云南师范大学学生医疗保险实施细则.doc

云南师范大学学生医疗保险实施细则（试行）为认真贯彻落实云南省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知（云政办发200970 号）、云南省高等学校大学生基本医疗保险实施细则（试行）的通知（云劳社发20088 号）和关于调整省属在昆高等学校大学生基本医疗保险有关政策的通知（云人社发2012105 号）的精神，切实做好大学生医疗保障工作。现对原云南师范大学学生医疗保险实施细则进行重新修订。一、组织领导（一）为加强我校学生医疗保障工作，特成立云南师范大学学生医疗保障领导小组（以下简称领导小组），领导小组组长由分管副校长担任，副组长由学生处处长和校医院院长担任，成员由财务处、教务处、后勤保障处、各学院负责人组成。领导小组负责我校学生医疗保障制度的领导、组织、协调工作。（二）云南师范大学学生医疗保障机构常设于校医院医保办公室。负责学生普通门（急）诊的就医管理，学生门诊医疗费用的审核报销，协助省医保做好学生住院及大病就医管理工作；各学院负责办理各类学生个人信息的登记、录入、变更及注销手续和日常学生医疗保障工作的具体协调工作；财务处负责相关经费的管理。在实施医疗保障的过程中，如遇特殊情况须及时上报学生医疗保障领导小组。二、医疗保障对象、保障经费及支付范围（一）医疗保障对象：所有全日制本科生、研究生、博士生。（二）基本医疗保障经费：每人每学年206元，个人缴费30元，国家财政补助176元。社会保障卡制卡费22元由个人承担。享受基本医疗保险的学生需参加补充医疗保险，补充医疗保险费由学生按每学年50 元缴纳。基本医疗保险个人缴费部分和补充医疗保险在学生入学时按学制一次性缴清。（三）学生享受医疗保障待遇的起止时间为入学当年的9月1日至毕业当年的8月31日。毕业学生从9月1日起停止享受医疗保险待遇。因病休学期间，仍继续享受医疗保障待遇,费用由学院垫付，学生复学后再向其收取。（四）学生基本医疗保险基金主要用于支付住院、普通门诊、特殊病门诊医疗费用；补充医疗保险主要对住院和门诊特殊病医疗费用进行补助。学生基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的支付范围以及不予支付的情形，按照云南省城镇居民基本医疗保险有关规定执行。三、学生医疗待遇（一）住院医疗待遇1起付标准学年内第一次住院：一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构600元；第二次住院起付费减半；第三次（含）以上住院的不再交纳起付费。2. 住院期间发生的特殊检查、特殊治疗和乙类药品个人先自付10%；若使用了药品目录以外的抢救药品时，由所在定点医疗机构审批备案后方可使用，药品费由个人先自付40%。3. 报销比例和最高支付限额（1）基本医疗保险学年内，符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用报销比例为一级医院报销85%，二级医院报销75%，三级医院报销60%，基本医疗最高支付限额为3万元。（2）补充医疗保险学年内，在参加基本医疗保险的同时，又参加了补充医疗保险的学生，符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用报销比例提高到90%；补充医疗保险最高支付限额上不封顶，并承担意外伤害身故、疾病身故10000元的赔付责任，承担意外伤残按等级最高10000元的赔付和意外伤害门诊费用100元以上5000元以内90%的赔付责任。（二）门诊医疗待遇1普通门诊门诊医疗费统筹标准为每人每学年50元，由省医保中心按学生参保人数划入校医院包干使用。学生持社会保障卡和学生证到校医院就诊，其产生的医疗费用个人承担20%，另外80%由学校门诊统筹医疗费用支付。若学年内发生费用超支，超支部分由省医保中心负担30%，学校负担70%。2特殊病门诊（1）恶性肿瘤（门诊放、化疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析）、器官移植（术后抗排异）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血特殊病门诊发生的医疗费用，起付标准为300元，起付标准不参与住院起付标准累计，起付线以上费用报销比例和最高支付限额与住院待遇一致。（2）患特殊病的大学生，由本人向校医院提出书面申请，经省医保中心按规定程序审核后发给特殊病就诊卡，持有特殊病就诊卡的大学生患者，方可享受相应的特殊病医疗待遇。（三）有下列情形之一的，所发生的医疗费用，基本医疗保障基金和补充医疗保险资金不予支付：1. 基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用（急救除外）。2. 健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。3. 未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医的医疗费用。4. 自行购买药品、挂号、出诊、救护车、中药代煎、心理咨询、整形、美容、镶牙、洁牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自焚等医保范围之外的医疗费用以及因医疗事故所增加的医疗费用。5. 按有关规定不予支付的其它费用。四、住院就医管理和费用结算（一）云南师范大学学生基本医疗保障定点医疗机构为：昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、五华区人民医院、呈贡区人民医院。（二）学生患病需住院治疗时，须到校医院办理转诊转院手续，凭学生证和社会保障卡到定点医疗机构住院治疗（急诊抢救除外）。其医疗费用由省医保中心与定点医疗机构直接结算。擅自外出就医的费用不予报销。（三）学生在假期、实习、休学期间，因急危重症需异地住院治疗时，应到当地公立医院就医，并于一周内向校医院备案。其医疗费用个人先全额垫付，医疗终结后由校医院到省医保中心报销。报销时本人应提供社会保障卡、身份证和学生证的复印件、学院证明、外地门诊病历、住院病案首页、出院小结或出院证、发票、治疗用药明细清单原件。（四）因病需转省外就医者，须提供至少三所三级医疗机构主任医师会诊意见，由转出医院盖章后送省医保中心审定备案，个人自付比例在原基础上提高二个百分点。其医疗费用个人先全额垫付，医疗终结后由校医院到省医保中心报销。五、普通门（急）诊就医管理和费用结算（一）普通门（急）诊就医管理1. 首诊：校医院为学生普通门诊的首诊医疗机构，学生凭社会保障卡和学生证到校医院挂号就诊。2. 转诊：经校医院医生诊断，需要转诊治疗的学生，由接诊医生开具转诊单到定点医院诊治。3. 急诊：学生遇急危重症病时，可直接到公立医院诊治，随后三天内到校医院备案。如需复诊须由校医院医生开具转诊单。（二）普通门（急）诊医疗费用结算1. 校医院普通门（急）诊就医费用结算凡在校医院就诊及治疗产生的普通门（急）诊费用，学生用社会保障卡直接支付，其中个人承担20%，其余部分由学校门诊统筹医疗费用支付。2. 校外普通门（急）诊就医费用结算（1）凡符合报销规定的校外普通门（急）诊费用，由个人承担50%，其余部分由学校门诊统筹医疗费用支付。（2）校外就诊费用报销程序：学生在校外就诊的医疗费用由个人先垫付，报销时携带社会保障卡、学生证、病历本、发票及转诊单，到校医院医保办公室审核、报销。未办理转诊手续