Nuss手术治疗小儿漏斗胸的技术要点.doc

Nuss手术治疗小儿漏斗胸的技术要点 毛永忠 汤绍涛 华中科技大学协和医院小儿外科 一概况：漏斗胸(pectus excavatum,PE)占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上，发病率0.1%0.3%，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。常见症状：1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制； 2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。辅助检查：胸正侧位片、心电图检查、 CT扫描（测定Haller指数）、心脏超声检查。 传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、复发率较高。 1987年开始，美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手术。因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未全面开展，仅在北京、上海等经济较发达地区有所开展。2004年北京儿童医院曾骐医师报告了60例Nuss手术，取得良好的效果；2006年我院报道了运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%；2007年上海新华医院鲁亚平医生报道了改良Nuss手术纠正小儿不对称型漏斗胸，认为对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。Nuss手术越来越被我国患者和小儿外科医生所接受。二Nuss手术的适应症： 多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为手术的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸主要影响患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气功能。儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变为非对称性；漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正患儿的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响，避免成年后心肺功能损害症状加重。大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间将会延长，出血量增加，并发症亦明显增加；而低龄患儿胸廓生长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发生如窒息性胸廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但可造成无法挽回的后果。鉴于Nuss手术对患儿仍有一定创伤，目前认为其手术年龄以312岁为宜，612岁最佳。多数学者认为Nuss手术指症为：1年龄3岁，最佳年龄612岁。2中、重度对称性漏斗胸畸形， CT 检查Haller 指数大于3.2。3肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。4心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。 5其他手术方法失败者。6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。Nuss手术禁忌症为：1年龄12岁或体形接近成人的患儿，因胸壁僵硬，应放置2根钢板，可降低每根钢板的支撑力度，减少钢板移位的发生。国外有学者采取一些改进措施以降低钢板移位的发生率，如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。Nuss术后的处理：1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛；术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。3. 抗感染治疗。4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部情况后可予以对症处理。5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等。6.术后24年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。 国内外大宗病例报告表明，对称性漏斗胸Nuss术后短期满意率接近于传统开放手术，患儿和家长近期满意率分别为良好93%，良96%。尽管Nuss手术的并发症高于改良Ravitch术式，但差异无统计学意义；且主要由于早期经验不足所致。研究显示70%的手术并发症发生在开展手术