口腔正畸方丝弓矫正技术.doc

方丝弓矫正器(edgewiseappliance)是Angle医师经过多年的钻研和尝试于1928年推出的正畸矫治装置。这种矫正器的托槽沟为长方形，早期的矫正弓丝也多是矩形的，其主要特点是能控制牙齿在不同方向上的运动。20世纪40年代初，Tweed在Angle的方丝弓技术的基础上加以改革，提出了Tweed方丝弓技术。方丝弓矫正技术随着正畸学理论的发展和临床实践的深入，不断地变化和改进，并且吸收了许多其他技术的优点，使该技术不断得到完善，至今已成为众多国家临床上广泛应用的正畸固定矫正器之一，在美国、日本等国的口腔正畸临床上使用率超过95。目前应用的方丝弓矫正技术中，虽均使用方托槽，但在整个矫治过程中不仅使用方弓丝而且使用圆丝，尤其是在矫治开始阶段，因此其矫正技术中包括了细丝弓和方丝弓的原理，故可称之为方丝弓细丝弓矫正技术，简称为方丝弓矫正技术。我国于20世纪80年代初开始引进该项矫正技术，随后在国内不断推广发展，并已使该矫正器器材国产化，从而使方丝弓矫正技术成为目前主要的正畸矫正技术，在临床中广泛开展。 二、方丝弓矫正器的组成部分 方丝弓矫正器主要由带环(band)、托槽(bracket)、磨牙颊面管和其他附件组成。 (一)带环 最初方丝弓矫正器要求在所有萌出完全的牙上粘着带环，带环上焊接托槽或矫正附件，矫正弓丝被结扎在托槽上发挥控制牙齿移动的作用。20世纪70年代以来随着釉质粘结技术的发展，正畸托槽可直接粘着在牙齿上。但多数正畸医师在磨牙上仍使用带环，因为它具有良好的固位，能抵抗后牙区较大的咀嚼力而不致脱落。带环应与牙齿紧密贴合，边缘不应妨碍咬牙合，对牙龈无刺激。目前已有不同型号的预成带环供临床使用。 (二)托槽 托槽是方丝弓矫正器的重要组成部分。弓丝通过托槽对牙齿施加各种类型的矫治力。托槽通过粘合剂直接粘结固定在牙齿上。其基本结构为，在托槽中部有容纳弓丝的水平槽沟，槽沟的宽度及深度有两类：一类宽为0018英寸，深为0025英寸；另一类宽为0022英寸，深为0028英寸。两种类型的托槽分别简称为0018托槽和0022托槽，配合相应规格的方弓丝使用。托槽的两端有为固定弓丝所用的结扎丝沟，按托槽的形态和制作材料可将其分为不同类型。 1按托槽的形态分类 英寸是非法定计量单位，但作为医疗器械规格的单位临床上仍在使用，1英寸=2.54cm。 (1)双翼托槽：有两对托槽翼，托槽翼之间有127mm的间隙。该托槽较宽，有利于矫正扭 转牙，但由于其托槽间距较小，对弓丝的柔韧性有一定的不利影响。这是目前应用最为广泛的一类托槽。 (2)单翼托槽：仅有一对托槽翼。与双翼托槽相比，该托槽较窄。其优点是托槽间距较大，可增加弓丝的柔韧性和改善弹性。不足之处是对于扭转牙的矫治有一定困难。 (3)其他托槽：包括Lewis托槽、Bmussard托槽和舌侧托槽等。 2按不同的制作材料分类 (1)金属托槽：由不锈钢材料制成，具有工艺精度高和材料强度大的优点，但其颜色不美。 (2)陶瓷托槽：由高强度的生物陶瓷制成，其特点是材料强度高、色泽美观，但其价格昂贵且拆除时较金属托槽困难。 (3)复合树脂托槽：由高强度的透明或牙色复合树脂制成，美观。有些复合树脂托槽的槽沟部分采用金属衬里以增强其强度。 3托槽的位置 托槽在牙冠唇面上应有正确的位置，否则会影响矫治的效果。托槽在牙面上的位置有以下要求。 (1)高度：指由牙尖或切端至托槽槽沟的殆向底面间的距离。一般常用的高度。 (2)近远中向位置：应处于牙冠唇面和颊面的中央。 (3)轴倾度：正常排列的牙长轴有一定的倾斜度，因而托槽的位置也应有一定的倾斜度。 (三)矫治弓丝 根据弓丝的材质可将方丝弓矫正器所使用的矫治弓丝分为不锈钢丝和镍钛合金丝等。不锈钢丝有较大的强度和刚度，对控制牙弓形态和牙齿的精确定位有利，常作为矫治过程中的稳定弓丝。镍钛合金丝有很好的回弹性及低刚度，能产生较弱的力，而且可维持力的恒定，对早期牙齿严重不齐的矫治效果好，治疗过程中需重新排齐牙齿时也最常选择它。镍钛丝常作为矫治过程中的弹性弓丝。 根据弓丝截面形状将矫治弓丝分为圆丝和方丝。常用的圆丝直径为035-050mm，常用方丝截面尺寸为0016英寸X0022英寸、0017英寸X0022英寸、0018英寸X0025英寸和0019英寸X0025英寸。圆丝多用于治疗早期排齐和整平牙弓，以及完成阶段进行颌间垂直牵引。方丝用于对牙齿的控根移动，在关闭拔牙间隙和完成阶段均可使用。 (四)磨牙颊面管 颊面管(molartube)多焊接在带环上，颊面管分为单管式(只有一个方形管)、双管式(方管+口外唇弓管或方管+辅弓管)以及三管式(方管+口外唇弓管+辅弓管)。颊面管的龈方焊有牵引钩。临床上可根据不同需要选择。 (五)其他附件 其他附件包括舌侧扣状小拉钩、弓丝上的牵引钩、弹力链状橡皮圈、弹力线、螺旋弹簧(拉簧和推簧)、结扎丝、弹力结扎圈、分牙簧和分牙橡皮圈、颌间牵引橡皮圈、口外唇弓、“J”形钩和头帽等。这些附件在矫治过程中可灵活应用。 三、方丝弓矫正器的特点和基本原理 (一)主要特点 1控制矫治牙的移动方向 方丝弓矫正器能使牙齿做近远中向、唇(颊)舌向和龈抬向移动，并且在牙齿移动时能做到整体移动和控根移动(牙冠相对不动而只移动牙根或根尖相对固定而只移动牙冠)。上述作用的原理在于所有牙齿上均有托槽，方丝弓嵌入槽沟后与之吻合。牙齿水平向移动时托槽沿弓丝滑动，前牙唇舌向移动时弓丝沿方形颊面管移动。牙齿龈牙合向移动时弓丝对托槽槽沟壁施以伸长或压低的力。牙齿做控根移动时弓丝前部做适当调整加入转矩后再嵌入槽沟，使牙齿受到一定方向的转矩力，产生冠根反向移动。当同时对前牙施加颌内牵引力和转矩力并且适当调整两力的大小时，可使前牙做整体移动或只有牙冠(牙根)移动的控根移动。因此方丝弓矫正器以转矩作为其特点，而能控制矫治牙在各个方向的移动。 2充足的支抗 由于每个牙齿上的托槽均与弓丝结扎固定，牙弓由弓丝连成一个整体，具有较大的支抗，故能减少支抗牙的移动。在上下牙弓分别成一整体时进行牙合间牵引，有利于牙弓及颌骨位置关系的矫正。 (二)牙齿移动的原理 方丝弓矫正器使牙齿移动的原理：一是被弯曲的矫治弓丝的形变复位使牙齿产生移动；二、是应用稳定性弓丝做固定和引导，利用矫正器的附件(弹力圈或螺旋弹簧)使牙齿移动或改变颌间关系。 四、方丝弓矫正器矫治弓丝弯制的基本要求 由于正常的牙弓具有一定的形态，每个牙齿在牙弓中有特定的位置(包括近远中向、唇舌向和龈牙合向)，因此需将矫治弓丝预先弯制成标准形态，以利于对错抬畸形的矫治。方丝弓矫正器的弓丝弯制有如下要求： (一)第一序列弯曲 第一序列弯曲(fIntorderbend)是在矫治弓丝上做水平向的弯曲，用于牙弓中牙齿水平向的调整。第一序列弯曲主要有以下两种基本类型：内收弯(inset)，所成弯曲的弧度向内凹；外展弯(offset)，所成弯曲的弧度向外凸。上颌矫治弓丝的第一序列弯曲包括中切牙与侧切牙之间的内收弯、侧切牙与尖牙之间的外展弯和第二双尖牙与第一磨牙间的外展弯，并在弓丝插入颊面管的部位向舌向弯曲。下颌弓丝的第一序列弯曲包括在侧切牙与尖牙间的外展弯，第一双尖牙近中面后移05mm处的外展弯，及第二双尖牙与第一磨牙邻接点后移1mm处的外展弯。弓丝末端也需做舌向弯曲。 (二)第二序列弯曲 第二序列弯曲(secondorderbend)是矫治弓丝在垂直向的弯曲，用于牙弓中牙齿垂直向的调整。这类弯曲可使牙升高或压低，也可使牙前倾或后倾，包括前倾弯、后倾弯及前牙轴倾弯等。选用前倾弯还是后倾弯依错抬类型而定。 1后倾弯可使后牙升高，前牙压人，同时可防止支抗牙前倾，常置于第一、第二双尖牙和第一磨牙的部位。在前牙深覆殆及需要增强后牙支抗的病例常规应用。 2前倾弯可用于压人后牙，伸长前牙，故常用于前牙开牙合的病例。 3前牙轴倾弯只用于上前牙。正常上前牙有一定的轴倾度，而且侧切牙轴倾度略大于中切牙。 第一、二序列弯曲可在圆丝和方丝上完成。 (三)第三序列弯曲 第三序列弯曲(thirdorderbend)只能在方丝上完成。这类弯曲是在方丝上做转矩(torque)，产生转矩力，使牙做控根移动。用于对牙弓中不同的牙齿唇舌向的调整。转矩可分为根舌向转矩及根唇向转矩。根舌向转矩可使牙根舌向移动和牙冠唇向移动，根唇向转矩的作用与上述相反。第三序列弯曲是方丝弓矫正器中的一个重要特征，是对牙齿进行控根移动的关键所在。 五、方丝弓矫正器的基本矫治步骤 (一)第一阶段：排齐和整平 排齐是指水平方向上矫治错位的牙齿(包括颊舌向、近远中向和扭转错位等)，形成正常的牙弓形态。整平指的是在垂直方向上矫正牙齿的高低和牙弓不正常的牙合曲线。排齐和整平常同时开始，有时整平牙弓所需时间较长，对一些严重的深覆抬或开牙合病例，整平的过程应贯穿矫治的始终。只有经过排齐和整平后方可进入第二阶段。矫治弓丝的使用应遵循“从软到硬、从细到粗、从圆到方”的原则。 1排齐牙齿 在排齐的过程中牙齿的移动主要是唇舌向、近远中向的倾斜移动和扭转。此期多使用刚度小、回弹性好、作用范围大的镍钛丝以及多股麻花丝等。初始弓丝一般选用直径035mm或040m的镍钛丝。对一些错位较严重的牙齿，弓丝不用完全人槽，只需轻轻戴上或仅结扎一个翼即可。用镍钛丝将牙弓排齐后，再换用直径040mm或045mm带有第一序列弯曲的不锈钢丝。 排齐牙齿的原理是利用弓丝形变产生的回复力作用于牙齿使其移动，同时利用牙齿相互作用(即相互支抗)而使拥挤的牙齿散开。在排齐前牙时会造成前牙唇倾，对于拔牙病例会增加后牙支抗的负担。故此时弓丝末端应在紧靠颊面管后端处回弯，以控制牙弓长度，通过拔牙间隙来解除前牙拥挤。对于严重拥挤的病例，应先扩展拥挤处的间隙再行排齐。对于扭转的牙齿应在早期进行过矫正。轻度的扭转可通过将高弹性弓丝结扎入槽来矫正，较严重的扭转错位可在牙的舌侧放置舌侧扣，通过交互牵引来纠正。这时应用较粗的不锈钢丝，且在错位牙的邻牙处弯制阻挡曲。 2整平殆曲线 整平殆曲线应根据不同的错抬畸形机制和病人的生长发育而采取不同的方法。这里主要讨论深覆牙合病人牙弓的整平。对于前牙段齿槽过长或下颌平面角较大而生长发育已停止的深覆抬病人，整平应以压低前牙为主；对于后牙段齿槽过低或下颌平面角较小的深覆牙合病人，则以升高后牙为主。整平牙弓可用以下方法： (1)摇椅形唇弓：上颌唇弓用加大的Spees曲线唇弓，下颌则用反Spees。曲线唇弓，通过压低前牙和升高后牙来整平牙弓的殆曲线。这种方法适用于一般的病人，但不适用于下颌平面角较大而生长发育已基本停止的病人。 (2)多用唇弓：多用唇弓绕开尖牙和双尖牙，仅与第一磨牙和四个切牙发生作用，对前牙施加压人力，只要使用得当，前牙压低和后牙升高的比值大于摇椅形唇弓。对下颌平面角较大的病例适用。 (3)平面导板：主要通过后牙升高来配合方丝弓矫正器共同整平牙合曲线。适用于下颌平面角较低的病例。 (4)J形钩：通过J形钩在尖牙近中部位进行高位牵引，从而利用口外力来压低上前牙。适用于前部齿槽过高，有露龈微笑的病人。 另外如果病人牙弓狭窄，则需在排齐整平前矫正。常用的扩弓方法有打开腭中缝和单纯扩展牙弓，如有埋伏阻生齿也应在此期通过外科开窗正畸牵引到位，如有后牙锁抬可通过扩大牙弓和上下后牙交互牵引来解除。 (二)第二阶段：关闭拔牙间隙和磨牙关系的调整 在第二阶段通过前牙的适度内收及上下颌前后牙齿移动的协调配合，获得正常的覆抬覆盖和磨牙的关系，同时减少牙弓凸度，改善软组织侧貌。这一阶段是矫治过程的关键，应控制好前后牙移动的比例以及牙齿移动后的正常位置。 1关闭拔牙间隙 方丝弓矫正技术中常用的间隙关闭方法是关闭曲法，具体的方式有两种。其一是先在圆丝上用滑动法整体后移尖牙，再使用方丝利用关闭曲完成4个切牙的后移和控根；其二是在方丝上应用关闭曲一次完成6个前牙的后移和控根。第一种方法前牙后移较后牙前移稍多，前后牙移动的比例为3：2；第二种方法前牙后牙移动的比例约为1：1。临床中可根据不同的磨牙支抗来选择关闭拔牙间隙的方法。临床上还能遇到以下两种情况：需要后牙强支抗：为最大程度的内收前牙，使前后牙移动比例为3：1或4：1。这时应采用不同方法来增强后牙支抗。主要以后牙前移来关闭拔牙间隙：此时应增强前牙支抗。可采用分次前移后牙和在前牙区弓丝上加根舌向转矩来解决。 远中移动尖牙一般采用弹力牵引，使尖牙在弓丝上滑动。应注意在牵引前需完全排齐和整平牙弓，选用较粗的不锈钢圆丝或方丝作为稳定弓丝，牵引力不宜过大(80-120g为宜)，牵引位置尽量靠近龈向，防止上下颌尖牙的咬牙合干扰等。用于关闭间隙的方丝应选择0018英寸X0025英寸或0019英寸X0025英寸的不锈钢方丝。关闭曲应靠近间隙近中牙齿托槽的远中部位。选择产生力值较柔和的“T”形曲作为关闭曲。弓丝上应有三个序列弯曲，包括前后牙段的转矩，关闭曲前后的“人”字形曲，为进一步整平牙弓所需的摇椅形弯曲，以及磨牙颊面管前方的外展弯和舌向弯曲。 此期牙齿移动量较大，而且以组牙移动方式为主。关键要控制好前后牙支抗的分配比例，促进有利的牙齿移动，避免不利的牙齿移动。在正畸临床工作中常遇到需要增强后牙支抗的问题，这里简单叙述，供临床参考。可增加支抗牙数并将需要移动的牙齿分开移动。例如第二磨牙上带环，使其尽早加入矫正器系统。另外关闭拔牙间隙时，先移动尖牙向远中再移动切牙，虽然治疗时间增加了，但却有利于保护支抗。利用颌间牵引调整支抗。类错抬常配合使用类颌间牵引，保护和增强上颌后牙支抗；类错牙合配合类牵引，保护下颌支抗。在支抗磨牙间使用腭杆或舌弓。两侧磨牙通过腭杆或舌弓连成整体，支抗作用增强，上颌横腭杆常被使用。利用口外力增强口内支抗。口外唇弓是最有效增强上颌支抗的方法，但其需要病人良好的配合。在某些情况时也可使用J形钩后移前牙来节省对后牙支抗的需求。 当通过内收前牙来关闭拔牙间隙时，应控制其唇舌向的倾斜度。只有当前牙倾斜度大而且所需内收距离小时，才可使用圆丝或在方丝上不加前牙区转矩。当前牙较直立或需内收距离较大时，应使用带有前牙转矩的方丝来内收前牙，从而对前牙进行控制移动，这一点很重要。 2矫正磨牙关系 正畸拔牙的目的之一是为调整磨牙关系提供间隙。因此异常磨牙关系的矫正是第二期的一个重要目的。磨牙关系的调整有以下几种方法：(1)”生长改型：对于处于生长发育期的青少年可以使用口外力改变颌骨的生长发育，以达到调整磨牙关系的目的。类病人采用头帽口外弓抑制上颌发育；类病人通过前方牵引促进上颁发育，抑制下颁发育。 (2)通过关闭间隙时上下颌前后牙齿的分差移动来调整磨牙关系：类病例，应该增大上颌前牙后移，减少后牙前移；增大下颌后牙前移，减少前牙后移。对于类病例则采取相反的措施。 (3)通过颌间牵引来矫正磨牙关系：在关闭拔牙间隙的同时使用颌间牵引，能有助于磨牙关系的调整。类牵引能远中移动上前牙，近中移动下后牙，有助于改善磨牙远中关系。类牵引能远中移动下前牙，近中移动上后牙，有利于改善磨牙近中关系。但不可忽视颌间牵引力垂直向的效果，对于有颌面部垂直关系不调的病人应慎用，例如下颌平面角大的病人。如果必须使用，则应尽可能减少牵引时间，同时采用一些措施，预防牵引造成的不利影响。 这里还需强调在矫治中要控制好支抗，尽量避免支抗丧失，这有利于磨牙关系的矫正。(三)第三阶段：牙牙合关系的精细调整 此阶段所进行的牙殆关系的精确调整，对于最终牙殆关系的确立和稳定有重要的意义。第三阶段需要从事以下工作： 1确定切牙的正确转矩 对切牙转矩的控制最好在第二阶段进行，在间隙关闭后再进行控根则难度较大。但当原始切牙位置较直立而且需较大内收时，最终切牙的转矩常常不足。这时要确立正确的转矩需要在原弓丝上增大转矩，或使用控根辅弓。一般需要3个月或更长的时间起作用。 2拔牙区两侧牙齿的根平行 拔牙区两侧的牙齿应以整体移动的形式进入拔牙区，如果牙齿在移动中发生倾斜，治疗结束时将出现拔牙区两侧牙齿的牙冠接触而牙根分开。这在曲面体层片上可以清楚地显示。此时可在弓丝上弯制匣形曲或水平曲来正轴，但需确保在正轴的同时保持关闭拔牙间隙后的牙弓长度，以防拔牙间隙复发。 3确定正确的牙齿邻面接触关系 相邻牙齿接触点关系不正常表现在个别牙齿位置不正常，这大多是由于托槽位置不正常造成的，最常见于第二双尖牙。纠正的方法是重新粘贴托槽于正确位置。 4牙齿大小不调的处理 常遇到上颌侧切牙为过小牙，下前牙牙量过多。这时可保留侧切牙两旁间隙，以后进行修复，也可对下前牙片切。 5中线不正的矫治 明显的中线偏斜应在治疗设计、治疗早期开始处理，在关闭拔牙间隙时应尽可能利用牙齿的不对称移动来加以纠正。在第三期只能对小量的中线不正进行矫正。如果由于个别牙齿的牙合干扰引起