医院感染管理方面存在的问题和对策.doc

/smsp1982医院感染管理方面存在的问题和对策20041医院感染不仅是一个严重的医学问题，而且也是一个长期困扰医疗机构管理工作者的问题。医院感染所造成的危害表现在多个方面，直接受害者是患者及其家属，表现为身体的、精神的、经济的损害和损失，甚至有可能付出生命的代价。作为收治患者的医院，既是感染发源地，似乎是肇事者，同时也是间接的受害者，包括正常医院秩序的打乱、工作量的额外增加、经济上的损失，等等。近年来，国家卫生行政管理部门加大了对医院感染的监督、协调，甚至惩罚的力度，表现了对医院感染防控的高度重视，各地区都建立了“医院感染质量控制中心”，起草了各类指导性文件，不断加大监管力度。各医疗机构也投入了大量的人力和物力，采取了许多切实有效的措施。更重要的是近十余年来医院感染防控专业人员的队伍已经发展起来，技术水平不断提高，工作实绩比较显著，而且已经从单纯的环境检测和数据统计逐步过渡到科学研究。然而，存在的问题仍然比较多，某些问题还十分棘手，甚至已经成为顽症。2003年的SARS的出现和流行，尤其是医务人员短期内的高感染率超过历史上任何一种传染病，引起了政府和卫生行政部门以及医疗机构的高度警惕，也因此促进了医院感染防控的管理和研究。以下就目前在医院感染防控方面存在的问题和对策谈一些个人看法。一、从宏观上看医院感染防控方面存在的问题由于医院感染的问题多年没有引起卫生行政管理部门和各级医疗机构的重视，所以我国真正开展医院感染的监控、防治和综合研究起步较晚。目前虽已经进入了一个相对成熟的阶段，但是仍然存在不足，需要改进。（一）某些行政管理文件的严肃性不强 有些文件的形成时间是在“初级阶段”，出现了一些漏洞，比如医院感染管理规范中提及医院感染的重点部门，竟然没有把传染病科列入；在质控检查项目中过分强调了医院感染科（办公室）人员的数量和规模，并作为扣分的重要指标，却没有明确指出人员的身份和归口管理的医院机关部们，出现了诸如“可以是某某某，也可以是某某某部门”的字样。消毒技术规范作为一个独立文件的形成是认识上的不够全面所造成的。作为古老的传染病学，在其教科书或学术文章中，消毒和隔离一直不可分割，尽管消毒和隔离是防范传染病的两个方面的工作，但两者的关联性很强，“隔离规范”似不可或缺。令人欣喜又令人遗憾的是，2003年11月，即SARS流行之后，国家卫生部修订了医院预防和控制传染性非典型性肺炎医院感染的技术指南，对呼吸道传染病的隔离问题作了重要描述和规定，但指南却出现了两处十分严重的、认识上的错误，其中针对消毒有这样一段描述：“受到病原微生物污染时，应当先清洁，再进行消毒”；而针对隔离却有这样一句话：“各区之间用颜色区分，即清洁区划蓝色线，半污染区划黄色线，污染区划红色线，以警示医务人员”。这样明显的常识性的错误是不应该出现的，何况是最高卫生行政部门的文件。今后，类似文件一定要经过本专业领域的全国专家认真研讨，还可以发挥专业医学会专家的作用。对待具有法规性的文件一定要非常慎重，咬文嚼字，否则后果十分严重，要么误导基层医务人员，要么导致专业人士的愤怒。（二）不同地区或同一地区不同医院发展不平衡 这是一个客观存在的事实，其原因不外乎以下几点：第一，经济发展水平受限。某些地区还没有足够的人力和物力“顾及”医院感染的问题，或者是由于对医院感染问题的认识不足，既缺乏上级部门的监管，也没有建立自身一套督查和防控体系；第二，同一地区同等级医院由于医院管理者的重视程度的不同，防控工作水平也有高低，而不同等级医院之间比较，更是有差距。有一个现象值得提出：上海市医院感染质量控制中心通过对抗生素使用、医院感染报告率、感染发生率、标本送检率、细菌指数、消毒隔离等综合指标的考评，结果显示，较高等级医院的防控工作并不优于二级或社区医院，原因是多方面的，比如收治的患者病情相对较重，或合并基础疾病的比例较高；病房条件较差，通风不良，人员相对较缺，而工作量却很大，等等，但是在个别医院是因为领导不重视，措施落实不到位。（三）控管工作不到位，“抓小放大” 曾经有一段时间，卫生行政管理部门，包括医院感染质量控制中心，把医疗机构医院感染的漏报率、从事医院感染防控的专职人数的多少作为重要的考核指标，这还是与某些政策性文件的导向有关。虽然报告率的高低等是一些必抓的基础工作，但是如何最大限度地减少医院感染才是需要解决的最根本的问题，其他工作都应该围绕这个主线展开，不要把主要精力集中在枝节问题上，要有缓急、轻重和主次。（四）人才队伍参差不齐，继续教育还需加强 医院感染被列入医院管理的一个重要内容为时并不长，因此真正懂业务的管理人才总体上是缺乏的。同时，什么人才适合做医院管理工作并没有经过医院高层管理者认真思考，有些医疗机构有明显的充数行为，少数医院甚至聘用一些退休的护士以保证医院感染办的人员数量。即使对已经从事医院感染工作多年的专职人员，在继续教育方面的投入也是不足的。（五）SARS给我们留下很多经验教训 2003年SARS流行初期由于对疾病缺乏认识，医务工作者的医院感染率超过20，但是这个“20”的数字也非普遍性，不少传染病医院或传染病房自始至终保持医务人员的零感染率！这与重视医院感染的防范有关。而一旦对SARS冠状病毒的认识有了一定深度之后，尤其是对其极强的经呼吸道传播的能力有了明确认识之后，我们在个人防护上又走向了另一个极端，不讲科学防范，似乎包裹得越是严实防范得越是有效，任何一个医院都被过氧乙酸“包绕”，结果是财物浪费和导致严重环境污染，甚至对医务工作者造成损害。SARS之后，全国上下仍然被SARS的阴影所笼罩，孳生许多过激行为，对2004年初禽流感的防范过度就能说明这一点，仅上海市就被扑杀了30多万只鸡鸭，而全国并没有发生一起人禽流感。诚然，严密的防范功不可没，但是我们并没有严格地按照科学办事。稍年长的人都知道“鸡瘟”，每年、每家农户都有可能发生。在现代医学和医疗卫生体系和条件下，我们会再出现19世纪数十万人死于流感的惨剧吗？我们要提倡尊重科学，要有科学观，也需要在防治SARS和禽流感中体现。遗憾的是，我们的科技工作者们的麻痹轻敌却又给我们上了另外一课。新加坡和台湾先后发生实验室研究人员冠状病毒感染已经在全球引起震惊，而2004年4月份我们却重蹈覆辙，尽管事实真相尚未调查清楚，但是对从事流行病和传染病的医学工作人员而言，那两名在国家CDC实验室工作的SARS病例，其感染来源还有必要在CDC实验室以外的任何一个地方去寻找吗？再看看一些令人痛心的事实吧：五层楼的CDC大楼，顶层是宿舍，下4层是实验室；未感染的CDC工作人员笑容满面地走向小汤山疗养院，显示的一种大无畏吗？我看是“无谓”；教职员工不顾阻拦越过医科大学校园隔离栏，这一切难道不值得我们深思吗？二、从微观上谈医院感染防控的缺陷（一）医院管理者和医务人员对医院感染的危害性认识不足先看几组数据：美国每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元；联邦德国每年因为医院感染增加消耗510亿马克；我国每例医院感染患者的住院费用增加200014000元人民币，延长住院时间近20天!再看以下表格：表 我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计增加费用（元/例） 延长住院时间（天/例） 上海18所医院 14 408 25.6武汉同济大学 5 058 10.37 山东省各医院 6 753 21.48中国医大一附院 2 413 18.78中山医科大 2 400 15.0解读这些数据时，我们可以把它转换为损失：第一，患方的直接和间接损失，包括医疗费用、身心痛苦和病死率的增加；第二，医院的直接和间接损失，包括住院时间延长导致的经济损失、医护工作量的增加却得不到相应得经济回报、医院形象的损害、对医务人员造成的思想压力、可能会引发的医疗纠纷，等等。这些不得不引起我们的高度重视，需要提高认识。（二）人为因素增加医院感染发生率 归纳如下几点：第一，滥用抗菌药物为“万恶之首”，具体问题不在此详述；第二，不适当的置（插）管诊治术，以及后续护理的失当；第三，无菌观念不强。我们有些医务人员不会洗手，甚至在检查了感染病人之后不洗手；器械消毒不规范、不彻底；手术室管理不善；第四，违背医护常规的各种操作行为，比如实施各种穿刺术时的随意性太大；第五，吸入氧气的湿化瓶是医院发生下呼吸道感染的重要根源，有些医院没有给予足够的重视；第六，消毒隔离措施不当，等等。（三）其他方面，比如医院感染组织机构不健全；医务人员甚至不知道“医院感染”的概念，防范更是无从谈起；一旦发生医院感染后采取的隔离、消毒和治疗均不到位；一些医院的内部设施，包括病房设施的布局不合理或条件不佳“催生”医院感染，等等。三、对如何做好医院感染防控工作的几点建议医院感染的防控是一个需要综合治理的“工程”，它不仅需要健全的组织机构和规章制度来保证，更需要多部门、多学科间的相互协作；它不仅仅是一个单纯的医学科学问题，更是一个管理学的重大课题，需要管理者高度重视和思考；它不仅仅是一个学术问题，还牵涉到医德医风的问题，需要辅以强有力的整治措施。做好医院感染防控工作，必须有效发挥各级组织机构的作用。（一）医院感染管理委员会负责人的作用 医院感染管理委员会作为医院的一个有形的组织机构，不能形同虚设，不能只是在上级监管部门督查工作时才突击运行。笔者认为，委员会一定要有一个核心人物把握方向，这个“核心人物”可以是专家，但一定要有权威性，其权威性可以是院领导授权，但是自身良好的素质和修养是建立权威性的重要基础，不仅需要具备业务上的权威，更需要有自身形象树立起来的权威，尤其是在抗菌药物使用方面要有学术和医疗道德上的权威性。负责人也可以是医院分管领导，但一定要具备一定的业务知识，同时还要加强学习并能够敢于承担责任和敢于管理。（二）医院感染管理专职人员的作用 专职人员能否做好本职工作，需要做好以下几项工作：1要把自己“武装”起来。首先必须得到充分和恰当的授权；其次专职人员并不是一个完全的行政管理工作者，但一定是一个医院感染的专家；不一定是医院感染相关学科的专家，但必须成为多方面的行家。必须掌握或熟练掌握以下学科领域的知识：微生物学、感染病学、流行病学、抗感染药物学。最后，在具体工作方面要学会抓住几个重点（目标管理）： 重点部门盯住不放：ICU、手术室、传（感）染科、呼吸科、神经外科、儿科、烧伤科、消毒供应科等，是医院感染的重点科室和部门；重大事件迅速反应：对诸如SARS、禽流感或某种病原体在院内的暴发流行等情况要能够做出迅速反应；重要环节的管理要准确到位：比如消毒隔离措施的落实与效果、医务人员诊疗过程中传播病原体的问题、导管相关感染的问题、特殊病人易发医院感染的问题等；积极参与合理使用抗菌药物的指导工作：必须参与制止抗生素滥用的一切行政和学术活动，并成为重要角色；密切关注本院细菌耐药情况，包括科室分布情况，要与微生物室密切联系和合作，并在微生物室和相关科室之间构架桥梁；主动出击，事半功倍：变事后检查为提前介入，密切注意医院感染的各种动态；要成为一个很好的数据处理和统计学者。2要让院长重视医院感染的问题。首先要学会拿数据说话：最有说服力的东西莫过于以数据为依据的事实，比如用数据说明医院感染已经和可能给医患双方带来的直接和间接损失；其次要敢于用相关法规和有关知识“教育”院长。院长不可能都是感染病专家，但有必要让他明白医院感染防控工作中的一些法规性内容；第三，让院长知道感染办做了什么，怎么做的，取得了哪些成效；第四，告诉院长感染办面临什么困难和解决困难的建议。3要让重点部门（科室）重视和做好医院感染的防控工作。首先同样要拿数据说话；其次也是要用相关法规和有关知识教育科室领导和医务人员，并让科室领导和医务人员知道你感染办做了什么，怎么做的，取得了哪些成效；最后，任何一个临床科室都可能发生医院感染的问题，但科主任不可能都是感染病专家，必须明确指出科室存在的问题和这些问题所导致的后果，并给出这些科室改进方案和整改进度表。必要时可以请求分管领导的行政干预，或请求专家委员会的指导和干预。（三）科室医务人员应发挥的作用1临床科室。任何临床科室均会面临医院感染的问题，因此都应该重视医院感染的危害性，以最大限度地降低医院感染率。第一，科室应该配备或设立兼职医院感染管理员，并经过严格培训；第二，要增强送检标本的意识，这是提高抗菌药物使用水平的重要环节；第三，要针对医院感染高发人群采取积极有效的措施；第四，在抗菌药物使用中需要重点解决的两个问题：一是无意识地滥用，属于知识结构和医疗技术水平的问题；二是故意滥用，这可能牵涉到医德医风的问题；第五，要注重环节管理，比如手和洗手、吸氧、气管插管的护理、其他导管相关感染的防范、病区环境的改善、掌握本院和本病区医院感染流行信息和细菌耐药动态。2非临床科室。首先是检验科（微生物室）：要加强与临床科室的沟通，不要“浮在水面”；要提高病原微生物检诊水平；其次是从事介入性诊治的科室，这是最需要加强学习的科室之一，尤其是无菌观念的养成一定要高度重视；再次是消毒供应科，一定要严格按规章制度办事，要杜绝“偷工减料”现象；最后是手术室，手术室的管理在防范外科手术感染中的作用与硬件条件具有同等重要的作用，从某种意义上讲可能更为重要。四、目前医院应该着重解决的几个问题首先，院长的头脑要清醒:解决院长的问题比什么都重要。院长要学会算帐，算一算医院感染的“成本”；要下大力气解决滥用抗菌药物的问题；要建立合理用药指导委员会并发挥其作用；要使医院感染三级管理机构有名有实，并舍得投入；要使全员明确一个道理：有效防控医院感染既反映了医疗技术水平，又反映服务水平，还体现道德水平；其次，医院环境条件和其他硬件设施的改善甚为迫