浙江省开展临床路径管理试点工作指导意见.doc

附件 一、宁波市临床路径管理试点工作领导小组组 长：张乐鸣 宁波市卫生局局长副组长：王仁元 宁波市卫生局副局长成 员：高 巍 宁波市卫生局医政与中医处处长李冠伟 宁波市卫生局规财处处长章国平 宁波市卫生局妇社处处长夏冠斌 宁波市卫生局政策法规处处长徐 薇 宁波市医学信息研究所所长、市医学会秘书长柯春海 宁波市卫生局医政与中医处副处长领导下组下设办公室（挂靠局医政与中医处，办公室主任由高巍处长兼任），具体负责组织试点医院开展试点工作，组织专家工作组对各试点医院试点工作开展情况进行监督、指导和评估，定期向省卫生厅报告我市试点医院开展情况相关信息等。二、宁波市临床路径管理试点工作专家工作组组 长：周建庆 宁波市卫生局副局长、宁波市医疗中心李惠利医院院长副组长：阮列敏 宁波市第一医院院长成 员：蔡 挺 宁波市第二医院院长麦一峰 宁波大学医学院附属医院院长姜智南 宁波市妇女儿童医院院长沈晓敏 宁波市中医院院长韩永庆 余姚市人民医院院长许信龙 慈溪市人民医院院长潘亚梁 鄞州人民医院院长万笔言 奉化市人民医院院长方正敏 宁海县第一医院院长左 伟 象山县第一人民医院院长章伟文 宁波市第六医院院长王林华 宁波市镇海龙赛医院院长顾国煜 宁波市北仑区人民医院院长联络员：徐建维 宁波市卫生局医政与中医处主任科员专家工作组的职责是开展临床路径管理相关研究工作，制定相关标准，对全市临床路径管理试点工作进行检查指导和定期评审评定，并定期向市卫生局报告临床路径管理试点工作开展情况相关信息等。关于印发浙江省开展临床路径管理试点工作指导意见的通知浙卫发2010182号各市、县（市、区）卫生局，省级医疗单位：根据卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知（卫医政发2009116号）等有关要求，结合我省实际，制定了浙江省开展临床路径管理试点工作指导意见，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二一年七月二十二日浙江省开展临床路径管理试点工作指导意见第一部分 总 则第一条 为规范医疗行为，实施精细化医疗管理措施，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导意见。第二条 全省二级及以上医院应积极开展临床路径管理试点工作，并参照本指导意见进行实施。 第二部分 组织管理第三条 省级及各市卫生行政部门成立临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，负责管理本辖区试点医院开展试点工作，对各医院临床路径管理试点工作的开展情况进行监督、指导和评估，同时，开展临床路径管理相关研究工作，定期向上级卫生行政部门报告本辖区临床路径管理工作开展情况相关信息等。第四条 省卫生厅指定浙江省医学学术交流管理中心承担临床路径管理相关业务指导和培训工作，其主要职责是：（一）组织专家组确定我省开展临床路径管理的病种，开展临床路径和主要疾病知识库系统的研发、文本的修正及业务规范化的评定；（二）承担全省试点医院临床路径管理与实施应用的培训工作；（三）设立临床路径管理专家工作组，对全省临床路径管理试点工作进行检查指导和定期评审评定工作；（四）定期向省卫生厅报告本省临床路径管理试点工作开展情况及相关信息等。第五条 开展临床路径管理试点工作的医院，应当成立临床路径管理试点工作领导小组和临床路径管理试点工作指导评价小组。具体实施临床路径管理试点工作的临床科室应当成立临床路径管理试点工作实施小组。第六条 医院临床路径管理试点工作领导小组应由院长任组长，分管院长任副组长，由各专业科室和医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理和后勤管理等部门负责人组成成员。领导小组履行以下职责：（一）制订本医院临床路径管理试点工作实施的规划、方案和相关制度；（二）协调临床路径管理试点工作实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径管理试点工作的病种；（四）组织临床路径管理相关的培训工作；（五）审核临床路径管理试点工作的评价结果与改进措施。第七条 医院临床路径管理试点工作指导评价小组应由分管医疗工作的副院长任组长，医务管理、护理管理等主要相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径管理试点工作的实施进行技术指导；（二）制订临床路径管理试点工作的评价指标和评价程序；（三）对临床路径管理试点工作的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。第八条 医院临床科室的实施小组由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学和相关科室人员任成员。实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径管理试点工作相关资料的收集、记录和整理；（二）负责选择科室拟实施临床路径管理的病种；（三）结合临床路径管理试点工作实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径管理试点工作的实施过程和效果评价与分析，并根据试点工作实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。第九条 医院临床路径管理试点工作实施小组设立个案管理员，由临床科室具有高年资主治医师及以上专业技术职务的医师担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与领导小组、指导评价小组的日常联络；（二）指导每日临床路径管理诊疗项目的实施。指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（三）根据临床路径管理试点工作实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径文本修订的建议，并向实施小组报告。 第三部分 文本及关键环节管理第十条 临床路径文本需遵循循证医学原则。（一）诊断标准、治疗方案的选择以相关指南、高级别证据为参考依据；（二）在卫生部公布各试点专业病种范围内选择适合本单位的病种开展试点工作，以卫生部临床路径文本为基本框架，三级医院的文本内容由本院相关学科专家论证，二级医院的文本内容须经市级卫生行政部门组织相关学科专家或委托市医学会论证；（三）省医学学术交流管理中心组织相关专业专家在省临床路径管理试点工作专家工作组的指导下，在试点工作一段时间后对不同医院同一病种的临床路径文本进行论证，形成相对统一、符合我省的病种临床路径文本。第十一条 临床路径表单包括医师版、护理版、患者版。（一）医师版临床路径表是以诊疗阶段为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，内容包括医师每日需完成的诊疗任务；（二）护理版临床路径表要求与医师版临床路径表有机配合，列出与诊疗过程相关的护理及宣教内容；（三）患者版临床路径表以通俗易懂的语言告知患者诊疗过程及相关注意事项。第十二条 明确临床路径管理重点环节的管理要求。（一）要求设定明确的纳入标准、排除标准、完成标准及退出标准；（二）临床路径管理的关键环节及阶段必须有重要项目的评估及核查；（三）具体评估项目应该包括必须项和非必须项；（四）诊疗项目包括医嘱类和非医嘱类，具体项目需制订明确的组套和模块；（五）临床路径管理应逐步与电子病历系统（包括：HIS、PACS、LIS等系统）相整合；（六）医生版和护理版需有机整合，互动进行；（七）须引入关键临床环节的临床判断和质量控制；（八）具备临床统计系统，可对住院时间、医疗费用、入组率、退出率、各种变异等进行统计；（九）临床路径管理要求引入权限制度；（十）关键操作要求保存操作记录；（十一）临床路径管理各阶段的时间限定有一定的弹性。 第四部分 实施条件第十三条 实施临床路径管理试点工作的医院应当具备以下条件：（一）工作积极性高，具有以病人为中心的服务理念；（二）具备开展临床路径管理试点工作所需的诊疗项目及基本条件；（三）医院管理水平较高，临床科室有较好的专业基础；（四）关键环节具有质控保障；（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理评估能力；（六）有电子病历的医院有使用电子化临床路径管理的能力，并逐步建立完善后台管理系统。第十四条 实施临床路径管理试点工作的专业科室应当具备以下条件：（一）对开展临床路径管理试点工作有较高积极性，科室管理水平较高； （二）科室医疗服务水平在本地区处于领先地位，专科医院选择的试点专业与本院专科特色相符。第十五条 医院应积极参加临床路径管理试点工作，三级综合医院至少选择3个专业10个病种作为试点，三级专科医院和二级甲等综合医院至少选择12个专业5个病种开展试点工作。其它医院根据自身条件选择相关专业和病种开展试点工作。 第五部分 实施流程第十六条 医院一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。第十七条 临床路径管理试点工作实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径管理主要内容、实施方法和评价制度。第十八条 医院应建立培训制度，定期参加省级及以上部门组织的临床路径管理试点工作培训及经验交流会议，对院内参与临床路径实施的相关人员进行培训及继续教育。第十九条 临床路径管理一般应当按照以下流程实施：（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径管理的准入评估；（二）符合准入标准的，按照临床路径管理确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划；（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；第二十条 进入临床路径管理的患者应当满足以下条件：符合准入标准，没有严重的合并症，基本能够按临床路径管理设计流程和预计时间完成诊疗项目。第二十一条 进入临床路径管理的患者出现以下情况之一时，可以退出该临床路径：（一）在实施临床路径管理的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径管理的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径管理的；（四）其他严重影响临床路径管理实施的情况。第二十二条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径管理程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（二）分析经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（四）讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径管理中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。第二十三条 开展临床路径管理试点工作的医院应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。 第六部分 评价考核第二十四条 各级卫生行政部门定期对辖区内实施临床路径管理的各医院进行检查、督导、分析、评估，定期召开工作会议，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。第二十五条 临床路径管理试点工作实施小组每月统计病种评价相关指标的数据，并上报医院指导评价小组。指导评价小组每季度对病种临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路