最新医院管理精品-2012年病历质控细则（部分）.doc

细 则（一）归档住院病历部分1、病历书写要求按照卫生部2010年颁发的中医病历书写规范和西医病历书写规范2、病历评分标准按照浙江省中医医院住院病历书写检查标准（2010版）修改版。3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由各病区质控医师把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进行检查并签字， 杜绝不合格病历上交。二级质控由各治疗组组长或病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。每月按照浙江省住院中医病历质量检查评分表（2010版）对本科当月出院病历进行自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。评价：1）每低于指标1%扣0.5分；2）未进行评价及落实整改措施扣2分；3）每少粘贴1张评分记录扣2分；4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，质控人员扣10元/份。质控质量及病历质量管理作为科主任考核指标之一。 4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。5、90分为甲级病历，90分为不合格病历，80分及90分为乙级病历，80分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合格病历，则扣除该医师当月所有病历奖励；另发现乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份（包括2份）扣50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。不合格病历均退回整改, 整改后5日内上交，5日上交扣个人每日5元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改, 直至合格为止。6、病历书写质量与科室评优挂钩。作为医师晋升及评优否决指标之一。当年晋升及评优医师，病历抽查合格率必须90%，晋升前三年病历抽查合格率必须85%（从2010年开始计算）。7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后3工作日内（七病区病历消毒和景山院区交通原因均顺延1日）。超过时限扣该医师5元/日，治疗组扣0.2分/日。（二）运行住院病历部分运行病历检查标准，科级质控组织每月按照浙江省运行病历检查评分表对本科当月运行病历进行自评(质控例数按当月出院病人数的20%计)，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。评价：1）每低于指标1%扣0.5分；2）未进行评价及落实整改措施扣2分；3）每少粘贴1张评分记录扣2分；4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。1、住院病历后需有门诊病历，缺门诊病历扣收治医师5元，同时扣经治医师5元，门诊病历书写不合格扣收治医师5元。2、住院病历（入院记录）：必须24小时内完成，无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。3、首次病程记录必须8小时内完成，无特殊原因，超过8小时未完成每日扣5元。危重病人的入院记录及首次病程记录必须当班内完成。4、病程记录：以规范为依据，缺1次扣5元。5、手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成。无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。6、主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签名，其中（副）主任医师查房一定要由经治医师或本人书写，不能由实习医师代写，否则扣经治医师10元，查房记录书写一周后仍无签名，扣查房者5元。7、 首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录一周内完成，超过时限1日未完成的每日扣5元。8、值班医师遇患者病情变化进行医嘱处理等情况均要及时在病程记录中反应，该记录未记录扣10元/次。9、用血管理 严格掌握临床用血适应症，完成用血各项工作程序。不合理用血，每例扣50元，缺输血治疗知情同意书或输血前四项检查，每例扣20元。10、知情同意管理 告知内容包括实施手术、特殊检查和特殊治疗、实验性医疗、病情、医疗措施和医疗风险等，其他需告知内容包括医保政策，部分医院管理规定（如医疗管理制度、安全保卫、医疗价格、行风建设谈话等）。当患者或家