[临床医学]糖尿病的康复.ppt

糖尿病的康复,是由于体内胰岛素的相对或绝对分泌不足而导致糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点。,一 概述,人体消化系统,胰岛素,血糖,胰岛,1923年诺贝尓医学和生理学奖得主,被挽救生命的糖尿病实验狗,治 疗,胰岛素-糖尿病患者的希望,Banting和Best 1922年成功提取胰岛素 1923年因此获诺贝尔奖 挽救了千百万糖尿病患者的生命,第一位接受胰岛素治疗的病人,第二位病人活到76岁,1979,1994,1997,2002,1989,我国糖尿病患病率,1.0%,2.9%,3.2%,4.8%,6.0%,30岁,40岁,50岁,60岁,70岁,2%,4%,6%,8%,10%,患病率与年龄的关系,广东省1997年,3%,6%,9%,2500元以下,2500- 5000元,5000元以上,患病率与年均收入水平,1994年,1.9%,3.5%,5.0%,6.4%,贫困乡,贫困市,中小市,省会市,患病率与都市化,广东省1997年,患病率与职业,离退休 11.2%,家庭妇女 5.5%,工 人 2.5%,农 民 1.7%,广东省1997年,4.4%,3.6%,2.9%,文盲,小学,大学,患病率与文化水平,广东省1997年,5.4%,2.7%,1.3%,不活动,中度活动,重度活动,患病率与活动程度,广东省1997年,9.4%,2.4%,肥 胖,正 常,患病率与体重,广东省1997年,失明 截肢的主因,血透40%,正常人4倍,糖尿病的危害性并发症,糖尿病,癌症,中风,心脏病,1980 1984 1988 1992 1996,美国常见病死亡率,古代常见发病人群,我们的对策,中心性肥胖 腰围：男性90厘米 女性80厘米,International Diabetes Federation. Available from ,无并发症,肾病,中风,坏疽,心脏病,18%,9%,10%,25%,38%,美国糖尿病开支比较,最具经济效益的行为,定期眼底检查,经常足部护理,治疗蛋白尿,糖尿病常见症状,多饮,多尿,多吃,体重减轻,疲倦,糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病,28,糖尿病的发展阶段 空腹血糖过高 糖耐量低减 临床糖尿病,胰岛素利用障碍,二 病因与危险因素,多基因遗传因素,环境因素,自身免疫性因素,型糖尿病：,病因与危险因素,病人的父母患病率为11，三代直系亲属中6的人可遗传 研究发现，携带HLADR3和（或）DR4的白种人和携带HLADR3、 HLADR9的中国人易患糖尿病。,病因与发病机制,病因与发病机制,自身免疫性因素： 目前发现90新发生的型糖尿病病人其循环血中有多种胰岛细胞自身抗体。 型糖尿是T细胞介导的自身免疫性疾病，表现为免疫细胞比例失调，分泌的细胞因子或其他介质相互作用紊乱。,病因与危险因素,型糖尿病：与遗传和环境因素的关系更为密切 不同的糖尿病病人与不同的基因缺陷有关 有明显家族史 环境主要包括人口老龄化、生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激等，其中肥胖为重要诱因。 胰高血糖素、肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌过多，对糖尿病代谢紊乱的发生也有重要作用,三 临床表现,（一）基本临床表现 1“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻,35,多饮 多食,多尿,体重 减轻,三 临床表现,2. 疲乏 病人易感疲乏，精神不振 3. 低血糖 病人常在午后或饭前出现低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。 4. 其他症状 病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痉挛。,36,并发症,慢性并发症：眼部病变、糖尿病足,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,四 并发症,急性并发症 糖尿病高渗性非酮症昏迷,多见于老年型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达40,39,急性并发症 感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。 足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。 肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。 肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,40,糖尿病足（DF）,与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉胼胝；严重的病人可出现足部溃疡、坏疽 糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。 常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等,41,糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。,临床表现,糖尿病视网膜病变,期 : 微血管瘤出血,期 : 微血管瘤、 出血、硬性渗出,期 : 棉絮状软性渗出,期 : 新生血管形成,期 : 机化物形成, 期 : 继发性视网膜脱离 失明,临床表现,糖尿病足,糖尿病足,临床表现,五 康复评定,准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10小时以上 口服葡萄糖量：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 无水葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖 后2 小时取静脉血测定血糖水平,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,实验室检查,糖化血红蛋白（HbA1）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成 与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 月平均血糖水平 HbA1有A、B、C三种成分，其中以HbA1为主,实验室检查,糖代谢异常的检查,诊 断与鉴别诊断,糖尿病诊断标准 (1997年，ADA),1型及2型糖尿病的鉴别要点,诊 断 与 鉴 别 诊 断,1型及2型糖尿病的鉴别要点,诊 断 与 鉴 别 诊 断,健康教育,体育锻炼,监测,药物治疗,医学营养治疗,六 康复治疗 综合治疗五架马车,治 疗,治疗要点,药物,健康教育,饮食治疗,运动治疗,血糖监测,药物治疗,帮助患者及家属掌握糖尿病的基本知识 进行心理、饮食、运动、自我监测及自我保健、 低血糖防治教育，指导病人坚持合理的治疗 养成良好的生活习惯 ，戒烟限酒，不吃零食 注意个人卫生，预防各种感染,治 疗,1 糖尿病健康教育,重要的基础治疗，必须长期坚持,控制目标 体重维持在理想体重的5%左右,治 疗,医学营养治疗,热量标准 体重正常者，按理想体重、不同的体力劳动强度分别给予 理想体重 （kg）= 身高（cm） 105 劳动强度： 休 息 轻体力 中度体力 重体力 热卡（千卡/kg） 2530 3035 3540 45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者 可适当增加，肥胖者则应酌减,治 疗,医学营养治疗,食物成分构成 碳水化合物：5060% 蛋白质：1520%或每日0.81.2g/Kg 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗 性疾病者增至1.52.0g/Kg 糖尿病肾病为 0.8g/Kg，血尿素氮升高者0.6g/Kg 脂肪 ：2530%或每日 0.61.0g/Kg,治 疗,医学营养治疗,治 疗,医学营养治疗,每日热量分配 根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7,运动方式,运动益处 有利于减轻体重 增加胰岛素敏感性 改善脂代谢,以运动强度不太剧烈、持续时间相对 较长的有氧运动为宜 根据患者的爱好和条件进行自由选择,治 疗,2 体育锻炼,注意事项,循序渐进，持之以恒 餐后运动较好 预防低血糖发生，注意自我保护 有严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、 消瘦及伴消耗性疾病者，不宜进行运动,治 疗,体育锻炼,运动调节注意事项,选择合适的运动方式及运动量 老年人可以选用运动强度轻的运动方式，最常用的运动方式为散步 中青年人应以中等强度的运动方式为主，也可选择运动强度较重的运动方式 运动应该循序渐进，运动量应由小到大 正确认识运动与体力劳动的关系 持之以恒，防止意外伤害,运动调节,运动的好处： 增强心、肺功能 降脂、降压、降糖 改善胰岛素敏感性 提高运动积极性,适应症,病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病最佳适应症 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病,禁忌症,合并各种急性感染 伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重 严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒 血糖控制不佳,运动方式,有氧运动 如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等,运动量选择,强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体的最大耗氧量 达到个体的最大耗氧量时的心率年龄 时间：运动累计时间一般以2030分钟为宜 频率：每周锻炼34次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次 运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱,坚持定期少进行 1 次 FG和 2G测定，测量血压 每 36月测定 1 次 HbA1c 每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查,治 疗,3 病情监测,4 口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物：如优降糖 非磺脲类药物：如诺和龙 胰岛素增敏剂类药物 双胍类药物：如二甲双胍 胰岛素增敏剂：如吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂类药物 如阿卡波糖、伏格列波糖,口 服 降 糖 药,双胍类 促胰岛素分泌剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,治 疗,药物种类,第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平） 第三代：格列美脲（亚莫利）,副作用,低血糖 胃肠道：恶心，呕吐，肝损害，胆汁淤积性黄疸 血液系统：细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少 皮肤：瘙痒，皮疹,治 疗,口 服 降 糖 药 治 疗,促胰岛素分泌剂：磺脲类,5 糖尿病监测的内容,症状监测：症状、体征 代谢控制指标监测：尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血脂 慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图等 其他：血压、体重、腰围/ 臀围,尿糖监测 影响因素,尿糖试纸 操作方法 色觉及视力 肾糖阈,73,治 疗,胰 岛 素 治 疗,胰岛素泵,七 糖尿病的预防,多懂一点； 少吃一点； 勤快一点； 放松一点；,预防措施一,防治与纠正肥胖，体重指数BMI25者是糖尿病的高危险人群； 避免高脂肪食物； 饮食合理、科学，食物的摄入及代谢消耗应保持一个正常的平衡状态，主食占5060，脂肪30，蛋白质1020；,预防措施二,增加体力活动，参加体育锻炼，以控制合理体重并且能够增加胰岛素的敏感性；,预防措施三,避免、少用致糖代谢异常的药物； 戒烟戒酒等不良生活习惯；,糖尿病预防之四,积极发现和治疗高血压、高血脂、冠心病； 定期进行体检，特别是老年人，除常规空腹血糖外，还应重视餐后2小时的血糖；,八、充满自信向糖尿病挑战 糖尿病是可以治疗的疾病,糖尿病目前不能根治，但是通过合理治疗可 以使血糖长期稳定，接近正常，糖尿病患 者可以向正常人一样的愉快生活！,象正常人一样生活,象正常人一样工作,结婚生育,长寿,81,做好心理准备,愤怒,恐惧,失落,自信,82,争取社会和家庭的关心支持,83,油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品100克（2两） 豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两) 鱼虾类50克（1两） 蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8两至1斤） 水果类100-200克（2两至4两）,谷类300-500克（6两至1斤）,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,中国营养学会,84,饮食控制的注意事项,定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好 饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，灵活调节 根据个人情况将每日饮食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖 糖尿病饮食控制应长期坚持，终生坚持,眼部监护,定期测定血糖 控制血压 不吸烟 检查视力,86,肾脏保护,检查尿糖、尿蛋白 量血压 控制食盐及蛋白质的摄入量 每半年检查一次肾功能,87,足部护理,洗脚时水温不要 过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂 洗脚，注意洗净趾缝,把趾甲剪短，但不要 过短，轻轻磨平边缘,冬季注意脚的 保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋