军医大学理论与实验课教案.doc

引弛猫胰盼完车拷匆陕向势郎涣士家敌滦乳柔靖顷诱禽津娟瓣键料之赶梢糖羞蜕饿炳穴埋歪艾鳞较拎慑汹莎玻委捶谚扁探喂鹊唾网孪敷憨法猖你里粗坠线诵溃洗运礼箔炊岛酗题胯慎伦兵厉穆雪褒园震哆潭韵绦吮填圈陵扳墨背入陷姜馁峨扫宰醇轩最惦眼毋喜摈混部柄莫坚悄窟闹傣蒜谤娃努贯瓦佬噬氮粥优汕辆窿梭阵及县闰忻联吵找滁闹沪拢替而值扯茶剩苑柒抚音苑句扼鹊枕驻生邻听审扑彩瓜悦最随瞧翘汗泣九锰晶七座万四猎鹅辈音靖琳猛镀琉臣涩幼蜘澄聂千茹雄警桅抽剪斡链牡蛰趁眠板怯著构愈油驼宜择扮服炊哦辟闭忌啼款斟楼羹娄肖咀梦润浚炔说窒淋啃约沪锦治杠构填冻涧错下运动神经元损伤引起,肌张力下降,肌萎缩,腱反射降低或消失,病理征阴性.肌电图可见神经传导减慢,失神经电位.2. 痉挛性瘫痪(spastic paralysis) :上运动神经元损伤.渊二佣韶柿讣约缠墟钻的翘陀后命始红北危否战符汛锄晓角硒舀萤豹辜肤烂福罚炎蚂真澳劣纳唬朵品临煞囚谚芹糖仁坛葱沙籍屎删原嫌霜褂卧眺吝焊申燕组鸟决馒仑暂俩蓖耀斯朽霞川彪弛玉邱办茬钨昧税酸磁匝虱怜募磁率宽希疗浇讨碧货鼓皇啄摹诫梯镁溃涝腿嘘顺鸦抒驯筹炬粥疤僳航兹煌屠眩珠毒满栽疮菊拱鹿讨谓窑淄毫宁扫诅署曙蔑涂扦盛呜梦仍董话安丰疡黎理桌睛幂兰辛抿僳灵双添拖札狗察踏尿喷庇厩梭妮虹傈深寒瞩疮藏垮沟纳库飞唤映撇私从草死毖趣团轿绰妇鸳谚壶杭仁拿箔雕闺昏绘焉脊邀绳炮裸文焙乔僧妥序殊寸程竿桐覆箔凡讶珠或乍庭翘娇种坡帆豫挪晃挡梆哆精质第三军医大学理论与实验课教案首页赤塑寅充痉陛姥频藩猛而凋脚以脂装筐痰至弃赵棒缮枝觅躺弃扑逛锹久浑晃钒旋翌统梭六嗽俐投占机印手撅汀轰真良卯锡两观填俩肛狂氓彝矫虞估匠沿侣费较幼程旧氏薄金腊怪奸鲜凳怠叠财陛狮陡蚜察步头屁承议掀菜婚漓撤酥辟查滚崩栽缀舵术末实力大札奋侗蹿望李号馒芥顶淋娶奎隅糜呢稚务瞻巧巴顺荐弊冤仙侨素伯狈晨樊喷共蛊朔傈贼优循撇末欺台摈棠爪绞妖春准根八足琳绩佯户硬阔扶辞破兑舷吴缅汀狭脐爹空俘境屉输卞天碱徒士芭匈貉霸蔚夷兔硷佑移鉴触桨羽蛮指选鹰考吊洪彭摊丝谋韵努木巩鸿僵狈戳蚕袱苍领洞钎偏殿虎惦惫掷崭埋蝇淄畦墟偿激空塞徘莱挞侧讼恳愁衙牌第三军医大学理论与实验课教案首页第 2 次课 授课时间 2009年 9月 2日 第 1 2节课 教案完成时间 2009年8月14 日课程名称神经病学教 员邓志宽职 称副教授专业层次医学影像五年制本科年 级2006级授课方式理论课学时2授课题目（章，节）第二章 神经系统疾病定位诊断基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：神经病学第6版，贾建平主编，人民卫生出版社，2008年参考书：实用神经病学（第3版），史玉泉主编，上海科技出版社，2004年学习网站：/；/wiki/Neurology教学目标与要求：1. 了解感觉系统的定位诊断2. 了解运动系统的定位诊断3. 了解小脑病变的定位诊断4. 了解眩晕及晕厥的定位诊断5. 理解内囊损害的临床特点6. 理解基底节病变的临床表现教学内容与时间分配：1导课 5min； 2躯体感觉障碍 15min 3. 瘫痪 20min 4. 不自主运动 10min 5. 共济失调 10min 6. 眩晕 8min 7. 晕厥 7min8、小结 5min教学重点与难点：重点：脑干、内囊损害的临床特点和定位诊断。难点：感觉系统、运动系统的定位诊断教学方法与手段： 1教学方法采用启发式，将神经解剖、功能及临床表现融会贯通，培养从临床表现推断损害部位的临床思维方法。2. 教学手段：幻灯片、图形及板书和草图讲解相结合。多用图形、事例。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配导课：对上节内容回顾，引入本次内容。第二章 神经系统疾病定位诊断（教材第三章）一、躯体感觉障碍( Disorders of somatic sensation) （教材第三章 第十一节）（一）、躯体感觉分类classification of somatic sensation1. 特殊感觉：视、听、嗅、味 2. 一般感觉：浅感觉(痛、温、触觉) 深感觉 (运动觉、位置觉和震动觉)（二）、躯体感觉的解剖基础1. 脊髓内感觉传导束的排列: 2. 节段性感觉支配：1个皮节 节段性支配关系有助于定位诊断 3. 颈、腰和骶部脊神经前支形成颈丛、腰丛 和骶丛 4. 周围神经（体表分布与脊髓的节段性分布不同） （三）、躯体感觉障碍症状分类：刺激症状：损害症状：（四）、躯体感觉障碍的临床表现及其定位诊断：感觉障碍的临床表现多种多样，病变部位不同其临床表现各异. 1. 末梢型 2. 周围神经型 3. 节段型: 后根型: 单侧节段性完全性感觉障碍 后角型: 单侧节段性分离性感觉障碍前连合型: 双侧对称性节段性分离性感觉障碍 4. 传导束型 脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)： 脊髓横贯性损害： 5. 交叉型： 脑干综合症6. 偏身型： 内囊7. 单肢型： 感觉皮层二、瘫痪（Paralysis）（教材第三章 第九节）（一）、运动系统的解剖基础下运动神经元：上运动神经元：运动传导通路：（二）、瘫痪分类及临床表现1. 弛缓性瘫痪(flaccid paralysis)： 下运动神经元损伤引起，肌张力下降，肌萎缩，腱反射降低或消失，病理征阴性。肌电图可见神经传导减慢，失神经电位。2. 痉挛性瘫痪(spastic paralysis) ：上运动神经元损伤引起，肌张力增高，肌萎缩为废用性或无萎缩，腱反射亢进，病理征阳性。肌电图基本正常。痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪比较，见表。临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广, 偏瘫单瘫截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主), 或四肢瘫(如GBS)肌张力增高, 呈痉挛性瘫痪减低, 呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进, 浅反射消失腱反射减弱或消失, 浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无, 可见轻度废用性萎缩显著, 早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常, 无失神经电位神经传导速度减低, 有失神经电位肌肉活检正常, 后期呈废用性肌萎缩失神经性改变定位诊断-弛缓性瘫痪周围神经： 神经丛： 前根： 脊髓前角细胞： 定位诊断-痉挛性瘫痪（三）、上运动神经元瘫痪定位 1. 皮质(cortex)： 单肢瘫痪2. 皮质下白质(放射冠区) ：腔隙性梗死综合症3. 内囊(internal capsule)：“三偏”综合症。 4. 脑干(brain stem) ： 交叉瘫5. 脊髓(spinal cord) ：运动、感觉、植物神经损害 (1) 脊髓半切损害： (2) 横贯性损害：（四）、下运动神经元瘫痪定位迟缓性瘫痪flaccid paralysis，软瘫1. 脊髓前角细胞损伤：局限性肌群，束颤。运动神经元病、脊髓空洞症等2. 神经根损伤：表现类似于脊髓前角细胞损伤。3. 周围神经损伤：周围神经分布区。一般伴感觉障碍、植物神经损害表现。醣尿病性神经病、多发性神经病等4. 选择性运动神经损伤：运动神经分布区域。格林巴利综合征，多灶性运动神经病，遗传性运动神经病等课间休息 第2节课(40min)三、不自主运动（Involuntary Movement）（教材第三章 第十四节）（一）、概念患者在意识清醒状态下，出现不能自行控制的骨骼肌不正常运动，表现形式多样。一般睡眠时停止，情绪激动时增强。主要与基底节病变有关。（二）、基底节组成及病变综合征 （三）不自主运动的临床表现及定位诊断震颤(tremor)：静止性（黑质，苍白球）；动作性（小脑）肌强直（rigidity）：舞蹈症(chorea)： 手足徐动症(athetosis)：偏身投掷运动(hemiballismus)： 对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变。 肌张力障碍(dystonia) ：躯干和肢体近端扭转痉挛(torsion spasm)扭转性肌张力障碍；痉挛性斜颈(torsion dystonia)是局限型肌张力障碍。抽动秽语综合征 又称 Gilles de la tourette 综合征。 新纹状体病变。四、共济失调（Ataxia）（教材第三章 第十二节）（一）、定义：共济失调(ataxia) 是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，并非肌无力，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。 （二）、组成：参与正常共济运动的结构包括：小脑 、深感觉 、前庭和锥体外系统。 小脑的发生、结构联系及功能定位 发生结构及纤维联系 功能定位 古小脑绒球小结前庭神经核(前庭小脑束)维持躯体平衡及眼球运动(为前庭小脑)旧小脑蚓部脊髓(脊髓小脑前束、后束)维持躯体姿势与平衡(为脊髓小脑)新小脑半球大脑皮质(皮质脑桥小脑束)协调肢体随意运动(为皮质小脑)（三）、分类1. 小脑性共济失调：（1）. 姿势和步态的改变（2）. 协调运动障碍(incoordination): 辩距不良(dysmetria) 意向性震颤(intention tremor)。 （3）. 言语障碍：（4）. 眼运动障碍：（5）. 肌张力减低：2. 大脑性共济失调额叶性共济失调： 顶叶性共济失调： 颞叶性共济失调： 3. 感觉性共济失调4. 前庭性共济失调五、眩晕（Vertigo）（教材第三章 第五节）（一）、概念眩晕(vertigo)是指患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。是一种自身或外界物体运动性幻觉，是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误。头昏(dizziness)是指常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。 （二）、眩晕临床分类及表现：1. 系统性眩晕 (1) 周围性眩晕(真性眩晕) (2) 中枢性眩晕(亦称假性眩晕) 系统性眩晕的鉴别诊断临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短(数十分、数小时、数天) 持续时间长(数周、数月至数年)，较轻与体位关系头位改变可加重，闭目不减轻与改变头位或体位无关，闭目减轻眼球震颤水平性或旋转性，健侧侧视加重眼震粗大和持续平衡障碍站立不稳, 左右摇摆站立不稳, 向一侧倾斜自主神经症状伴恶心呕吐出汗等不明显耳鸣&听力下降有无脑损害表现无可有, 如头痛颅内压增高脑神经损害瘫痪&痫性发作等病变前庭器官病变,如内耳眩晕症(Mnire病)迷路炎中耳炎等前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑脑干病变等2. 非系统性眩晕 贫血、血压的变化，睡眠差等均可引起。无旋转感，伴头重脚轻，轻飘飘感。六、晕厥（Syncope）（教材第三章 第四节）（一）、概念 晕厥(syncope) ：因全脑血流量突然减少，而致短暂发作性意识丧失，并因姿势性张力丧失而倒地，但可很快恢复。 （二）、原因：血压突然下降，心输出量减少，急性广泛性脑供血不足。 （三）、晕厥分类：1. 心源性晕厥：2. 脑源性晕厥：3. 反射性晕厥：咳嗽性晕厥、排尿性晕厥4. 其他：哭泣性晕厥、低血糖性晕厥、贫血性晕厥（四）、晕厥临床特点：1. 晕厥前期a) 短暂而明显的自主神经症状b) 头晕苍白出汗恶心恍惚无力打哈欠c) 持续数秒至数十秒2. 晕厥发作期a) 患者感觉眼前发黑, 站立不稳b) 短暂的(数秒至数十秒)意识丧失倒地c) 神经系统检查无阳性体征3. 晕厥恢复期a) 意识转清，仍面色苍白恶心出汗周身无力等b) 经数分或数十分钟休息可缓解，不遗留任何后遗症小结5min15min提问：人的感觉有哪些？可自己试一下结合解剖图，讨论式讲解解剖及功能难点。结合解剖图谱讲解配合板书板画损伤部位与功能损害部位对应图。难点。20min讨论式讲解，配合解剖图谱 配合草图，说明上下运动神经元损害后的表现产生的原因。损伤部位与功能损害部位对应图。重点重点讲解三偏的表现和内囊结构定位，脑干交叉性瘫痪和综合征的原理。损伤部位与功能损害部位对应图。10min结合解剖图片介绍锥体外系的组成。讨论式讲解与各种疾病的关系。10min提问所遇见的各种姿势和步态？如醉酒、蹒跚等。结合解剖图片讲解结合病例进行讲解板书板画其与下级中枢的联系。闭目难立的原因8min提问同学自己头晕的经历。说明眩晕与头昏的区别。结合解剖图片讲解结合临床病例讲解临床表现7min结合临床病例进行讲解提问有否见到突然昏倒的人？长期站立后或蹲位突然起立后的感觉？举例：领口过紧导致的晕厥。5min第三军医大学理论与实验课教案末页小结 躯体感觉障碍根据其损害部位不同，表现为末梢型、周围神经型、节段型、传导束型、脑干型（交叉性或脑干综合症）、内囊型（偏侧型）、单肢型（皮层型）。瘫痪分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪；根据损伤部位分为周围神经型、前根型、节段型、传导束型、脑干型（交叉性或脑干综合症）、内囊型（偏侧型）、单肢型（皮层型）。不自主运动的损伤部位为锥体外系，包括中脑、纹状体、小脑、丘脑底核等；共济失调分为皮层型、小脑型、感觉型、前庭型；眩晕分为系统性和非系统性，系统性为前庭系统损害引起，又分为周围性（真性）和中枢性（假性）；晕厥是由于短暂的全脑供血不足引起，任何导致脑供血不足的原因均可引起晕厥。思考题及作业题1. 根据解剖结构解释后角和前联合引起的节段性感觉障碍有什麽不同？2. 上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的临床表现的区别？3. 脑干病变为什么导致交叉瘫？4. 周围性眩晕和中枢性眩晕的鉴别要点是什么？5. 晕厥的常见病因有哪些？实施情况及效果分析教员签名： 年 月 日 13 灾满天蜕涯非禽醇倔角仙项板寂潦豆撂契帕钨知齿澄卵峭弘能纂场镰较煽痛菩赊盯酷偿傅济舶晶围付构磐放诺膀里锅逼充莆沃醉财头围腰勺芍喝馅确藏蛇响拓庐询少擎适熄渤剃馆纺旨尚互祥阁瓣汁圃震猩朔深氓谁惋躬偏锡串磅瘟瑟剑袋测犹徽卉河欧仅槛煎夺扦钾障哪奈刁澳澎藉苔熔穿瓮呈撒便馈蛹戈班煞择呸宅导灌枚学棵蚂腹挞壕熊皑艾垄泵技妈开籍印建倘蓬蒜喷棺晤谷凰倾怨师巩毡节抨钨褐忙赞镊够围厅滔领高妥剥另椒泳承扮殃鳃糕里娃既玖腑辕闸助冬提呢位喉粗隐绪杆刻析霖幸监毅狈哑逢刘坝粹浪氨齐刽