继发性肾小球疾病课件

继发性肾小球疾病,重庆医科大学附属第一医院 肾内科 杜晓刚,概 念,包括继发于其他原因而导致的肾小球、肾间质（如放射性肾病、药物相关）、肾小管（如高钙肾病、低钾肾病）、肾血管（肾动脉血栓及栓塞、肾静脉血栓）疾病。,继发性肾脏疾病,继发性肾小球疾病,按发病机制 分类,代谢性疾病肾损害 免疫介导的继发性肾病 肾小球沉积病 药物相关性肾小球疾病 感染伴发的肾小球损害 肿瘤相关性肾小球疾病,SLE, 类风湿性关节炎、干燥综合征、血管炎、混合结缔组织病等,糖尿病等代谢性疾病,高血压等,药物引起的慢性肾损害,共同临床表现,蛋白尿伴或不伴血尿 血尿 不同程度的肾功能损害,糖尿病肾病,发病机制,高血糖及相关糖代谢紊乱（AGEs)导致 肾小球细胞增生、ECM扩张。 血流动力学改变：肾小球高压、高灌注、高滤过， 高血压， GFR升高。 遗传性和环境因素（包括肥胖、高血压、高血脂、吸烟、男性等）,糖化终末产物,肾小球高滤过,氧化应激,糖尿病肾病GBM增厚ECM积聚,PKC,多元醇通路活性,TGF-,Ang-,高血脂、吸烟,遗 传,糖尿病肾病的发病机制,高血糖高血压RASS、GH/IGF-1,病 理,早期：GBM增厚、系膜基质增多 晚期：,临床表现(分五期),I期(肾小球高滤过期) II期(间断白蛋白尿期) ： UAER运动后,毛细血管基低膜增厚 III期(微量白蛋白尿): UAER20200g/min， 30-299 mg/24hr, mg/gCr IV期(显性蛋白尿期):UAER300 mg/24h,mg/g Cr ） V期：终末期肾脏病期,诊断与鉴别诊断,DN诊断,出现典型的糖尿病肾病临床分期的阶段性。 常常有其他微血管并发症的证据。 一般无血尿。 即使已进入肾衰期, 但尿蛋白量无明显减少。,新生血管 纤维增殖 視网膜脫离,微血管瘤,黄白色 硬性渗出 出血增多,鉴别诊断,DM合并原发性肾小球疾病 高血压肾病 肾淀粉样变性、轻链沉积病 糖尿病合并急性肾衰竭,防 治,1. 控制高血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 2型DM:糖化血红蛋白（HbA1c)6.5% 1型DM 7.1%,2. 降低肾小球高压和全身高血压, 应用ACEI或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用 目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展,3. 低蛋白饮食,肾功能正常 0.60.8g/kg/d 热量均需达3035kcal/kg/d,其他治疗：控制血脂、戒烟、避免肾毒性药物,DN肾衰竭的治疗,肾脏替代治疗: 替代治疗开始要早，指征如下： CCr1520ml/min，伴有明显胃肠道症状、高血压、心衰不易控制者,狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮（SLE）,好发于生育年龄女性 常有多系统损害地证据 肾脏是最常受累的脏器,蝶形红斑,红斑,狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）,是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%，有临床肾损害表现者占45%85%。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。,病 因,一、内因： 免疫遗传学（遗传易感性）：多基因相互作用的结果，如 对核抗原免疫耐受的丧失 免疫调节紊乱 免疫效应阶段的终末器官损伤 性激素：雌激素，泌乳素等,二、外 因,紫外线(光敏感） 药物性狼疮：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、PTU等 其他：感染（病毒）、过敏、社会心理压力。,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,病 理,细胞增生：系膜细胞、内皮细胞增生、新月体形成。 IC沉积：以IgG为主，常伴IgM、IgA、C3、C4、C1q沉积。 满堂亮： IgG、IgA、IgM均阳性 白金耳环：IC沉积在 内皮下毛细血管壁增厚 透明血栓： 毛细血管腔 炎症细胞浸润：单核巨噬细胞、T淋巴细胞,LN肾小球的基本病变,白金耳环 满堂亮 毛细血管纤维素样坏死,LN病理诊断依据：,病理分型2003kI/KP,I型：轻微病变型LN II型：系膜增殖性LN III型：局灶性LN(50%肾小球) V型：膜性LN(可伴增生性病变) VI型：晚期硬化性LN(90%球性纤维化),临床表现,临床表现,LN的肾脏表现有很大差异，可为 无症状性蛋白尿和（或）血尿 肾炎综合征 肾病综合征 肾功能衰竭（急性、慢性、急进性）,诊 断,1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis),SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）,多浆膜腔积液,7.肾病变 (尿蛋白0.5g/24hr或+，或管型) 8.神经系统病变 (癫痫或精神病) 9.血液系统异常 (凝血象异常或血三系降低) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) (抗SM或dsDNA或梅毒血清学假阳性6月，或抗磷脂抗体阳性) 11.抗核抗体阳性,如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,治 疗,（一）治疗原则,其治疗一般分以下2个阶段： 诱导缓解:力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制 维持巩固:用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发,根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗方案,常用（循证医学）： 激素联合CTX 激素联合霉酚酸酯（MMF),诱导缓解方案,一、糖皮质激素,诱导缓解 常用剂量：泼尼松 1 mg/ kg.d 8周，6月内逐渐减量至5-10mg/d维持。 对于肾损害轻微（尿检变化轻微者），可小剂量激素治疗：10-15mg/d。 肾损害严重病例，尤其是活动性狼疮、出现急性肾衰或新月体性肾炎者，可予甲泼龙冲击0.5-1g 静滴 3天为一疗程，必要时可重复。,二、其他免疫抑制剂,1. 环磷酰胺 CTX 0.6-1.0 g 静滴 每月1次 总量小于6-8 g/12月。 2. MMF: 500mg bid,维持治疗方案,泼尼松 0.05-0.2mg/kg qod 维持3-5年以上。 联合（如下之一）： 硫唑嘌呤2mg/d MMF 1.0- 2.0 g 硫唑嘌呤片：2mg/d CTX:每3月一次。,停药：病情缓解3年以上者。,其他药物,雷公藤、人体丙种球蛋白 环孢素A 普乐可复（FK506）： 0.05-0.1mg/Kgd ，q12h,空腹口服,血浆置换、免疫吸附,适用于重度LN尤其临床活动明显、 抗ds-DNA滴度高、 抗磷脂抗体阳性伴严重冷球蛋白血症、 血管炎、 血小板减少性紫癜、 不能耐受大量药物治疗者。,系统性小血管炎肾损害 Primary systemic small vessel vasculitis,重庆医科大学附属第一医院 肾内科 杜晓刚,系统性血管炎,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（vasculitides） 分类 原发性和继发性 原发性血管炎的分类 目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.,系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994）,大血管 巨细胞（颞）动脉炎 Takayasu动脉炎 中血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病 小血管 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,紫癜性肾炎 (Henoch-Schonlein purpura, HSP),主要好发于儿童（4-11岁） 冬春季发病为多 男女比为1.4 ：1,病因病机,致敏原 变态反应 血管炎 感染（细菌、病毒、寄生虫） 食物（牛奶、鸡蛋、鱼虾等 ） 药物 （抗生素类、磺胺类、解热镇痛药类） 花粉、虫咬伤 预防接种等,局部增殖和坏死性血管炎 以局灶节段性或弥漫性系膜增生病变为主. 免疫病理:血管壁、肾小球系膜血管IgA沉积为主，可伴有补体、IgG、IgM沉积。,病理类型:,诊断： 皮肤紫癜：同时或先后出现四肢（尤其是下肢、臀部），成批发作、对称分布、高出皮面的紫癜。 多发性大关节游走性肿痛。 腹痛、腹泻、血便（类似于急腹症）。 肾脏受累:镜下血尿或间断性肉眼血尿,少数表现为NS.,鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 肾小球肾炎 IgA肾病 外科急腹症,治 疗,激素 缓解关节肿痛、腹痛： 泼尼松: 0.5- 1mg/kg.d NS表现者：激素+细胞毒药物(硫唑嘌呤2-3mg/kg.d, CTX 2-3mg/kg.d 控制高血压. 抗过敏.,由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为-. 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）,ANCA相关性小血管炎,药物引起的ANCA相关小血管炎,常见药物 丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU） 肼苯哒嗪（hydralazine） 普鲁卡因酰胺 其它 临床表现类似系统性小血管炎,病 理,局灶阶段性肾小球毛细血管袢坏死， 伴新月体形成， IC:寡免疫性肾小球肾炎(区别于LN,紫癜性肾炎、某些原发性肾炎）,临床表现,中老年人多见。较重的全身炎症反应：发热、乏力、体重下降。有多系统损害证据（包括呼吸系统病变、外周神经病变）。 镜下血尿、轻中度蛋白尿 肾功能不全 可缓慢发生 可为急进性肾炎 多为非少尿性,易误诊为慢性肾衰竭,活检有小血管炎 pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗蛋白酶3（PR3） 抗体同时阳性,确诊手段,实验室检查,一般指标 ESR快，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或轻度降低 特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发,治疗（treatment）,诱导治疗（induction）：3-12个月 维持治疗（maintenance）：1-2年 不推荐单独应用糖皮质激素,2003 UpToDate 6/03,诱导治疗： 糖皮质激素和CTX联合治疗,强的松（prednisone） 1mg/kgd 1月后减量。 10-15mg/d 维持 环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 直到病情缓解后减量 维持1年,2003 UpToDate 6/03,血浆置换疗法（plasma exchange）,合并抗GBM抗体 肺出血（pulmonary hemorrhage）,2003 UpToDate 6/03,肿瘤相关性肾小球疾病,实体肿瘤（肺、胃肠道、乳腺、肾脏、卵巢来源）：膜性肾病最多见。 淋巴瘤：微小病变、局灶节段肾小球硬化和增生性肾炎、膜性肾病等 多发性骨髓瘤等：轻链沉积病、淀粉样变等。,临床表现,轻度蛋白尿、偶有肾病综合征 肉眼血尿少见。,多发性骨髓瘤肾病,骨髓瘤肾病 诊断思路,老年出现肾脏损害。 常常伴有贫血、或贫血与肾损害程度不一致。 骨痛、骨骼破坏：ALP升高、扁骨X片：溶骨性破坏。 尿本周蛋白（+）、球蛋白、M蛋白升高。 骨髓检查：异常浆细胞增加超过15% 高尿酸血症、高钙。,治 疗,MP化疗。 碱化尿液。 保持尿量3000ml/d。 透析。,肾小球沉积病,异常蛋白如免疫球蛋白及其片段沉积在肾小球引起的炎症反应和肾小球硬化。,肾淀粉样变性,原发性淀粉样变性（amyloid L, AL):淀粉样物质L前体为免疫球蛋白轻链的片段沉积。 继发性（ amyloid A, AA):淀粉样物质A为急性反应相蛋白的氨基端。（慢性感染或慢性炎症）,临床特征,肾脏正常或增大。 病理：系膜区扩大，伴无定形透明样物质沉积，基底膜增厚。刚果红染色阳性。 临床表现：蛋白尿，多为肾病综合征，伴不同程度肾功能损害，或高血压。少数可表现为Fanconi综合征、肾性尿崩症、肾小管性酸中毒。 预后差，肾损害起病2-3年后进入尿毒症期，需透析和肾移植治疗，但生存率低（肾外病变和感染）。,其 他,药物引起的肾小球疾病： 可导致肾小球损伤：蛋白尿甚至肾病综合征。 也可导致急慢性间质性肾炎。 出现肾功能异常。,感染伴发的肾小球损害,病原微生物：细菌、病毒、真菌、原虫等。,机制,