护理规章制度.doc

护理规章制度目录1分级护理制度2查对制度3值班交接班制度4危重病人抢救制度5危重病人护理常规6抢救及特殊事件报告处理制度7护理文件书写制度8医嘱制度9医嘱执行制度10医嘱录入及费用核对制度11病房管理制度12入院制度13出院制度14陪护制度15护患沟通制度16陪检制度17各项护理操作前告知制度18药品、物品、器材保管制度19各种检查单管理制度20无菌操作制度21消毒隔离监测制度22医疗废物临床管理制度23护理安全制度24护理会诊制度25护理查房制度26护士长夜间查房制度27护理缺陷管理制度28护理缺陷防范措施29护理差错、事故登记报告制度30护理投诉管理制度31护理病例讨论制度32医疗锐器伤的防护制度33职业暴露的防护措施34监护仪保养制度35护理部会议制度36护理排班制度37门诊急诊工作制度38门诊注射室工作制度39门诊各诊室工作制度40门诊采血室工作制度41急诊科分诊制度42换药室工作制度43监护室工作制度44治疗室（处置室）工作制度45抢救室工作制度46.医疗新技术准入制度47.护理人员紧急替代制度48.护理安全管理制度49.给药制度分级护理制度1 分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求，可分为：1特级护理病情依据：病情重危，随时需要进行抢救的病员，各种监护病员， 各种实质性脏器的大手术（心脏移植、肝脏移植、肾移植、脑架桥、心瓣膜植换术）各种严重外伤（全身复合伤或较大面积的烧伤）护理要求：（1） 住抢救室，设专人昼夜护理，严密观察病情变化，随时准备抢救。（2） 备齐抢救药品、器材，以备急用。（3） 制定周密的护理计划，写好重危病员护理记录；详细观察病员的生命体征，准确记录病员的出入量及各项治疗护理内容。根据病员的各种体征、先兆症状提出和实施预见性的护理措施。（4） 认真细致做好各项基础护理工作，防止和减少并发证的发生。（5） 床头卡用一览表用绿三角表示。2一级护理病情依据：重症病员、各种大手术后及需要严格卧床休息的病员； 各种内出血及外伤、高热、昏迷、心肝肾功能衰竭、休克、体质极度衰弱者；早产新生儿、子痫、惊厥、癌症晚期；甲亢危象、阿迪森氏病、糖尿病酮症等。护理要求：（1） 严格卧床休息，一般生活需要均由护理人员协助完成。（2） 每30分钟巡视病员一次，严密观察病情变化，准确记录四大生命体征的变化及各种引流管的通畅情况。（3） 认真观察特殊用药的疗效及反应，注意调节输液的速度等有关问题。（4） 注意病员的思想情绪，了解病员的心理状态，做好心理护理。（5） 认真做好基础护理，保持病室清洁整齐、空气新鲜、严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。（6） 注意饮食治疗，协助病员进食。（7） 制定护理计划及填写重症护理记录单。（8） 床头卡及一览表用红三角表示。二级护理病情依据：在床上生活可以自理，仍需卧床者，如急性症状消失、手术后病情稳定者、骨牵引、卧床者、年老体弱或慢性病不易过多活动、轻型子痫者。护理要求：（1） 卧床休息，根据病情可在床上坐起或床上活动。（2） 每12小时巡视一次，注意观察病情、用药反应及效果。（3） 协助病员进行个人卫生处理，如洗脸、打水、送饭、送便器等。（4） 做好基础护理，协助翻身、协助功能锻炼，加强口腔及皮肤护理，防止因护理不周的并发症发生。（5） 床头卡一览表用兰色标记表示。4三级护理病情依据：轻症病情好转者，生活可以自理，慢性病，术前准备阶段，术后或病愈准备出院者，正常分娩者，局部小手术者。护理要求：（1） 每日巡视病房23次。（2） 病员可以下床活动，生活可以自理。（3） 每日测体温、脉搏2次，了解病员心理、身体康复等情况。（4） 督促病员遵守院规，勿过劳，注意饮食，按时治疗，按时进行卫生处理。查对制度2临床科室查对制度：1、开医嘱 处方或进行治疗时,应查患者姓名 床号 性别 住院号。2、 执行医嘱时要进行 “三查七对”和 “一注意”.操作前 中 后查,对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 .注意观察用药后的反应。3、清点药品时和使用药品前,要检查质量 标签 失效期和批号,如不符合要求,不得使用。4、给药前,注意询问有无过敏史,使用毒 麻 限 剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质 ,瓶口有无松动,裂缝,给多种药物时要注意配伍禁忌。急诊查对制度： 执行医嘱时要三查七对。 使用药品前要检查标签，失效期及质量，如有可疑不得使用。 输血前经二人查对无误后方可输入，根据病种、年龄及病情调节滴速，密切观察病情，如有反应立即采取措施，血袋保留，以备查对。 皮试注射前询问有无过敏史，对可疑的皮试结果按阳性处理。 特殊药品（胰导素、麻醉药等）要经二人核对后方可用药。 抢救用药时必须经二人核对后使用，并保留安瓿。手术室查对制度：1、接患者时要查对科别,床号 姓名 性别 诊断 手术名称 术前用药。2、手术前必须查对姓名 性别 诊断 手术部位 麻醉方法及麻醉用药.3、手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4、术中输血 补液及用药,严格执行查对制度,术后需将未用尽的药品处理。输血查对制度：1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，查血袋有无破裂。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。供应室查对制度：1、准备器械包时查对品名 数量 质量 清洁度。2、发放器械包时查对名称 消毒日期。2、 收器械包时查对数量 质量 清洁处理情况。特殊检查查对制度：1、检查时查对科别 床号 姓名 性别 检查目的。2、诊断时查对姓名 编号 临床诊断 检查结果。3、发报告时查对科别 病房。值班、交接班制度31. 明确职责（1）值班者必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作的准确、及时进行。（2）值班者应做到对病人高度负责，确切掌握病情变化及一切处置，认真填写护士交班本及护理记录。（3）值班者必须在交班前完成本班工作，下班前写好交班报告及各项护理记录，整理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交待。（4）每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到岗，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得离岗。（5）交接班中如发现问题，应立即查问，接班后发生问题，应由接班者负责。交接班过程中发生问题由交班者负责。2. 交接班形式：（1）晨间集体交班：报告值班期间病房总体情况。（2）物品器材交接班：对毒、麻、剧药品，注射器、体温计、血压计等物品器材应当面交清并登记签名，如数目不符必须查明原因，及时补充。（3）病人床旁交接班：对危重、大手术及病情有特殊变化的病人进行床旁交接班；对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接班；对新入院病人检查处置情况是否齐全、妥善进行全面交接班。3严格执行病房值班及交接班制度，无特殊情况不许随意串班，如需串班必须经护士长同意，并体现在排班表上。危重患者抢救制度41 医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并通知上级医师或科主任，同时填写危重症患者报告单，送交医务科。2 接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。3 凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组。4 各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。5 需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科解决。6 对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延。7 严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。8 危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。危重病人护理常规51严格卧床休息， 每15-30分钟巡视一次，严密监测病人意识状态及生命体征变化, 必要时设专人护理，及时、准确记录出入量及各项治疗护理内容。2制定周密的护理计划，根据病人的各种体征、先兆症状提出和实施预见性的护理措施，及时书写重危病人护理记录单。3加强各项基础护理工作，防止和减少并发症的发生。（1） 口腔护理：保持口腔清洁，每日至少3次或在每次进食后进行；（2） 预防褥疮：保持皮肤清洁、干燥，定时翻身、按摩、擦洗，皮肤潮红时增加翻身次数，防止褥疮发生；（3） 眼部护理：眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜；（4） 二便护理：保持大小便通畅，及时做好阴部及肛周护理。（5） 安全护理：对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护用具并告知家属 ；（6） 呼吸道护理：保持呼吸道通畅，清醒病人定时作深呼吸或轻拍背部促使分泌物咳出，昏迷病人头侧向一边，及时用吸引器清理呼吸道分泌物，减轻病人呼吸困难，防止窒息；（7） 引流管护理：引流管妥善固定、保持通畅，观察并记录引流液的性质及量；（8） 加强营养；根据病情鼓励病人进食，不能经口进食者给予鼻饲；（9） 维持肢体功能：根据病情每日加强肢体被动功能锻炼，防止肌肉萎缩。4注意病人和家属的思想动态，做好心理护理。5严格执行危重患者抢救制度及交接班制度，实行床旁交接班；6备齐各种抢救物品、药品和器械，随时准备抢救；7评价护理效果，根据病情及时调整护理方案，必要时实施危重病人护理会诊制度。抢救及特殊事件报告处理制度6各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。1、需报告的重大抢救及特殊病例：（1） 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人以上的抢救。（2） 知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救。（3） 本院职工的住院及抢救。（4） 涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（5） 特殊及危重病例的医疗及抢救。（6） 大型活动和其他特殊情况中出现的患者。（7） 突发甲类及乙类传染病患者。2、应报告的内容：(1) 灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员姓名、年龄、性别、致伤原因、伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。(2) 大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。(3) 特殊病例患者的姓名、性别、年龄、治疗抢救措施、目前情况、预后等。3、报告程序及时限：（1） 参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填写书面报告单在24小时内上交医务科。（2） 医务科、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。护理文件书写制度71、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔、炭素墨水笔。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、实习护士书写的护理文件，应当经过本科室护士审阅、签名并修改。5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面或上面，签全名。如修改处过窄，可拉至右或左侧空白处，以不跨入装订线为准，且保持原记录清楚、可辨。医 嘱 制 度81、医生对住院病人的一切处置，均须开写医嘱，在一般情况下，严禁口头医嘱。2、紧急抢救，来不及书写医嘱时，医师可用口头医嘱，护士接受医嘱后再将医嘱内容复述一遍，核对无误后，方可执行。随后由医师补记在医嘱本上。3、每次医嘱、均应有医师签名，且医嘱单各项眉栏填写完整，不漏项。4、转科的病人，转出科的医嘱全部停止执行，由转入科医师重新开写医嘱。5、已经执行的医嘱，不得随意涂改。 6、书写医嘱时，层次要分明，字体要端正，字迹要清楚，内容要明确。7、已经开写的医嘱，在执行前决定作废时，要及时盖取消章，同时要口头通知当班护士。8、护士每班要查对医嘱，夜班核对当日白班医嘱，白班核对昨日夜班医嘱，每周由护士长组织查对一次。9、护士执行医嘱后，要填写执行的时间并签名。10、护士执行医嘱时，遇有疑问或认为医嘱内容有错误时，应与医师取得联系后，再去执行，不允许搁置不理。11、护士长应随时检查医嘱执行情况，以防遗漏。12、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医嘱执行制度91医嘱必须下达在医嘱单上。执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。2各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则。3执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。4输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双人签字。5执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。6临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消2字。7医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。8抢救病人或手术时，护士执行口头医嘱，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，经医生查对药物无误后执行。将空药瓶保留，待抢救工作完毕，与医生核对并补全医嘱后，将空瓶仍掉。医嘱录入及费用核对制度101严格执行微机录入的有关规定，护士长严格管理微机操作密码，定期更换，以防盗用，尤其对退费和撤销医嘱的权限要严格掌握，避免随意退费现象的发生。要求医嘱录入人员严格按医嘱及相关收费标准执行各项工作，杜绝错收、多收、漏收等不合理收费现象，对费用有异议的患者及时给予解释和处理。2病房增设微机录入核对人员，每天负责核对每位病人医嘱与费用的符合情况，并制定医嘱录入监控表，由专人核对并签字，将存在的问题及时纠正。3针对住院病人对费用产生出现猜疑和异议、有些护理耗材的应用没有医嘱的情况（如一次性便器、一次性床单套、留置针敷贴等），要求病房对必要的护理操作、耗材应用及重要事项告知有详细记录，并有护患双方签字。4职能部门不定期抽查科室费用与医嘱的执行情况，对不合理收费现象一经发现，视情节轻重给予相应处罚。病房管理制度111、病房管理在护理部及科主任领导下由护士长具体负责。2、病房工作人员必须严格执行全院统一的各项规章制度，保证各项工作的完成。3、病房工作人员实行岗位责任制，按综合目标责任制考核办法实施考核。4、病房工作人员积极作好住院患者的宣传、指导、服务、管理等工作。5病房统一陈设，严格请领手续，做到帐物相符，专人负责，定期查对，如有丢失或破损，应及时查明原因按规定处理。被服、用具按基数发给患者使用，出院时清点收回。6.凡病房管理的诊疗仪器及药品，均应严格使用手续，任何人不准私自 动用。7.病房应保持整洁、肃静、舒适、安全，医护人员做到走路轻、关门轻、 操作轻、说话轻，为患者创造良好的治疗修养环境。8.工作人员应着工作服、帽，必要时戴口罩，病房内不准吸烟。工作人 员不得与患者进行非工作性的交际。9.病房内工作人员不准进行私人会客，查房处置期间不接私人电话。病 房内不接待非住院患者及未经医院批准的院外医疗人员进院诊疗。10、病房应严格执行四防安全制度，实行专人负责。探视时间结束， 病房工作人员应主动劝退探视人员离院。11、病房应经常召开工休座谈会，征求意见，改进工作。入院制度121病员住院由本院医生根据病情决定，凭医生开入院通知单办理住院手续；危重病员，可先住院后补办手续。2病人凭医生开出的住院单到指定科室预约床位，办理住院手续。负责接待入院的护士通知被服员准备床单位，为病人做入院指导，送病人回病室休息。3为病人测量体温，血压，脉搏，体重，并记录在体温单上，并通知负责医生、护士，重症病员应配合医生共同急救。4填写一览卡、床头卡、准备病历。5负责护士了解病人的生活习惯、需要、心理状况，及时巡视病房，提供及时护理，建立良好的护患关系，使病人身心处于最佳状态出院制度131病员出院由负责医生决定。医生开写出院医嘱后，护士停止病 员一切治疗，并在医嘱栏签字。2微机护士核对病人住院费用，按医嘱及时办理退药，并为病人提供住院费用清单。3根据病人需要为病人做出院指导，如饮食、休息、活动、卫生常识、功能锻炼、复诊时间等。4协助病人退回住院服装及其他借用物品，取回所寄存的物品。5质控护士检查病历无问题后，在首页盖章，整理后在体温单上盖“今日出院”章，送住院处，通知病人到住院处办理出院手续。6病员出院后，整理床单位，彻底清洁消毒，传染病员按消毒隔离制度处理，然后铺好备用床。陪护制度141、根据各病房收治病种确定陪护率，病房应严格控制陪护人员，以保持病房工作秩序。2、根据病情需要，经主任及护士长批准发给陪护证，留陪护一名，并着陪护服。3、陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，保持室内肃静整洁，有事外出需征得医护人员同意。4、陪护人员应与医护人员密切协作，共同做好患者的有关事宜。5、陪护人员在查房及治疗时间，应主动离开病室，如需了解病情，待查房结束后，可向医护人员询问。6、陪护人员不得擅自翻阅病案及其它医疗文件，不得私自将患者带出院外，不要谈论有碍患者健康和治疗事宜。7、陪护人员损坏、丢失医院物品，应按制度负责赔偿。护患沟通制度151尊重病人的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，严格执行护理操作前告知制度（附后），尊重病人的选择权，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许病人做适当的选择。2加强护士与病人的沟通，每日不少于2次，患者病情变化时要及时向患者家属交待，及时处理病人的问题，并说明采取的处理措施等。护士长每天至少看病人一次，及时发现并解决病人的管理问题。3病人的特殊治疗或容易引起病人异议的处置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真填写住院病人护理服务项目签字单。既能使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。 陪检制度161住院病人进行的各种辅助检查由专人负责护送病人到相关科室进行检查。2陪检人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目，并通知病人做好检查前的准备工作，准确告知病人检查前特殊准备的内容和注意事项。3陪检人员与病房微机护士共同核对检查收费项目，将检查通知单送至相关科室预约，确定检查时间，通知病人。4在陪同病人做检查的过程中，应根据病情应用轮椅或平车，并保证病人的安全和舒适。5陪检过程中严密观察病人的病情变化，态度和蔼，关心体贴病人，做好宣教工作，消除病人紧张心理，如有特殊病情变化，及时处理，并及时与负责医生及护士长联系。6检查完毕后，护送病人回病房，及时取回检查报告单并交给负责医生。7危重病人必须有医生陪同。8如有未完成的检查项目，认真与负责护士交班。各项护理操作前告知制度171、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者合作。3、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者的谅解。药品、物品、器材保管制度181一般管理制度（1） 护士长对物品、器材全面负责领取、保管，报损、建立帐目，分类保管，分类检查，做到帐物相符。（2） 各类物品由专人管理，常用物品和抢救器材每日检查清点。（3） 凡因不负责任或违反操作规程而损坏的医疗器械，应根据医院赔偿制度处理。（4） 借出物品必须有登记手续和经手人签名，重要物品要经过护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。（5） 掌握各类物品的性能及消毒方法，分别保管，注意保养维修，防止损失。抢救器械、药品必定位放置，保持完好备用状态。精密贵重仪器建立档案，专人保管，严格遵守操作规程，定时保养维修。2器材管理制度（1） 医疗器材要定期检查，保持性能良好。（2） 使用医疗器械，应严格遵守操作规程，用后应及时清洁处理，消毒后，归还原处。（3） 使用中器材性能不良时应及时报告，及时修复或补充。发生破损，视情节予以处理。（4） 精密、贵重仪器必须由专人负责，妥善保管，便于使用。用后由负责人检查其性能是否完好。3病房药品管理制度：（1） 各病房药柜的药品，根据需要保持一定数量和种类，便于临床应急使用，使用后应及时补充。（2） 药品应定位存放，由专人负责，以处方到药局换领。（3） 定期检查保存的药品是否有变质或过期，如发现上述情况不得使用。（4） 抢救车药品有一定基数，定位存放，每日检查，每班用去急救药品及时补充，保证随时应急使用。（5） 麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的管理、贮存与使用按医院统一规定执行。各种检查单管理制度191、临床医师填写的检查申请单要字迹清楚,逐项填写,不得空项并签章.对检查内容填写不准确的检查申请单,医技科室有权不予处理。2、医技科室应按申请项目及时完成,填写报告单注明日期 盖章 ,按时回报,并作登记。3、医技科室设专人按时将检查报告单送到诊室或病房。4、门诊(含急诊)检查报告,由病人或家属领取;病房急诊由医技科室先用电话通知检查结果,后送报告单。5、各病房不得让住院患者或家属送取标本，申请单及报告单,否则医技科室有权拒绝受理。6、临床医师收到检查报告单后,必须按要求粘贴在病案内。7、医技科室因某种原因不能按时发送报告时,要及时通知申请科室。8、丢失标本或检查报告单时,丢失部门要认真查找并追究责任。无菌操作制度201、在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌区，操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按不同要求办理。2、无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜厨内，与非无菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严禁使用。3、治疗室、换药室、注射室、手术室、细菌室、分娩室、婴儿供应室、术后观察室、隔离室应每日消毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录。4、各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐，输血器、输液器等，要有明显消毒日期标示并有无菌监测手段，有效期一周，超过一周未使用者需再次灭菌后方可使用。5、换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药敷料及消毒药品应按时消毒更换。6、遇有传染病和特殊感染时，病室或手术室及衣物、药品、器械需进行特殊消毒。7、呼吸道感染或有明显感染病灶的医护人员不得进行无菌操作。消毒隔离监测制度211、 为了保证消毒隔离制度的落实，严防交叉感染，必须加强对病员用物、器械等物品进行消毒、灭菌效果监测。2、 医院应指定有关科室负责监测工作，制定出定期检查制度，经常督促检查消毒隔离及无菌技术操作执行情况。3、 监测内容：（1） 对消毒液的配制方法、剂量、浓度及消毒效果进行监测，每周一二次，必要时做细菌培养。（2） 手术室、分娩室、急救室、注射室、治疗室、换药室、新生儿室、供应室的无菌室包装间、血库采血室等每月做空气细菌培养一次，特殊病房随时抽样检查，有报告单，如超过正常范围，及时重新消毒，并再做培养。（3） 各类无菌包、无菌器械、无菌持物钳，每月抽样做细菌培养一次，有报告单备查。（4） 对高压蒸汽灭菌器每锅检测，手术室、产房等无菌包，每包测定。对各高压灭菌器，每月检查一次。凡新的高压灭菌器必先检测效能后方可使用。4、 卫生标准要求：（1） 手术间、产房、婴儿室、无菌包室，细菌数不超过500个/立方米；（2） 治疗室、换药室、新生儿病房、监护病房，细菌数不超过1000个/立方米；（3） 急诊室，细菌数不超过7500个/立方米；（4） 门诊诊室及病房细菌数不超过2000个/立方米；（5） 门诊注射室细菌数不超过1500个/立方米；（6） 外科、妇产科等手术科室，不得检出绿脓杆菌；婴儿室、新生儿病房、产房不得检出沙门氏菌属；（7） 对工作人员手、物体表面、医疗用品，不得检出沙门氏菌；凡消毒后的医疗用品，不得检出病原微生物，凡灭菌后的用物不得检出任何微生物。医疗废物临床管理制度221、各科室必须组织医护人员认真贯彻落实医疗卫生机构医疗废物管理办法，建立医疗垃圾登记本，有专人负责，转交时做好签收记录。2、一次性医疗废物应就地毁形、消毒处理，用2000mg/L的含氯消毒剂，浸泡30分钟，取出后放入医疗垃圾桶中，加盖存放。3、 各科室所产生的垃圾必须分类收集，医疗垃圾用黄色塑料袋，生活垃圾用黑色塑料袋，其他垃圾用普通塑料袋，损伤性垃圾用放渗漏容器，外包装必须有警示标明。4、垃圾暂存地及容器用后必须消毒，垃圾的运送工具必须随时消毒。5、禁止医疗垃圾从科室流失或将医疗垃圾混入其他废物或生活垃圾中。6、垃圾的产生至运送必须符合流程。护理安全制度23一 环境安全1地面要保持干爽，以免孕妇、产妇、病人、家属及工作人员滑倒。2杂物及时清理，有序摆放，符合要求。3保持防火通道畅通。4走廊两侧门关闭，非必要时勿打开。5值班人员提高警惕，对可疑人员及时查问，或及时报告保卫科。6工作人员必须佩带胸卡，穿工作服。二 员工安全1扶抱病人姿势要正确，要量力而为。2接触病人血液、分泌物要带手套。3为感染性病人处置时，根据隔离要求，做好防护工作，如带手套，穿隔离衣等。4发生针刺伤时，立即挤出伤口血液，用肥皂水、流水冲洗，报告护士长，请专家评估伤口，及时处理。5锐器如针等及时放入锐器盒内。妥善处理医用垃圾及特殊感染病人的垃圾。三 财务安全1责任护士负责告知病人财务保管制度，在病人入院时做好宣教工作，入院后随时提醒病人保管好自己的财物。2贵重物品请家属带走，病人去检查室或手术室时，贵重物品交由家属保管。四 婴儿安全1由负责护士或值班护士告知产妇及家属婴儿安全注意事项。2婴儿车内置安全提醒牌，提醒家属配合医护人员时刻注意婴儿安全。3告知产妇及家属，除婴儿室的护士外，禁止任何人抱走婴儿。婴儿室的护士佩带统一胸卡，着统一粉色工作服。4发现可疑人员，请立即通知值班护士。五 仪器安全使用1护士必须熟练掌握各种仪器，电器的性能及使用方法，使用安全注意事项，避免发生触电及火警发生。2各种仪器、电器定期检测、维护，确保功能完好3定期进行员工培训，考核，对存在的问题及时发现，及时处理。护 理 会 诊 制 度241、凡遇疑难护理病例，应及时申请会诊。2、科内会诊，由负责护士或护士长提出，科护士长召集本科人员参加。3、科间会诊，由负责护士提出并填写会诊单，护士长同意并签字，由负责护士负责实施具体工作。4、院内会诊，由科护士长提出并填写会诊单，经护理部同意，并确认会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科护士长主持。护理查房制度251护理部以护理程序的系统理论制定护理查房制度。2护士长每日有重点地进行临床护理查房（以临床常见病例，特殊重点病例、复杂大手术、新技术、新业务、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等），有重点地查看病人情况，了解护士运用护理程序的情况，并给予指导。3护士长每周组织一次全面评价性查房，由护士长主持，全体护士及实习护士参加，主要以检查护理程序的实施情况，如何改进护理方法，提高护理质量为内容的护理查房。4每月一次教学指导性查房，护理部及科护士长共同参加，并记录。5护理部每月一次护理行政查房（管理查房），重点查病房管理、岗位责任制、护理规章制度执行情况，实际解决病房的行政管理问题。6每季度一次业务查房，检查基础护理与专科护理常规的执行情况。护士长夜间查房制度26各科护士长轮流参加夜间总值班，夜间查房时间由护理部随机确定。2负责检查全院护理工作，行使护理部工作职权，发现护理问题及 时解决，并加以记录，次日晨向护理部报告。3查房内容：各病房护理技术操作是否符合规程、护理人员着装、在岗情况、病房管理、环境卫生、陪住等。组织并参加危重病人的抢救，督促检查各项护理工作的落实。4护士长应坚守岗位，认真负责。5发现好人好事，及时总结汇报。护理缺陷管理制度271、 各病房建立差错、事故登记本。2、 发生差错、事故后，要本着对患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。3、 当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并填写差错事故登记表，2448小时内上报护理部。4、 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、 差错、事故发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论，分析出现差错的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据差错的情节及对患者的影响，确定差错、事故的性质，提出处理意见。6、 发生差错、事故的单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。7、 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。护理缺陷防范措施281、 护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平，护理部定期考核。2、 工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。3、 进行各项护理操作均须行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需行签字手续。4、 按护理级别要求巡视病人，认真观察病情变化，按要求规范书写特护记录及一般护理记录。5、 进行各项护理操作时，要严格执行无菌技术操作和护理常规。6、 病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。7、 如出现护理缺陷/差错、或护理投诉，及时上报科室领导及护理部。8、 护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。9、 认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、围手术患者、行特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。10、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。11、按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。12、住院期间保证患者安全，防止各种意外发生。13、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。护理差错 事故登记报告制度291、严格执行国务院颁布的医疗事故处理办法和黑龙江省颁布的实施细则。2、各医疗,医技科室要严格执行各项制度和技术操作常规,掌握差错事故防范措施,预防差错,杜绝事故。3、各医疗,医技科室均应建立医疗护理差错事故登记本,由科主任,护士长登记发生差错及事故的经过、原因、后果、责任,及时组织讨论,总结教训。4、发生医疗护理差错及事故后,应立即采取措施,组织抢救并及时上报医务科,护理部,不得隐瞒。5、发生重大医疗,护理事故,科主任,护士长应立即向主管院长及主管部门报告,并于24小时内补交书面报告,医院应及时向卫生行政机关报告,必要时申请医疗事故鉴定。6、发生医疗护理差错,事故的病案,原始资料,标本应妥善保存,不得涂改,伪造,隐匿和销毁,病案应于24小时内交病案室专人封存保管,未经主管院长同意,不得查阅。7、院,科对医疗护理事故要及时组织鉴定,提出处理意见并向患者或其家属交待,任何人不得随意进行解释。8、发生医疗 护理差错,事故的科室和个人如不及时按规定或隐瞒不报,经领导或他人发现,揭发时,按情节追究当事人和科领导责任。9、 医院应组织全院或有关科室人员对发生的差错事故进行讨论分析,提高认识,吸取教训,并提出防范措施。护理投诉管理制度301、 凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，并耐心安抚患者，做好投诉记录。3、 接待人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、 护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、 护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6、 投诉核实后，护理部可 根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（1） 给予当事人教育批评。（2） 当事人认真做书面检查，并在科护士长处备案。（3） 向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。（4） 根据情节严重程度扣发护理费及奖金。7、 护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。护 理 病 例 讨 论 制 度311凡遇危重、疑难、特殊病例，由科护士长或护士长主持护理病例讨论，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理诊断，提出护理措施。2如患者或家属对护理工作提出疑义时，护士长应及时组织科内护士进行讨论，分析护理工作中是否存在缺陷，发现质量问题应及时纠正，如有严重缺陷，应及时控制事态发展并上报护理部。3、死亡病例一般在死后1周内讨论，由护士长主持，有关人员参加，对死亡患者住院期间的护理工作进行讨论和分析，总结经验，不断提高业务水平。医疗锐器伤的防护制度321、对临床护理人员加强教育，加深临床护理人员对医疗锐器刺伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器刺伤的措施。2、了解与锐器伤有关的不规范操作，在临床工作中避免和减少发生锐器伤。3、掌握医疗锐器处理原则及方法，减少污染物对环境及工作人员的二次污染。医疗锐器用后应放在固定的坚硬容器内，对重复使用的医疗器具应进行严格的灭菌处理。职业暴露的防护措施331、手及皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即彻底清洗。2、戴手套：预料手要接触血液/体液污染物时；手上有伤口时；在进行抽血、静脉穿刺、伤口换药、处理污染器械、持血标本等护理操作时必须戴手套操作，手套破损应立即更换。3、工作完成后尽快脱去被血液/体液污染的手套。4、接触每一位患者后应更换手套。5、脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。6、在工作中预料会有血液/体液溅出时应戴防护眼罩并穿不渗透防护服/围裙。7、针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于锐器盒内。8、任何地方被血液/体液污染，应先用稀释的含氯消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。9、应记录及报告血液/体液暴露的情况。监护仪的保养制度341. 做好仪器运行记录，出现故障的时间和现象,以便维修查询。2 注意保护仪器外表，特别是探头、按钮及其连接电缆，严禁机械损坏,一旦损坏后应立即停止使用。3. 主机要注意防水、防尘、防震和防热。4. 在工作过程中不要随意关机, 养成良好使用习惯,各种操作完成后再关电源。5. 保持仪器各部分外表面清洁，定期用布条沾清洗液擦洗，注意不要将清洗液弄到机箱内，清洁后擦干。显示屏上只能用干布擦拭。6. 电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要清结，一般情况下用消毒液擦洗即可。7. NBP 袖带由于长时间捆在病人身上，需要定期进行清洁，在清洗 NBP 袖带时，要先将气带取出，袖带清洗完干燥后再放回去。 8. ECG 导联线和电缆， SpO2 传感器和电缆，温度传感器和电缆，在清洁时不要让清洁液进入接插口和传感器及其它电气线路没有完全封闭好的部位里面。用一块在清洁液中浸过的软布轻轻地搽洗其外表，晾干后再使用。 9. 传染病人使用后，接触病人的附件要进行消毒处理。NBP 袖带消毒前先取出气袋，然后用高压容器或气体消毒，也可以浸入消毒液中消毒。电缆和传感器用消毒液擦洗。 10. 使用完毕，关掉主机电源，如果使用环境不好，须盖上防布。11 关机后10分钟内不可拆下来包装搬运仪器。12 长期不用时，要拔下电源插头，并将探头和按钮等部件放入盒内保存。 护理部会议制度351全院护士大会，每年12次，总结年度工作计划，布置工作计划及有关专业的重大事宜。2护理部主任会议，每周一次，讨论工作计划、总结，全院护理人事问题，阶段工作重点，工作改革，人才开发等。3科护士长会议，每月一次，讨论专科护理业务进展；各科工作计划、总结；分析有关服务质量，严重差错、事故定性等。4护士长会议，每月一次，沟通各护理单元情况；布置月工作重点；讨论月护理质量；讨论全院护理有关问题。护理排班制度361、护理排班要严格依照科学,合理,连续的原则进行安排,以保证各项治疗护理工作准确 及时进行。2、各病房实行二班制,有条件的病房应实行 “三八”班轮流制。3、各班护士职责明确,无纰漏,人员搭配合理,保证各班次有序交接。4、排班要遵循一定规律,不得随意加以变动。5、遇有紧急情况,护士长可根据需要进行相应人员安排。5、 试行弹性排班制度,以适应以病人为中心的整体护理方式的需要。门诊急诊工作制度371、急诊值班医生护士在急诊科主任和护士长的领导下进行工作。2、各专科急诊实行24小时值班，值班人员要坚守工作岗位，不得擅离职守。必须离开时，需将去向告知分诊护士。3、值班人员要严格执行交接班制度，实行当面交接，接班人员未到，交班人员不得离岗。4、各科应选派有经验的医师做急诊工作，低年资（毕业三年内）住院医师、进修医师、实习医师不能单独担任急诊值班。5、急诊室实行“首诊负责制”，不得以任何理由对首诊患者推诿、拒诊，值班人员要做到积极热情、礼貌、主动为患者服务。6、急诊患者病情危重、转诊有危险时，应就地抢救，待病情稳定后再收入院。7、遇重大抢救时，在积极抢救的同时应向医务科或院总值班报告，涉及有关法律问题时，还要同时报告保卫科。8、急诊科设急诊病房，患者由急诊科医生及有关科室急诊医师和急诊科护士负责诊治护理，做好记录，密切观察病情变化。需要时可转入相应科室。对需立即手术的患者，应通知各专科，并由急诊值班医师护送到手术室，急诊医师与手术室医师直接交班。9、对末确诊的急诊患者，不得介绍去病房检查或会诊，应由急诊值班医师邀请有关专科医师到急诊室会诊，被邀请的人员应随请随到。10、医务人员应严格执行急诊的各项规章制度、抢救常规和技术操作规程，杜绝医疗差错事故的发生。11急诊科抢救药品及器材设专人管理，固定摆放位置，经常检查补充，及时消毒，便于抢救时应用。附：急诊范围： 凡由于疾病发作、突然外伤、异物侵入机体内，致使患者处危险或非常痛苦的状态时，均属急诊范围。例如：1发病突然，症状剧烈并迅速恶化者。2急性外伤：脑外伤、骨伤、脱臼、撕裂伤、烧伤、冻伤等。3急性腹痛，呼吸或心跳骤停等。4高热、心绞痛、严重心律失常和急性心力衰竭。5急性消化道出、咯血、有内出血征象、流产、急产、产前产后大出血、小儿腹泻、严重脱水、休克等。6突然失语、偏瘫、昏迷、癫痫发作。7哮喘、呼吸困难。8耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管、食道等异物。9眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。10急性中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电。11急性尿闭、泌尿系统结石剧烈疼痛及大量血尿。门诊注射室工作制度381、各种注射均需按处方和医嘱执行，对需做过敏试验的药物，必须严格按规定做过