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临床机械通气技术简介,苏州中医医院 周运海,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持器械：呼吸机（ventilator） 支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：是为治疗原发病争取时间,机械通气的方式,有创正压通气（IPPV） 无创通气 正压通气（NPPV） 负压通气,正压通气技术,正压通气对通气的影响：降低PaCO2,PACO2=0.863VCO2/（VT-VD） 减少氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：减少呼吸功 改善肺泡通气效率：增加潮气量（VT）和减少死腔量（VD）,正压通气对换气的影响：增加PaO2或DO2,减少氧耗：降低呼吸功 提高吸氧浓度(FiO2) 提高呼气末正压(PEEP) 增加吸气压力 延长吸气时间(TI),心肺交互作用：降低前负荷,胸内压变化：静脉回流 肺容积变化：心脏及大血管受压，充盈受限,心肺交互作用：降低后负荷,心室后负荷与室壁张力正相关 T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度，Pic：心腔内压，Ppl胸腔内压 T=PtmR/2H Ptm=Pic-Ppl,正压通气治疗左心功能不全,改善心功能 降低前负荷 改善氧合 高浓度吸氧 减少肺水肿，增加肺容积 为吗啡、安定等药物的使用保驾 减少呼吸功耗和氧耗,正压通气对氧输送量（DO2）的影响,DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,机械通气的应用指征,原发病可治，预后较好 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍 需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时,具体适应症,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心脏疾病，心肺复苏,上机时机的把握,呼吸衰竭一般治疗方法无效 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，PH动态下降 宜早不宜迟,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,呼吸或心跳停止 意识障碍 PH7.207.25并有动态下降趋势 不能被PaCO2水平约束 合理氧疗条件下PaO23545mmHg,支气管哮喘,绝对适应证： 心跳呼吸骤停 呼吸浅表伴神志障碍 相对适应证：PaCO245mmHg 以前曾气管插管者 在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态,禁忌症和相对禁忌症,出现致命性通气、氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！ 气胸 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血,通气模式的选择,通气模式各有优缺点 通气模式选择依据 自主呼吸能力 “试用原则” 尽量发挥自主呼吸的优势,从机械通气的定义理解通气模式,模式是呼吸机的工作方式，是呼吸机对力的控制形式。 触发（Trigger）：呼吸机触发；病人触发 切换（Cycle）：时间切换；容量切换；流速切换 控制（Control）：容量控制；压力控制,呼吸机通过对气流的控制实现通气目标,基本要素：吸气时间、压力；呼气时间、压力,“基本”模式,对部分ICU调查结果： 47%辅助-控制通气模式（A-CMV） 25%SIMV+PSV 15%压力支持通气（PSV） 6%同步间歇指令通气（SIMV） 7%其他模式,辅助/控制通气（A/CMV）,压力、流速或时间触发 容量控制 时间切换 压力、流速触发与时间触发之间的关系,同步间歇指令通气（SIMV）,压力、流量或时间触发 容量控制、时间切换 自主呼吸 触发窗（Trigger window）,trigger window,压力支持通气（PSV）,压力、流量触发 压力控制 流速切换 呼气触发灵敏度（ETS）,双相气道正压通气（BIPAP）,时间触发，压力控制，时间切换，自主呼吸 BIPAP=双水平CPAP 病人任何相均可自主呼吸 呼吸机高低压力转换周期与患者自主吸、呼周期无必然联系,关于BiPAP,指一种通气模式，见于无创通气 是Respironics公司的注册商标 BiPAP BIPAP BiPAP=PSV+PEEP,通气目标与参数调节,通气目标：改善预后 保证通气和组织氧合 血流动力学稳定，减少和防止肺损伤 二者是矛盾的 参数调节原则 最低需求（通气与氧合），最低气道压力 抓住主要矛盾,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘 低通气，慢频率，长呼气 降低气道压，有利于呼气,常见病种参数调节原则,换气功能障碍疾病： ALI/ARDS，心源性肺水肿 降低氧耗 高PEEP 增加吸气时间,呼吸机与自主呼吸的对抗,表现和监测 烦燥/呼吸困难/血流动力学变化 气体交换指标变化 呼吸力学波形大范围波动 临床意义 机械通气本身造成的痛苦 存在危及病人生命的情况,人机对抗的原因,患者因素 呼吸机、呼吸管路因素 呼吸模式和参数设置不当,人机对抗的处理原则,保证基本的氧合和通气 以简易呼吸器辅助通气 积极寻找原因 对于突发的紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞 应用镇静剂与肌松剂应十分慎重,病人因素所致人机对抗,气压伤 气道痉挛或阻塞 肺水肿 肺栓塞 动态肺过度充气（DPH） 体位变化 呼吸驱动变化：神经