新型农村合作医疗试点工作项目管理研究与实践.doc

中国卫生经济学会第五批招标课题新型农村合作医疗试点工作适用项目管理研究与实践 中 标 学 会：江西省卫生经济学会课 题 负 责 人：李 利课题主要研究人员：万 红 肖云昌 周小军 周秋生操秋阳 曾庆勇 陈樟平 周冬根 刘晓辉课 题 报告执笔人：肖云昌 周小军 曾庆勇 陈樟平 2003年9月20日新型农村合作医疗试点工作适用项目管理与实践课题报告李 利1 万 红1 肖云昌1 周小军2 周秋生1操秋阳1 曾庆勇3 陈樟平4 周冬根5刘晓辉11、江西省卫生厅2、江西医学院3、江西省健康 教育所4、江西省中医药研究所5、江西省卫生学校摘 要项目管理是一种适用于任何责任重大、关系复杂、时间紧迫、资源有限的管理方法。新型农村合作医疗试点工作具有目的明确、要素多样、一定程序的项目特征，是一项十分重要、艰巨和繁杂的工作，可以采用项目管理的方法。江西新型农村合作医疗试点工作项目管理的实践是：按照领导思想认识正确，工作水平较高，班子主要领导稳定，卫生改革力度较大，卫生服务能力强，社会经济较好六个条件选择项目县。通过贵溪市、余江县5%农村人口医疗消费调查和7试点县基线调查等工作，分别制定了省和试点工作的县项目管理方案。围绕项目方案开展以下工作：强化政府责任；开展广泛的宣传发动；下派驻县工作组；城市医院对口支援试点县的卫生院；实行合作医疗费用公示制度；办好简报，加强信息交流；开展督查工作；及时出台指导性、纠偏性政策。存在的主要问题：一是部分地方宣传工作不到位，二是少数群众有思想顾虑：三是实施方案还待于进一步完善；四是部分卫生院基础设施差。将重点抓好以下工作：加强对试点工作的领导和指导；继续加大宣传力度；继续开展层层培训；加强资金管理，规范医疗服务行为。改进和完善实施方案；加强督查工作；及时总结交流经验；建议中央要加大对农村卫生的投入，改善卫生院等农村卫生机构的基础设施；参加合作医疗农民每个人筹资总量增加至60元，加快发展的步伐，尽早启动医疗救助资金。课题组提出，搞好合作医疗宣传工作主要是要抓好五个W：即为什么宣传（why），宣传什么（What），向谁宣传（Whose），谁来宣传（Who）和怎样宣传（How）。还就新型农村合作医疗试点工作项目督导的意义，督导内容，督导形式等进行了探讨。试论项目管理方法适用于新型农村合作医疗试点工作 李 利1 万 红1 肖云昌1 周小军2 周秋生1操秋阳1 曾庆勇3 陈樟平4 周冬根5刘晓辉11、江西省卫生厅2、江西医学院3、江西省健康教育所4、江西省中医药研究所5、江西省卫生学校近年来，随着经济全球化和知识经济的发展，项目管理已成为社会管理和企业管理的重要内容，人们对项目管理越来越重视。本课题组就项目管理的方法运用于新型农村合作医疗试点工作进行了以下初步的探讨。1.项目管理的基本概念及发展现状1.1项目的基本概念世界银行把项目定义为：指通过投资活动能够形成某种固定资产或设施并在这种固定资产或设施形成后能产生效益的某个固定的投资目标或范围，或者说是为实现某个能产生社会和经济效益的目标或范围。通俗地讲，项目就是在一定条件下，利用一定的资源、有计划地完成某一特定目标规划的任务。典型的项目周期可包括项目发起、论证、启动、规划、执行、控制、结束等多个阶段。世界银行的贷款项目周期，包括6个阶段：即项目的选定（或称鉴定）、项目的准备、项目的评估、项目谈判、项目执行与监督、项目的总结评估。可见，项目是一个任务，不是某个目的物；项目是一个活动过程，例如建设一个医院，医院本身不是项目，规划、设计、建造这个医院的活动过程是一个项目。由于人类社会的大部分活动都可以按项目来运作，因此，项目出现的频率在工业化以后愈来愈高，不仅在经济和科技领域，也出现在行政、社会及文化领域。就是说，项目的概念走出了传统的范畴，向广义延伸，无论是政府机关、事业单位还是企业，都可以把每项工作任务视同项目，按照项目管理的方式进行管理。1.2项目管理的基本概念美国项目管理学会（Project Management Institute-PMI）认为：项目管理是把项目管理的知识、技能、方法和技术应用于项目活动，以实现项目目标。有专家归纳为：项目管理是一定的主体为了实现其目标，利用各种有效手段，对项目进行计划、组织、指挥、协调和控制的行为过程。项目管理可简洁地称为创新管理或称创建管理。项目管理知识体系大致由十个主要部分组成，它们是集成管理、范围管理、时间管理、费用管理、质量管理、人力资源管理、沟通管理、风险管理、采购管理和交接管理。项目管理已发展成管理学的一个独立分支，也是一个新兴的行业，这是生产力发展和社会进步的必然，也是管理科学技术水平提高的反映。项目管理在我国卫生事业管理中也方兴未艾，而且被实践证明是一种卓有成效的卫生事业管理方法之一。如卫生部联合国儿基会合作的农村初级卫生保健项目（2001-2005年），该项目从“合理医药”、“母亲安全”和“关爱儿童”活动入手，结合农村卫生改革，以促进农村卫生服务效率和可及性为目的。还有农村卫生机构的“三项建设”项目，以及利用国债资金对中西部血站建设项目等，举不胜举。 2.新型农村合作医疗试点工作具有项目特征项目具有3个特征：明确的目的性；要素的多样性：如人的活动、物流、资金流；一定的程序，含体制、机制、规则、制度等。合作医疗试点工作具有这些特征。2.1新型农村合作医疗试点工作的目的明确众所周知，我国经济体制改革的一条重要经验就是试点先行，以点带面。中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（以下简称决定）和国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见要求, 建立合作医疗制度从2003年开始试点，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展，逐步推广，并随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力。建立新型农村合作医疗制度是一项长期、艰巨和复杂的工作，开展新型农村合作医疗试点工作，目的在于逐步探索建立新型农村合作医疗制度合理的筹资机制、完善的运行机制和有效的监督机制，通过试点总结出具有指导性、前瞻性的经验，达到以点带面，逐步提高新型农村合作医疗覆盖率的目的。2.2新型农村合作医疗试点工作是一项社会系统工程社会保障是维护社会稳定的重要防线。我国目前的社会保障体系主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚和社会互助等几种不同方式，其中前三种为主要方式。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度，其基本属性是属于社会保险范畴，具有社会保险福利性、公益性、互济性、补偿性、公平性等特性，其运作过程按保险的基本原理操作，逐步提高管理的科学性。建立新型农村合作医疗制度是一项需要全社会共同努力来完成的系统工程，国家决定通过试点来逐步推广，也表明试点工作的重要性、艰巨性和繁杂性。决定指出：“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病统筹而出现的因病致贫、返贫问题。”可见，新型农村合作医疗试点工作是政府行为，必须在各级政府的领导下，因地制宜，分类指导，不断完善，在取得经验的基础上稳步发展。按照国家的统一要求，由卫生部门负责新型农村合作医疗的管理工作，这既是对卫生部门的信任，也是对卫生部门的考验，但不等于这是卫生部门的事情，只是卫生行政部门在行使政府的职责。因此，各级卫生行政部门尤其是试点县的卫生部门要经常、主动地向当地党委、政府汇报新型农村合作医疗工作。积极当好领导的参谋，争取党委、政府领导的重视和支持，要在当地党委、政府的领导下，与有关部门的密切配合，切实履行好卫生部门的职责，从落实“三个代表”重要思想的高度，以对党和政府负责、对农民群众身体健康负责的精神，积极稳妥地抓好试点工作，一定要把这件好事办好办实。2.3新型合作医疗试点是一项创新管理工作社会实践是不断发展的，人们对客观规律的认识不可能一次完成。解决农民因病致贫、因病返贫问题，建立与农村经济社会发展水平和农民经济承受能力相适应的新型农村合作医疗制度，不可能一下子全面铺开，要通过试点来探索经验与办法，逐步推开。试点工作整个过程贯穿着计划、组织、指挥、协调和控制活动，但没有现成的模式，也没成熟的经验可借鉴，这是一种制度与体制的创新，是一项极富挑战性的工作。因此，在试点工作中要开拓创新，不断研究新情况、解决新问题，在努力减少改革成本的同时，总结新经验，为全面推广提供经验。 3.项目管理的方法适用新型农村合作医疗试点工作项目管理是一种适用于任何责任重大、关系复杂、时间紧迫、资源有限的一种管理方法。合作医疗试点工作满足了这一要求。3.1新型农村合作医疗试点工作意义重大目前，在农村地区尤其是中西部农村，传染病和地方病仍然严重威胁着农民的健康，慢性非传染性疾病的危害日益加重，因病致贫、因病返贫的现象比较严重。党中央、国务院历来十分重视农民的健康保障问题，建立新型农村合作医疗制度是党中央提出的减轻农民疾病经济负担，为农民提供基本医疗服务的重要政策措施，是帮助农民抵御重大疾病风险的“民心工程”，是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。3.2新型农村合作医疗试点工作时间紧迫国家规定，从2003年起，各省（市）至少选择23个县（市）先行试点，取得经验后逐步推广，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的合作医疗制度的目标。也就是说试点工作只有一年时间，时间非常紧迫，用项目管理的方法，能较好地解决这一矛盾。3.3新型农村合作医疗筹资是非常有限的按国家规定，中央财政对中西部地区除市区以外的参加合作医疗农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。江西确定对参加合作医疗的农民，省财政每人每年补助4元，设区市财政每人每年补助不低于3元，县级财政每人每年补助不低于3元，农民每人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地方可相应提高缴费标准。江西7个试点县，只有2个县农民个人交了15元，也就是说，最多的县每位农民合作医疗基金只有35元，大多是人均30元。国务院关于建立城镇职工基本保险制度的决定（国发199844号）规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；用人单位职工工资总额的6%左右，职工缴费一般为本人工资收入的2%。按此计算，2001年江西在岗职工年平均工资8026元，也就是人均有642元。参加合作医疗农民的基金只有城镇职工的二十分之一。这一点钱要解决农民因病致贫、返贫问题，确实比较艰难，因此，采取项目管理的方法非常必要。参考资料1吴之明. 项目管理与知识经济.中国投资，2000（4）:30-332钱福培. 国际项目管理的发展现状.中国投资，2000（8）:47-503张开宁等. 运作式研究医疗救助项目管理的一种有用工具.中国初级卫生保健，2001（3）:39-414罗庆.世界银行贷款业务指南.北京：中国财政出版社，1993年 5中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）6国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见（国2003 3号）7江西省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于江西省新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知（赣府厅发200320号）江西省新型农村合作医疗试点工作实行项目管理的实践李 利1 万 红1 肖云昌1 周小军2 周秋生1操秋阳1 曾庆勇3 陈樟平4 周冬根5刘晓辉11、江西省卫生厅2、江西医学院3、江西省健康教育所4、江西省中医药研究所5、江西省卫生学校2003年，我省将项目管理的方法运用于南昌县、分宜县、贵溪市、崇义县、樟树市、婺源县、吉安县7个新型农村合作医疗试点工作。7个项目县（市）有乡镇128个，322.32万人口，其中农业人口242.35万，参加合作医疗的农村居民为208.76万人，占7县（市）农业人口的86.14%。自7月份全面启动以来，各级党政高度重视，农民普遍欢迎，项目县（市）举全局之力，积极做好各项工作，在深入动员群众、广泛筹集合作医疗基金、健全规章制度、加强科学管理等方面取得了明显成效，总结出不少有益的经验，为扩大试点、全面铺开奠定了扎实的基础。这些初步成效的取得可以说与实行项目管理有关，江西卫生行政部门充分运用本课题组提供的项目管理办法，在新型农村合作医疗项目管理方面进行了有益的实践与探索，并有了一些粗浅的体会。1. 确定项目县项目管理首要工作是对申报的项目单位从技术、财务、经济、组织机构、社会影响等方面进行可行性研究，从而确定项目单位。新型农村合作医疗试点工作实行项目管理，首先要确定好项目县（市），这是试点工作成败的关键之一。国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，要求从2003年起，各省（市）至少选择23个县（市）开展试点工作。各地对这项工作十分关注，很多县（市）要求试点，江西就有38个县（市）政府向省卫生厅递交了开展试点工作的申请。如何确定项目县，经研究，我们认为要从以下六个方面来确定项目县（市），这也是项目县（市）应具备的基本条件，从江西试点县（市）运行情况来看，这些条件是非常正确的，各地扩大化试点时可以借鉴。1.1领导思想认识正确县（市）政府领导尤其是县（市）委书记和县长，对开展试点工作必须目标明确，态度端正，不是当作政绩工程，而要当作民心工程来抓，确实想为农民办点实事。要注意到少数地方的个别领导，眼睛盯住国家给每位参加合作医疗的农民补助的10元钱，以及省、市的配套资金，有搞到钱再说的活思想。有的人说，极少数基层干部，什么钱都敢用，象这样的地方是绝对不能搞试点的，各地应当关口前移，防患未然。1.2领导工作水平较高县（市）政府领导具有开拓进取、改革创新、与时俱进的精神，承诺政策落实和经费配套，这可从其地方经济社会等工作看出，如果当地各项工作上不去，还能作试点吗？作为参谋和具体经办的卫生局领导，工作水平要高，有较强的协调能力，工作有主动性。要注意到，有的卫生局领导对试点工作有畏难情绪，自己没有一点思路，而政府领导对试点积级性高，而迫于这种压力来申请试点的。1.3班子主要领导稳定少数地方还在进行换届工作，考虑到工作的连续性、稳定性，作为试点县（市），县级政府领导一定要换好了届的，防止有的领导承诺了，拍身膛能做好，可没有多久又调走了。尤其是卫生局主要领导近两年必须稳定，因为，他是政府的参谋，又是试点工作的管理者和执行者，对做好试点工作至关重要。1.4卫生改革力度较大新型农村合作医疗卫生工作应当是农村卫生工作的突破口，要通过试点来全面推动农村卫生工作，有的县（市）乡（镇）卫生院人员、经费和业务已上划县级卫生行政部门按职责管理，开展了乡（镇）卫生院院长的竞聘，积极探索其它农村卫生改革，有的已开展合作医疗工作，运行良好，对这些卫生改革力度大的县（市）应优先考虑，他们工作基础扎实，试点容易成功。1.5卫生服务能力强县乡村三级卫生服务网健全，卫生机构布局合理，医疗市场管理规范，乡镇所在地有一所政府举办的卫生院，而且基本设施齐全，具有向当地群众提供预防保健、基本医疗服务的能力。若这个县（市）前几年卖卫生院成风或卫生院已跨了，是绝对不宜定为试点县（市），因为，这个地方没健全卫生服务网络。1.6社会经济较好当地财政状况应当较好，最起码要达到全省中等水平，如果选择太贫困的地方，政府、农民筹资都会困难。也有这种情况，当地经济不错，但对卫生投入得很少，对乡（镇）卫生院早已断奶，更有甚者，前几年拍卖乡（镇）卫生院，把卖乡（镇）卫生院的钱去搞工业圆区，这个地方政府对卫生工作重视只是口头上的，不宜作试点。2.制定项目方案项目管理方案，是项目管理纲领性文件。制订科学的新型农村合作医疗试点工作项目管理方案，是新型农村合作医疗试点成功的基础。实际工作中，试点工作的项目管理方案实质就是省级新型农村合作医疗管理办法和试点县的实施方案。如何根据中央精神, 结合当地实际，为制定好项目方案，我们做了以下工作。2.1 开展农村居民医疗消费调查本课题组委托贵溪市、余江县卫生局采取随机抽样的方法，以逐户上门询问和填写调查表相结合的形式，对两县（市）5%人口农村居民2002年医疗消费情况进行了调查，其中余江县不是新型农村合作医疗试点县。贵溪市共调查8个乡镇，11个村委会4639户20525人；余江县共调查11个乡镇，12个村委会3480户15037人。结果显示，贵溪市农村居民年人均医疗消费为256.07元，约占农民人均收入的10%，余江县农民年人均医疗消费为253.05元，约占农民人均收入的11%，医疗消费较多，医疗消费给农民带来了较大的经济负担，见表1。 表1 贵溪、余江县（市）农村5%人口2002年医疗消费情况 （单位：元）费用类别贵溪市余江县合计小计 人均小计 人均小计 人均门诊医药门诊检查住院医药住院检查总 计2569081.00 125.17 1690194.00 112.40 4259275.00 119.75 130624.00 6.36 182802.00 12.16 313426.00 8.812356564.00 4.81 1665655.00 110.77 4022219.00 113.10 199749.00 9.73 266424.00 17.72 466173.00 13.115256018.00 256.07 3805075.00 253.05 9061093.00 254.80不同数额的医疗消费人数呈正偏态分布，消费低于1千元的人群占绝大多数，高于1千元的人群贵溪市占总数的6.23%，余江县为5.49%，而110千元的消费额贵溪市的占总额的53.24%，余江县的占51.21%，万元以上的贵溪市占0.28%，余江县占0.30%，大额医疗消费尽管人数少，但所用医疗费用很大。见表2、表3。表2 贵溪、余江两县（市）医疗消费构成分析费用（千元）贵溪市余江县人数 比例（%）人数 比例（%）11235101019246 93.77 14212 94.51 802 3.91 484 3.22 191 0.93 140 0.93 148 0.72 85 0.57 80 0.39 71 0.47 58 0.28 45 0.30表3 贵溪、余江大额（1万元）医疗消费情况费用（万元）贵溪市人数余江县人数 合计142 30 72 210 6 16 34 5 9 52 4 6 合计58 45 103 占总数比例（%）0.28 0.30 0.29 从农民居民就诊的医疗机构来看，两地情况类似，分别有33.25%和21.53%是在村级卫生单位，而县医院和外地的综合性医院是另一重要的农民就诊医疗机构，两者之和贵溪市占了59.49%，余江县则为75.06%，农民在乡（镇）卫生院的医疗消费十分有限。见表4。可见，加强乡（镇）卫生院建设迫在眉睫。表4 贵溪、余江两县（市）不同就诊地点的消费金额分布情况 （单位：元）就诊地点贵 溪 市余 江 县消费金额 人均 比例(%)消费金额 人均 比例(%)村 诊 所卫 生 院县 医 院外地医院1747858.20 85.16 33.25 819128.00 54.47 21.53381376.80 18.58 7.26 130174.00 8.66 3.41153059.00 85.41 33.35 1246760.00 82.91 32.771373724.00 66.93 26.14 1609013.00 107.00 42.29本次调查贵溪市有近30个家庭因病返贫或致贫，按5%人口推算，全市有近600个因病致贫或返贫的家庭；余江县有424个家庭因病致贫或返贫。由此可见，建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗保障制度已势在必行。2.2 进行基线调查按照省卫生厅的统一部署，在江西医学院专家的协助下，各试点县（市）进行了基线调查，以了解当地卫生资源现状、农村居民健康状况、卫生服务的需求和利用情况及农民参加新型合作医疗的意向等有关信息，以便制定与当地经济社会相适应的合作医疗实施方案，包括合作医疗的筹办形式、筹资水平和报销比例等，同时也为今后新型合作医疗工作成效的评价提供基础资料。据统计，7个试点县共调查了84个乡（镇）、149个行政村、1017个村民小组；51471户农户，20.32万人，占试点县农户的8.46%，农业人口的7.95%；农民同意或基本同意参加合作医疗的占92.29%。有关调查详见江西省新型农村合作医疗试点工作项目县（市）基线调查研究（附后）。2.3制定省级项目方案根据国家文件精神，结合江西实际，江西省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于江西省新型农村合作医疗管理办法（暂行），对新型农村合作医疗工作的指导思想、目标原则、组织管理、筹资标准及方法、资金管理、医疗服务管理、监督管理、加强领导等作出明确规定。要求新型农村合作医疗工作实行县办县管，坚持自愿参加，多方筹资、以收定支，保障适度、科学管理，强化监督、先行试点，逐步推广的原则。确定省、设区市、县（市）财政对参加农村合作医疗的农民补助标准分别为4元、3元和3元。为使试点工作有条不紊地进行，江西省新型农村合作医疗领导小组办公室在新型农村合作医疗试点工作启动之时就下发了江西省新型农村合作医疗试点工作指导意见，其实质是一个新型农村合作医疗试点工作项目管理的实施方案或称工作计划，提出了六方面的要求和相应的措施，一是建立精简高效的新型农村合作医疗管理体制；二是建立适合本地经济社会发展的筹资机制；三是做好试点县的宣传发动工作；四是加强新型农村合作医疗基金管理；五是加强医疗服务管理；六是建立有效的监督机制。并对2003年试点工作做出了总体安排：第一阶段（6月初到7月底）：组织发动，宣传培训，调查摸底，制定方案；第二阶段（8月初到9月底）：组织实施，落实到户；第三阶段（10月初到12月底）：监督检查，总结完善。目前，江西的新型农村合作医疗试点工作按这一总体部署顺利进行。2.4制定县级实施方案在认真分析研究基线调查资料的基础上，各试点县（市）根据省级管理方案，参考外省试点县的实施方案，结合当地实际，考虑群众的意愿，坚持以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度的原则，制定了实施方案及其配套政策。7县（市）实施方案在农民个人筹资、报销比例，大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合等方面探索了不同模式。农民均以户为单位，但缴费数额不等,南昌县和婺源县人均15元，其它5个县均为10元；起报线不同，均在201500元之间，补助最高封顶线在1.2-3万元之间。7个县（市）均实行门诊家庭账户，农民个人缴费南昌县5元、崇义县6元、吉安县5元、婺源县10元用于门诊家庭账户，樟树、分宜、贵溪3 县（市）农民个人缴的10元钱全部进入家庭账户。各试点县（市）的实施方案，还对农民参加合作医疗的具体办法、筹资标准、补助标准、报销程序、监督管理等作了明确规定。省卫生厅、农业厅和财政厅对各试点县实施方案进行了会审。2.5做好基础性工作为做好合作医疗试点工作项目，省卫生厅做了大量的前期准备工作，在省政府召开启动会之前,就对各试点县卫生局长和有关人员进行培训，讨论了有关政策，布置了基线调查工作。同时，统一组织试点县（市）所有3348名乡村医生参加省级统一考试，各试点县（市）根据考试结果进行乡村医生队伍的进行准入工作，整顿乡村医生队伍，合理布局村卫生室。3.项目实施3. 1领导重视，层层部署省委书记孟建柱、省长黄智权十分重视新型农村合作医疗试点工作，多次做出重要指示。孟书记在7月15日召开的江西省委十一届四次全会上强调：“要抓好农村新型合作医疗制度建设的试点，争取通过几年的时间建立覆盖全省的农村合作医疗制度。”黄智权省长在报告中也要求各级政府“认真组织农村合作医疗改革试点，加快建立公共卫生长效机制，提高应对突发性疫情和灾害的能力。”胡振鹏副省长年初就到分宜县就合作医疗工作进行调研，9月20日下午他与参加全省新型农村合作医疗管理干部培训班的代表进行座谈，深入了解各试点县（市）的工作进展情况。省政协领导冒着高温酷热，就新型农村合作医疗试点等农村卫生工作进行了深入调研。省卫生厅领导及合作医疗办公室的同志经常深入到各试点县进行指导和督查，及时发现问题、解决问题。为做好合作医疗试点工作，省、市两级政府成立了新型农村合作医疗领导小组。各试点县（市）成立了由政府主要领导任组长的、有关部门领导组成的新型农村合作医疗管理委员会和人大领导为主任的监督委员会。在县级卫生行政部门成立了经办机构，配备了专职工作人员，大部分试点县（市）保证了经办机构的工作经费。省政府召开了新型农村合作医疗试点工作启动会，对试点工作进行了全面部署。各试点县（市）对试点工作十分重视，工作力度大，先后召开了县委常委会和政府常务会议，专题研究合作医疗试点工作，还召开了乡（镇）党政一把手和部门主要负责人参加的试点工作启动会议，明确把合作医疗试点工作作为干部政绩考核的一项重要指标，由县委县政府一名主要领导亲自抓，规定各乡（镇）党委政府一把手为第一责任人，县政府与乡（镇）政府签订了工作目标责任状，列为政府综合目标管理的重要内容。3.2开展广泛的宣传发动我省对做好合作医疗试点宣传工作也作了安排，要求各试点县从三方面把握宣传重点，一是采取多种形式开展宣传；二是掌握政策精神，把握正确的舆论导向；三是及时宣传试点经验，发挥典型示范作用。并提供了宣传标语口号26条。自试点工作启动以来，各试点县开展了内容丰富、形式多样宣传发动工作，在组织发动阶段开展了“六个一”的宣传活动：即致农民朋友一封公开信；为每户编发一份宣传资料；组织一部宣传车深入乡（镇）进行巡回宣传；县广播电台、电视台办一个合作医疗专题；村每十天出一期宣传栏；每个村至少要书写一条宣传合作医疗的长久性标语。在内容上做到“四个讲清”，讲清新型农村合作医疗制度与过去的合作医疗的异同点；讲清农民自愿参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担；讲清农民参加合作医疗制度的好处；讲清报销程序、补偿比例和最高补偿限额等内容。各试点县（市）及时宣传试点的经验，大力宣传参加合作医疗农民受益的典型事例，充分发挥典型示范作用，引导农民增强风险意识和互助共济意识，使合作医疗的群众基础越来越强。3.3下派驻县工作组省卫生厅从省直医疗卫生单位、各设区市和试点县抽调21人组成7个合作医疗驻县工作组，7月12日开始专门驻县开展合作医疗工作，并规定驻县工作组工作的优劣与下派人员和下派单位的考核双挂钩，其主要职责是在省合作医疗办公室的领导下，指导、督查试点县合作医疗工作，加强信息沟通。工作方式相对独立，可以列席试点县合作医疗等农村卫生工作的有关会议，参与试点县合作医疗各阶段的工作。驻县期间，主要通过走访农户、定点医疗机构、经办机构等获得第一手资料，及时通报信息，并给予有针对性的工作指导和督查。驻县工作组受到老百姓的欢迎，认为上级派工作组很有必要，可以督促各项政策的贯彻和落实，尤其是合作医疗基金的专款专用，确保农民利益得到落实。工作组通过与当地农民零距离接触，掌握了农民活思想和各试点县工作进展的真实情况，为领导提供了很有价值的信息，对指导试点县工作也起了很大的作用。省合作医疗领导小组还不定期召开驻县工作组例会，总结经验，交流情况，研究问题，培训人员，为我省合作医疗试点工作健康发展起了积极的促进作用，这项举措得到卫生部的充分肯定。3.4提高试点县卫生院的服务能力针对农民担心卫生院技术水平低、基础设施差，参加合作医疗后得不到满意服务的顾虑，为提高试点县各乡（镇）卫生院的医疗服务水平，规范乡镇合作医疗管理工作，我省开展了城市医院对口支援新型农村合作医疗试点县乡（镇）卫生院建设的工作，规定城市医院与合作医疗试点县建立“一对一”的对口支援关系，对口支援的组织形式为省、设区市、县三个级别的医院对口支援乡（镇）卫生院，下到每所乡（镇）卫生院的医疗技术人员不少于1人，各级支援医院选派政治和业务素质好，具有一定组织管理能力的卫生技术人员担任受援乡（镇）卫生院的业务副院长。规定对口支援的时间为一年。支援的内容主要合作医疗管理、人员培训、卫生院管理、业务指导和开展医疗新技术、新项目以及设备支持等。具体开展“六个一”活动，一是帮助对口支援的卫生院完善一套技术规范和管理制度；二是帮助对口支援的卫生院开展不少于一项适宜技术；三是帮助对口支援的卫生院建立一套合作医疗的管理制度；四是帮助对口支援的卫生院免费进修培训不少于一名卫生技术人员；五是向对口支援的乡（镇）卫生院捐赠一批设备；六是每年至少到对口支援卫生院所在地开展一次义诊活动。3.5实行合作医疗费用公示制度我省要求各试点县要分别在乡镇政府所在地和行政村人口集中的地方，或乡（镇）卫生院和村卫生室设立一块固定的永久性的新型合作医疗公示栏。公示主要内容是参加合作医疗费用的补偿情况，包括患者的基本情况、病种、住院时间，住院总费用。同时公布合作医疗的政策、监督、举报电话等，让参加合医疗农民明白放心，这是广泛开展民主监督和宣传合作医疗的重要形式，是组织监督和群众监督相结合的重要机制。要求各试点县加强这项工作领导，提高认识，指定专人负责，对公示工作的督查。3.6办好简报，加强信息交流为加强信息交流，省合作医疗办公室从7月3日起，每10天出一期简报，及时向卫生部、省委、省政府和有关部门和领导反映合作医疗试点工作中的新动态、新发展、新经验、政策要求和存在问题等，使有关领导掌握试点工作的进展，以便对具有苗头性、倾向性、普遍性的问题及时提出解决办法，以加强对试点工作的控制。简报也为各试点县的加强试点工作交流提供了一个平台，对保证试点工作的正常运行起了很好的作用。各试点县也创办合作医疗简报。市、县三级建立了信息员队伍，定期报送合作医疗试点工作的信息。为了做好信息交流工作，省合医办下发了关于切实做好新型农村合作医疗信息工作的通知，要求信息工作要有领导分管，每县要确定12名信息员，定期或不定期上报有效信息等，同时明确了信息的内容和报送的渠道等。通过加强信息沟通，达到有效控制试点工作正常运行的目的。3.7开展督查工作省合医办下发了关于做好新型农民医疗试点县督查工作及有关记录的通知，要求各试点县、驻县工作组、县经办机构人员切实抓好督查工作，进行定期或不定期的督查、做好督查记录。将督查中发现的问题，群众的建议及时反映到省合医办。同时，印发了江西省新型农民合作医疗督查记录本，本课题组对督导工作有专述，题为新型农村合作医疗试点工作项目督导的做法与体会一文附后。3.8及时出台指导性、纠偏性政策在试点工作的启动阶段，发现有的地方有收取农民的合作医疗证工本费的苗头，省合作医疗办公室及时下发了关于严禁收取工本费的通知。试点工作全面启动后，为防止各地出现松懈思想及其他相关事项，下发了关于做好当前合作医疗试点工作几点意见的通知，提出了以下要求：一是各试点县党政主要领导，要继续把合作医疗试点工作当作头等大事来抓，抓紧抓实，不能松懈；要认真落实合作医疗的各项政策措施，切实解决试点工作出现的问题。二是各试点县要继续做好宣传工作，务必使合作医疗各项政策措施、重要意义，深入广大干部和农民群众的心中，使他们真正认识到合作医疗的好处，从而支持、参与合作医疗工作。三是个别试点县乡（镇）卫生院还未上收县管，有关县卫生局向县委、县政府汇报，尽快做好这一工作。其他已上收县管的县，一定要落实人员、经费、业务上收的有关政策，尤其是对卫生院的投入不能减少，以保证乡（镇）卫生院健康发展。各试点县在清理整顿农村医疗市场时，要因地制宜，务必把不稳定因素消灭在萌芽状态。四是有的试点县基层组织与个人，由于种种原因，为农户垫交、代交自缴的费用，凡为农户垫交、代交自缴费用的，一定要征得农户同意和签定协议，并及时将合作医疗证发给农户。医疗证无法落实到户的，9月1日前，县合作医疗经办机构要如数退回所垫交（代交）的资金。五是对特困户、五保户等弱势群体，各试点县政府及有关部门要想方设法为他们筹措个人所交的资金。六是驻县工作组要以创新精神继续做好督查、沟通、指导工作，工作一定要做好、做细、做实。4.工作打算目前，我省合作医疗试点各项工作虽然是进展比较顺利，运行平稳，也取得一定的经验和体会。由于合作医疗是一项全新的工作，没有现成的经验和统一的模式，人们对合作医疗的认识也不一致，在运行中也存在一些问题。一是部分地方宣传工作不到位，没有使农民真正了解新型合作医疗的政策、意义、好处、具体的办法等。二是少数群众有思想顾虑：过去的多种保险（学生疾病、意外保险，其他商业保险等）不能按时兑现或兑现困难，失信于民；怕报销程序繁杂，不及时，求人难；原来的合作医疗多次反复，没成功，担心这次又流产。三是由于参加合作医疗农民就诊情况的变化，虽然作了基线调查，对合理确定报销比例等有待进一步完善，做到收支平衡也不容易。四是部分乡（镇）卫生院基础设施差，综合服务能力低，服务不规范、以药养医、不合理用药等问题，直接影响新型农村合作医疗制度的稳定运行和群众的信任。上述问题都是客观存在的，有的是深层次的，我省将以“三个代表”重要思想为指导，迎难而上，以老百姓满意不满意，拥不拥护为试点工作的目的，扎扎实实工作，把这项工作抓紧、抓实、抓出成效，为明年扩大试点打下坚实的基础，我省将重点抓好以下几项工作。4.1加强对试点工作的领导和指导新型农村合作医疗试点工作是政府行为，各级党政要继续抓好试点工作，加强对试点县工作领导和指导，各级卫生行政部门当领导的参谋，及时发现、研究、解决，不断总结经验，为我省扩大试点奠定基础。4.2继续加大宣传力度宣传工作在合作医疗试点工作的启动阶段起了重要作用，对下一步做好合作医疗各项工作也至关重要。通过层层培训，大力培训乡村干部、乡（镇）卫生院医务人员和乡村医生，使他们掌握合作医疗重要意义、政策措施等，从而做好对农民群众的宣传和思想工作。通过深入、细致、耐心、艰苦的宣传工作，使农民真正了解合作医疗的好处，从而自愿参加合作医疗。同时，要通过及时履行承诺和扎实工作，取信于民，以提高农民参加合作医疗的积极性。提高农民互助共济意识。我厅始终坚持农民参加合作医疗必须基于自愿的原则，要求各试点县宣传工作必须贯穿于始终，必须通过深入、细致、艰苦的宣传，通过挨家挨户的做思想工作，使农民真正体会到党和政府的关怀，真正了解参加后能得到什么实惠，从而积极自愿参加合作医疗。4.3继续开展层层培训加大培训的力度，省卫生厅在9月20日至21日再次培训各市、县合作医疗管理干部，参加本次学习班的有设区市卫生局分管局长、基妇科长；各试点县卫生局长，试点县合医办管理、财务人员，驻县工作组全体同志。我厅要求各试点县重点培训乡村干部、村会计、乡村医生、乡村教师等，使他们真正掌握合作医疗的政策、管理方法和内容，并通过他们来做好农民的思想工作。4.4加强资金管理我省将尽快出台合作医疗基金管理办法，并做到四个“定期”，定期监督检查合作医疗基金使用和管理情况；定期向监督委员会和同级人大汇报；定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计；定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况。主动接受人大和政协的监督，主动接受群众及新闻媒体的监督，用好、管好农民的救命钱。发现违纪现象从严处理。4.5改进和完善实施方案合作医疗试点是一项创新的工作，需要在实践中不断地探索和完善，我省已要求各试点县在执行实施方案时，要及时总结经验，对实践证明不合理的、不完善的、农民群众意见大的要进行必要调整和完善，注意引导和发挥基层和群众的首创精神，不断发现新情况，研究新问题，探索新对策，诚心诚意地关心农民的健康问题，实实在在解决农民的因病致贫、返贫问题。各试点县对实践证明不合理、不完的善方案内容可以进行调整。同时要通过扎实的工作和及时的兑现，取信于民。4.6继续加强督查工作我省在新型农村合作医疗方面出台不少政策，现在的关键是如何使这些政策措施落到实处。拟在年前进行二次省级督查，相关设区市、各试点县也要开展相应的督查。因此，省卫生厅将组织人员深入试点县进行督查，并请省合作医疗领导小组的成员单位参加督查工作。4.7及时总结交流经验新型农村合作医疗是一项全新的工作，没有现成的固定的模式，只能在实践中不断总结经验，逐步完善。省合医办除了编辑工作简报以总结各试点县的工作经验外，还要坚持驻县工作组组长的例会制度。每月请他们回省城汇报工作，交流经验，同时反映各试点县的工作进度、存在的问题，使好的经验、做法得以及时推广，不足或偏差之处得到及时的纠正。4.8规范医疗服务行为参加新型农村合作医疗的农民就诊的医疗机构主要是在县、乡医疗卫生机构，特别是乡（镇）卫生院。而目前，乡（镇）卫生院等农村卫生机构普遍存在医疗服务水平低、服务不规范、以药养医、不合理用药等问题，这种状况不改变将加大合作医疗的成本，直接影响新型农村合作医疗制度的稳定运行和群众的信任。采取以下措施可直接或间接控制不合理的临床用药、过度检查等，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。用比较低廉的费用为农民提供较好的医疗服务。各试点县制定基本用药目录、基本检查项目和诊疗规范；一是定期开展定点医疗机构医疗质量和医疗价格的检查；二是定点医疗机构公示主要医疗收费项目和价格；三是在定点医疗机构开展药品集中招标采购工作，降低药品虚高价格；四是加强督查，加大对违法违纪行为查处的力度；五是加大对乡（镇）卫生院的投入，改善基础设施建设。5.几点建议5.1加大对农村卫生的投入农村卫生机构尤其是乡（镇）卫生院是参加合作医疗农民就医的主要地方，但乡（镇）卫生院的基础设施差，建议国家加大对农村卫生的投入，以带动地方财政的支持力度，逐步解决乡（镇）卫生院的危房改造和基本设备的装备，为参加合作医疗的农民提供较好的医疗服务，是巩固合作医疗试点工作重要工作，也为今后全面推开合作医疗工作打下基础。5.2增加筹资总量筹资是新型农村合作的重要内容，国家规定，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方政府补助每年不低于人均10元，农民个人以户为单位筹资10元。我们建议国家调整筹资政策，在这基础上各增加10元，即筹资各增至20元，总额不少于60元来实施新型农村合作医疗，这样农民群众的医疗更有保障，新型农村合作医疗也更容实施。以我省樟树市为例。该市总人口数为53.6万，其中农业人口数为36.2839万。按元和元筹资比较见下表。按30元筹资（目前情况）按60元筹资资金分配人均：门诊10元；住院20元人均：门诊15元；住院45元总筹资1088.517万元2177.034万元门诊362.839万元544.2585万元住院725.678万元1632.7755万元按60元筹资， 15元进入家庭帐户，用于门诊；45元用于大病统筹。则可用于门诊的总费用为544.2585万元，可用于大病统筹的总费用为1632.7755万元。2003年6月该市入户调查人数为42250人，住院人数为1575人，总住院率为3.73%。农民在各级医疗机构的住院费用情况见下表医疗机构调查人数的住院费用推算全部农民的住院费用乡镇卫生院30.4347261.37032228.99%县级医院157.50511352.63888746.53%县级以上医院150.56101293.00361444.48%合计338.50082907.012823100%扣除5%的风险金。按30元筹资实际可用的大病统筹总费用为：725.678万元95%=689.3941万元；按60元筹资实际可用的大病统筹总费用为：1632.7755万元95%=1551.136725万元，可见，按60元筹资农民住院费用总补偿比可达1551.1367252907.01282353.36。5.3加快发展的步伐党中央、国务院已确定，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，以减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。建议国家把这一发展目标调整为，到2008年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，即比原目标提前2年。我们认为这是可行的。江西有3200万农业人口，农业县（市、区）96个，