七年制医学课件 儿科 25结核病

小儿结核病 (tuberculosis in children) 重庆医科大学儿童医院感染消化科,全球处于结核病紧急状态! 世界上最受忽视的健康危机!,WHO对全球结核病疫情 调查结果,全球有1/3的人已经感染结核菌； 每年新增结核病例800万； 每年因结核病而死亡的病例300万； 感染率最高地区为非洲，其次为 东南亚； 发达国家结核病发病也同样出现回升。,我国结核病发病情况,建国初期结核患病率为5，死亡率200/10万； 60年代结核患病率为2，死亡率为40/10万； 90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人； 2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万； 中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位； 城镇人口感染率明显高于农村。,重庆儿童医院1996-2005年结核病住院情况,1996年 75例 1997年 65例 1998年 72例 1999年 94例 2000年 93例 2001年 120例 2002年 152例 2003年 178例 2004年 188例 2005年 208例,小儿结核病特点,一 重症感染。 二 组织与器官对结核菌有高度敏感性。 1、 肺内表现： 原发病灶周围有广泛的炎症反应。 2、 肺外表现： 多发性浆膜炎等。 PPD反应大多呈强阳性反应。 三 淋巴系统广泛波及。 四 有全身播散倾向。,五 原发病灶部位特殊性。 六 大多数预后良好。 七 大多有明确的结核接触史。 八 年龄越小，PPD试验的价值越大。,原 发 型 肺 结 核 (primary pulmonary tuberculosis),原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。 原发肺结核包括原发综合征(primary complex)及支气管淋巴结结核(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes)。,病理（Pathology）,结核菌,肺,原发灶,支气管淋巴结结核,淋巴管炎,原发综合征,典型,支气管淋巴结 结核,不典型,病理转归 （Pathologic development）,结核菌 原发型肺结核 好转 进展 恶化 吸收 原发病灶扩大形成空洞 血行播散 硬结 胸膜炎 钙化 支气管淋巴结肿大 粟粒性结核,支气管淋巴结周围炎,吸收,硬结,硬结,硬结,硬结,钙化,钙化,空洞,胸膜炎,阻塞性肺气肿,干酪性肺炎,肺节段性病变,粟粒性肺结核,临床表现 (Clinical manifestations),大多数无症状 1、结核中毒症状:较大儿童 婴幼儿及重症患儿 2、肺部表现：症状轻、体征不明显（肺部体 征与肺内病变不一致） 3、压迫症状：压迫气管分叉处、支气管、喉返 神经、静脉 4、肺外表现多 5、其他,诊 断 (Diagnosis),一 流行病学史 ： 有结核接触史、否认卡介苗接种史。 二 临床表现 ： 长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦。尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后。 三 PPD： 强阳性及阴性转阳性或3岁以下阳性者具有诊断价值。,四 胸部X线检查 ：诊断的主要依据。 胸部正侧位片 1、 原发综合征：图1、图2、图3 2、 支气管淋巴结结核可分为三型： 炎症型、结节型、微小型。,原发综合征,原发综合征,原发综合征,支气管淋巴结结核（炎症型）,支气管淋巴结结核（结节型）,治 疗（Treatment）,1、 抗结核治疗的原则： 早期、适量、规则、联合、全程,2、抗结核治疗方案： (1)无明显症状的原发型肺结核： 方案: INH + RFP 和(或) EMB 疗程：1年 6-9月 3-6月 (2)活动性原发型肺结核: 方案: INH + RFP + PZA + SM 疗程：1-1.5年 9月 6月 3月,3、抗结核药物的副作用： 异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状 利福平：肝损害、胃肠道反应 吡嗪酰胺：肝损害、关节炎 链霉素：耳毒性、肾毒性 乙胺丁醇：球后视神经炎,总 结 (Summary) 儿童时期结核病的特点(重点、掌握） 原发型肺结核 病理（熟悉、了解） 病理转归（熟悉、了解） 临床表现（重点、掌握） 诊断（重点、掌握） 治疗（熟悉、掌握）,结核性脑膜炎 （tuberculous meningitis）,结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生结脑, 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。,发病机理（ pathogenesis）,结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ）,病 理（Pathology）,1、 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样坏死、形成结核结节。 2、 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。 颅神经损害: VII，III，VI。 3、 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。,In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem.,4、脑血管 早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑软化灶,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑萎缩,5、脑积水,脑脊液循环图,脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑室 室间孔 三脑室 大脑导水管 四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔,左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室 血 浆 室间孔 第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑 部 左侧孔 中央孔 右侧孔 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔,临床表现(Clinical manifestations),一、早期（前驱期）12周 1、结核中毒症状 2、性格改变 3、其他 ： 头痛、呕吐 此期脑脊液有改变,二、中期（脑膜刺激期）12周 1、 结核中毒症状更明显 2、 颅内压增高 3、 脑膜刺激征 4、 颅神经损害：图1、图2 5、 植物神经功能紊乱 6、 其他：偏瘫,此期脑脊液改变典型,左动眼神经麻痹,左动眼神经麻痹右侧面瘫,三、晚期（昏迷期）13周 1、 一般情况极差 2、 昏迷 3、 频繁惊厥 4、 水盐代谢失调 5、 其他,恶病质,婴幼儿结脑的特点,1、起病急，急性高热，惊厥为首发症状。 2、病情发展快、病情重。 3、颅内高压症状不明显。 4、脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。,实验室检查（Lab studies）,1、脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分类、蛋白、糖和氯化物、薄膜涂片、培养 2、胸部X线检查 常规进行胸片检查 3、PPD 4、头颅CT或磁共振扫描（MRI）,诊 断 (Diagnosis),一、病史：结核接触史、卡介苗接种史、既往结 核病史、近期传染病史。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、脑脊液 ：脑脊液压力增高、白细胞数增多 (数十至数百)、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。 四、胸部X线摄片多有结核病灶。 五、PPD阳性。 六、脑CT或磁共振（MRI）。,鉴别诊断（Differential diagnosis） 一 化脓性脑膜炎 二 病毒性脑膜炎 三 新隐球菌脑膜炎,Cryptococcus is a cause of meningitis, a common complication in AIDS. The organisms are usually easy to demonstrate histologically. In this slide they are the circular-to-ovoid structures with thick capsules.,治 疗（Treatment）,一、一般治疗： 二、抗结核治疗： 1、强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月 剂量/日 0.4 0.45 0.75 0.75,2、巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP + PZA 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,三、肾上腺皮质激素：常规使用 1、作用： 2、药物： 地塞米松、强的松 3、疗程： 812周 四、颅内高压的治疗： 1、脱水剂：20%甘露醇 甘油果糖 2、激素： 3、利尿剂 ： 速尿,五、脑积水的治疗： 1、乙酰唑胺 2、侧脑室穿刺引流 3、分流手术 六、鞘内注射： 适应症、药物、方法 七、对症处理： 1、惊厥处理 ：安定、鲁米那 2、退热 3、纠正水电解质紊乱：低钠血症、低 钾血症,预 后（Prognosis） 1、抗结核治疗的早晚 2、年龄 3、抗结核治疗是否正确