小板聚集药阿司匹林也可试用,国家基本药物应用临床指南,注意事项,1.脑栓塞合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药，防止出血加重。 2.对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者进行二级预防可使用华法林抗凝治疗，剂量为2-4mg，一日1次。INR值应控制在2.0-3.0,国家基本药物应用临床指南,中药对缺血性脑血管病的治疗,口服 注射剂 外用 常用药物有银杏叶、丹参、红花、三七、葛根、川芎等。昏迷者还可以采用安宫牛黄丸醒脑开窍。然而，这些方法的有效性尚待进一步研究。,分析病因：,起病急暴,肢体不遂,阳亢化风,经络阻滞,经络失养,经络不通,内风妄动,阴虚风动,痰,瘀,气虚,阴虚,神志昏迷,清窍被阻,正气大亏,四、缺血性脑血管病的防治指南,国外有关脑血管疾病指南,Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack,Stroke, 2006, AHA/ASA/CVR/IC缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke ，Stroke, 2007，AHA/ASA/CVRC/IC成人缺血性卒中的早期治疗指南 Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke，circulation,2007，AHA/ASA/CCC/CVRC/IC成人缺血性卒中的早期治疗指南 Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack，Str