姚裕家新生儿呼吸机相关性肺炎课件

新生儿呼吸机相关性肺炎,四川大学华西第二医院儿科 姚裕家,概念,VAP是新生儿重症监护病房最常见的院内感染性疾病之一。 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia ，VAP）： 指原无肺部感染的患者，机械通气治疗48小时后发生的肺部感染， 或原有肺部感染，机械通气48小时以上发生新的肺部感染。,发病率和病死率,VAP的发病率为970（平均为2025），病死率可高达5069； 国内报道VAP在ICU的发病率为1065，病死率为1355。 我们统计2000年1月至2004年在我院NICU确诊为VAP且有完整呼吸道分泌物培养资料的病例33例，病死率为21%。,发病机制和因素,VAP的发病机制： 气管插管及机械通气损伤了呼吸道粘膜的屏障功能，降低了纤毛上皮粘液系统的清除能力，影响了上皮细胞分泌型IgA的功能； 气管插管的材料使细菌易于粘附，并被一层生物膜所覆盖，难以清除和被抗生素杀灭；， 新生儿免疫功能尚不成熟，肺部顺应性较差等解剖生理特点也使病菌易从口咽部移植到下呼吸道，发生下呼吸道感染。,病原学和耐药性,病原可以是革兰氏阴性和阳性细菌，以革兰氏阴性感染占优势； 可能是需氧菌和厌氧菌及霉菌； 主要病原包括肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌、阴沟肠杆菌、真菌等。,病原学和耐药性,主要病原： 肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌、阴沟肠杆菌、真菌等。 我院33例中，感染细菌前三位是肺炎克雷伯氏菌、鲍曼氏不动杆菌和大肠埃希氏菌，均为条件致病的革兰氏阴性肠道杆菌（共占68.4）。,病原学和耐药性,有资料报道VAP患者铜绿假单胞菌感染占首位，这与器械的消毒不严，尤其暖箱的水箱污染和无菌操作差等有关。,病原学和耐药性,VAP感染细菌耐药菌株的比例较高，大多呈多重耐药性，多为MRCNS葡萄球菌及产ESBLs细菌。 我院33例中占23.68%，其中2例溶血葡萄球菌，均为MRCNS葡萄球菌，肺炎克雷伯氏菌4例/9例中为ESBLs细菌（44.44），大肠埃希氏菌3例/8例中为ESBLs细菌（37.5）。,病原学和耐药性,近年来，产ESBLs细菌在NICU和PICU的感染已引起极大的关注。 ESBLs是革兰氏阴性菌的产物，通过质粒传播，可水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的内酰胺而使头孢噻肟、头孢他啶等第三代头孢菌素失活。肺炎克雷伯氏杆菌和大肠杆菌是产ESBLs的主要细菌，对多种抗生素耐药。,诊断标准,依据Meduri提出的诊断标准： 1，患者机械通气48小时且发生肺部炎症； 2，出现发热（体温37.5），呼吸道脓性分泌物，肺部可闻及湿啰音，外周血象白细胞增多； 3，胸部X光片发现肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影； 4，气管分泌物分离出病原菌。,诊断标准,我院33例中，主要原发病为新生儿窒息并缺氧缺血性脑病及吸入性肺炎肺透明膜病10例 ,颅内出血、红细胞增多症、中毒性脑病 .机械通气时间为48240小时，平均118.5650.40小时。,治疗：综合治疗,加强护理和呼吸道管理 ; 呼吸道分泌物培养 ; 加强抗感染治疗 ; 支持治疗,治疗,加强护理和呼吸道管理： 翻身， 拍背， 呼吸道灌洗， 吸痰,治疗,呼吸道分泌物培养 了解病原菌并做抗生素敏感试验。 培养时，严格无菌操作，用一次性吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本； 或在更换气管导管及拔管时从气管内导管尖端采集分泌物，及时送实验室培养。,治疗,加强抗感染治疗 确诊为VAP后，根据药敏试验及临床治疗反应选用适当抗生素。 VAP是院内感染，其致病菌对大多常规抗生素耐药，由于G阴性菌占主要， G阴性菌对三代头孢菌素的耐药率呈上升趋势。,治疗,我们资料显 示 三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶的敏感率分别为13.2、23.7； 四代头孢菌素如头孢吡肟(马斯平)的敏感率也仅为28.9。,治疗,总敏感率最高的前4位药物为阿米卡星（81.6）、亚胺培南（泰能） （76.3）、美罗培南（47.4）和环丙沙星（47.4）。,治疗,亚胺培南（泰能）和美罗培南是碳青霉烯类的广谱抗生素，具有对抗细菌产生的内酰胺酶的降解能力，对大部分病原体如绿脓杆菌、肠杆菌属、假单胞菌属，不动杆菌属、厌氧菌及革兰氏阳性球菌都具有明显的抗菌作用，副作用很少 。,治疗,有研究提示，单用美罗培南治疗VAP可降低其病死率。 环丙沙星是喹诺酮类药物，具有抗菌谱广，能快速杀菌的效果。但动物实验发现喹诺酮类药物可引起幼龄动物软骨关节损坏，故在新生儿科使用受到限制 。,治疗,万古霉素对MRCNS葡萄球菌的敏感性为100，目前还未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌。故葡萄球菌所致VAP，可选用。,治疗,有作者针对耐药菌引起的VAP提出轮换限制使用抗生素的策略。 有文献提出有效抗生素全身和局部联合用药可降低VAP的发病率和病死率。,治疗,“抗生素降阶梯疗法”：亦有主张对VAP的治疗采用。抗生素降阶梯疗法是指对危重感染病人要求在治疗初期即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖所有可能引