(已填写)安徽省乙类大型医用设备配置申请表.doc

附件1： 乙类大型医用设备配置申请表 申请配置设备名称：医用磁共振成像设备申请单位（签章）：单位地址：郎溪县建平镇中港东路131号联系电话系人：吕绍洪申报时间：二一一年十一月二十五日 安徽省卫生厅印制 二O 年 月安徽省乙类大型医用设备配置申请表 编号：20 -（ ）- -单位基本情况：医院等级：二级 甲等医院性质：（注：非营利性 营利性）开放床位数： 168 （张） 年门急诊量： 30637 （人次）； 年住院手术量： 2176 (台次)上年度出院病人数： 4519 （人次）上年度业务收入： 2768 （万元）卫生技术人员数： 191 （人）服务地区人口数 ： 34 （万人）所在服务地区现有此类设备： （台）申请单位相关技术装备情况：医院专科特长：骨伤科、糖尿病科、肝病科、针灸推拿科、肛肠科、中医妇科使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师2人；技师 0人；物理师0人 医院现具有相关设备情况：东芝TSX-021B计算机体层摄影设备壹套资金来源：合计： 184.5（万元） 其中：财政补助： 0 （万元）医院自筹 184.5 （万元）；借（贷）款 0 （万元）；其他： 0 （万元）拟装备设备阶梯装备类型及型号：设备类型： （注：临床实用型、临床科研型、科学研究型）设备型号：1.5T生产厂家：德国西门子县（市）区卫生局意见（签章）： 20 年 月 日市卫生局意见（签章）：批准（初审）文号： 20 年 月 日省卫生厅意见（签章）：批准（初审）文号： 20 年 月 日填表说明：1、本表必须如实详细填写，原则上不得有空项； 2、编号由省卫生厅统一编号填写；2、所在服务地区现有此类设备台数由各市卫生局填写；3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件；4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科；5、设备类型应按照卫生部阶梯配置指导意见填报，原则上不得超出卫生部规定的阶梯配置具体机型范围；6、申请配置CT，相关设备应填写X光机配置使用情况；申请配置MRI，相关设备应填写CT配置使用情况；申请配置医用直线加速器，相关设备应填写钴-60治疗机或原直线加速器的配置使用情况。7、服务人口原则上按所在地人口填写。市卫生局批准（初审）文件粘贴处： 设备配置论证报告单位的基本情况：（主要内容：医疗机构级别、性质、床位数、人员数、上年度门诊人次、出院人次、上年度业务收入情况、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等） 县中医院属于非营利性事业单位，二级甲等中医院，开设病床168张，现有人员218名，上年度门诊人次30637人次，出院病人4519人次，2010年业务收入为2768万元。拥有内、外、妇、儿、针灸推拿、骨伤、肝胆、五官、肛肠、糖尿病等特色专科专病，承担着全县医疗、预防、康复、保健和科研教学任务。医院位于郎溪县经济、政治、文化中心所在地建平镇，县内仅有二家二甲医院。申请配置设备情况：（主要内容：设备型号、性能、生产厂家，只需结合本单位的情况提出对设备的功能及应达到的技术要求，并提出需要配置的设备属于临床研究性、临床应用型或临床实用性，注明拟申请配置设备所需资金）德国西门子产1.5T临床应用型核磁共振，能对全身各部位大范围、高质量的扫描，具有软组织分辨率高，多方位、多参数成像，成像速度快、图像质量高、扫描范围大、检查时间短等性能，为早期病变诊断提供准确、可靠的依据。拟所需资金约壹仟贰佰万元。申请理由：应说明所申请配置设备在当地是否具有区域优势，是否是填补了单位某一治疗项目的空白，申请配置设备对单位开展业务的影响； 郎溪县中医院是全县唯一一所二级甲等中医院，目前是县内没有此类设备，骨伤、肝病、针灸推拿等科是我院重点专科建设项目，此设备的引进有助于临床诊断，发挥其特有的检查优势，带动各科的发展。申请配置设备的经济、社会效益预测：（可参考下列方法进行预测，经济效益的预测可根据上一年度门诊病房适应检查治疗病人人次，乘以国家允许的收费标准，减去包括劳动力和各种耗材成本，得出每年可收入资金，预测需多少年收回成本。社会效益的预测主要体现在单位上档次、争取达到新标准、保持某一领域技术领先、带动相关科室技术进步、提高单位整体服务水平等） 上年度门诊病房适应检查治疗病人人次每日约15人次，按每人次收费350元，年收入200万元，减去人员工资、设备折旧费用，预计6年可收回成本。 引进设备后，能提高医院的治疗水平，带动相应科室的服务能力，填补县内该设备技术的空白，使医院的整体医疗水平迈向一个新台阶。设备的配套设施。（应包括房屋、水源、电源、环境等硬件要求，现有设施需改造、新建的情况。） 医院正处于迁址新建阶段，有足够的时间和能力按标准建设配套设施。使用人员的能力说明。（现有人员使用配置设备的能力，上岗合格证获得情况，除使用设备所需配备的医师、技师外，需配备物理师应单独说明。需待进一步培训计划等。） 拟计划2012年安排1-2名相关人员外出进修学习。（7）需要说明的其他情况：申请配置设备的简要技术材料（复印件）粘贴处：具有多方位成像，不产生伪影，无电离辐射。适用于全身检查，尤其是神经系统、骨关节系统检查。图像清