重度烧伤并发呼吸窘迫综合症的临床分析.doc

重度烧伤并发呼吸窘迫综合症的临床分析、诊断和治疗体会【摘要】目的 探讨重度烧伤并发呼吸窘迫综合症（actue respirator distress syndrome, ARDS）发生的原因以及对其的诊断、治疗、预后做出分析和评价。方法：对18例患者的发病原因并对患者积极抗休克、抗感染、高营养、高能量、早期切痂植皮、早期气管切开加高频通气等综合处理进行回顾性分析。结论：对重度烧伤并呼吸窘迫综合症的早期诊断、早期使用呼吸机治疗、早期纠正低氧血症对预防和治疗呼吸窘迫综合征，降低死亡率有重要意义。【关键词】烧伤；呼吸窘迫综合症；病因；诊断；治疗。【Abstract】Objective Invetigate the reson which zhe serious burns concurrent acute repiratory disdress syndrome occurs and its diagnosis,therapy ,make analyzes and appraises. Method :To search zhe reason and carries on zhe positive anti-shock,zhe anti-infection to 18 eaxamples patients zhe high nutrition,zhe high energy，zhe early time cuts zhe scab skin grafting,zhe early tracheotomy adds high frecuency ventilates and so on synthesis processing,then caries these data to analyze.Conlusion:The early diagnosis,zhe early time to use zhe machine of hepping breath.zhe early time correct zhe low oxygen blood sickness as well as zhe prevention shock is zhe main method to prevent and therapy respiratory disdress syndrome.Key words:Burns;Respiratory distress syndrome;Reason;Diagnosis;Therapy严重烧伤（特别是有吸入损伤）患者肺功能均有不同程度的变化，急性呼吸窘迫（ARDS）是以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现的急性呼吸衰竭类型，是烧伤后危及生命的严重并发症，它多发生于严重烧伤的复苏过程或休克期后继感染、手术打击后，发病率11.8%-17%不等【1.2】。一旦发生，则进展快，如诊断或处理不及时或不当，常会失去抢救时机而致病人死亡，其病死率高达40%-80%，若并发脓毒血症则高达90%【3】，因此对严重烧伤所并发的ARDS的救治应以高度重视，现就2001年以来本院收治的烧伤并ARDS 18例进行分析如下：1 资料与方法1.1一般资料 18例中，男性12例，女性6例，年龄5-63岁，平均（382.5）岁。烧伤面积二度（682.5）%，三度（462）%,均有颜面部及颈部并吸入性损伤，入院时伴有低血容量11例，5例有休克，其中3例有顽固性休克，18例均有呼吸窘迫，呼吸30-50/min,PaO2 5.8-7.2kpa,PaO2/FiO2300mmHg,予以高浓度吸氧未能纠正低氧血症。6例X线检查双肺有边缘模糊的点状或片状阴影并排除慢性肺病、心衰及免疫性疾病，符合1998年全国第二次ARDS专题讨论会制定的诊断标准【4】。治疗上给予积极抗休克、抗感染、高营养、高能量、早期切痂植皮、早期气管切开加高频通气等综合处理，15例治愈，3例死亡。1.2 治疗经过 1.2.1临床观察指标与诊断 入院后记录每小时尿量及24h液体出入量，持续进行生命体征，血氧饱和度监测，随时检测电解质及血气分析，本组18例中有5例损伤后出现呼吸困难，自主呼吸频率增加（30次/分），高流量（5L/min）的吸氧情况下血气分析提示PaO260mmHg,并仍呈持续性下降，PaO2/FiO2300mmHg，症状无明显改善，X线片示一侧或两侧肺片状或云絮状浸润性阴影。该5例均有吸入性损伤，有8例于伤后2-10天出现上述症状。18例并发ARDS，均符合诊断标准。具体诊断依据有：（1）具有烧伤或烧伤后感染等可引起ARDS的原发病和相应表现；（2）在上述疾病过程中突然出现进行性呼吸窘迫、呼吸频率30次/分，紫绀进行性加重，通常吸氧疗法难以改善，晚期肺部可闻及水泡音或管状呼吸音和吸气爆裂音；（3）胸部X线表现，早期多无异常，随病情加重可出现网状、点片状及融合成大片的密度增高阴影，实变阴影中有时可出现支气管充气征；（4）动脉血气分析，呼吸PaO28kpa(60mmHg),PaO2/FiO2(吸氧浓度)300mmHg（PaO2以mmHg计算），PaCo2早期30次/分，进行性呼吸困难和缺氧，应早行气管切开加高频呼吸机。3.2 烧伤后ARDS发病的病因 严重烧伤的发病和救治经历了创伤、休克、感染等危重病程，有的伴有吸入损伤，而上述病程特点正是烧伤后ARDS发病的主要原因和高危因素。3.2.1 大面积烧伤后并发低血容量休克与ARDS发生关系密切 本组有4例在入院时即伴有低血容量休克。由于大面积烧伤、休克导致肺灌流血容量不足，特别是延迟复苏者的再灌注损伤对病人的损害已被临床证实。休克后再灌注损伤一旦发生，机体可通过粒细胞系统活化和黄嘌呤氧化酶系统两条途径生成大量氧自由基，氧自由基引起的肺损伤几乎涉及肺内所有细胞和组织，主要表现为肺泡上皮细胞、肺血管内皮细胞、肺间质以及肺血管压力调节机制的损伤，从而使肺泡-毛细血管屏障功能削弱，并由此导致广泛肺水肿、肺不张、肺动脉高压和低氧血症为主要病理特点的急性肺损伤【5】。3.2.2 本组18例中有12例伴有吸入性损伤，占80.77%，而死亡6例中全部伴有吸入性损伤，说明烧伤合并吸入性损伤时，ARDS的发病率、死亡率均随之升高，其原因考虑为：（1）吸入性损伤直接损伤肺组织和肺防御机制；（2）合并肺内感染（3）气道损伤使气道梗阻和分泌物积聚影响气体交换：（4）肺表面活性物减少：(5)低氧性肺血管收缩，阻力增高，肺灌流障碍。3.2.3 烧伤感染（脓毒血症、肺炎、败血症）也是并发ARDS的另一重要原因，研究表明肺及气道内的炎性反应促使大量中性粒细胞迅速在肺血管内趋化、聚集，释放大量炎性介质，损伤肺泡毛细血管膜产生通透性肺气肿，诱发ARDS，烧伤后肺外脓毒血症是诱发ARDS的有一感染因素，其发生原因和感染途径主要来自创面的侵袭性感染、静脉插管、血栓性化脓性静脉炎等。另外手术创伤，机械通气、超负荷液体疗法也是促进ARDS发生和发展过程中应注意的危险因素。3.3 ARDS的治疗 3.3.1 机械通气 ARDS死亡主要原因是顽固性低氧血症，因此治疗应重点提高氧的输送和提取，以确保细胞氧供，机械通气和应用PEEP仍是目前的主要治疗措施【6】，以增加肺的功能残气量，防止肺泡萎缩，同时开放已萎缩的肺泡，减轻肺间质和肺水肿。本组18例均采用正压通气加呼吸末正压。呼吸机的使用宜“早上早下”，重点要把握时机。3.3.2 呼吸道管理 本组病例均行气管切开，大部分还伴有吸入性损伤，因此对呼吸道的管理就显得尤为重要你，常规气管切开护理，注意保持呼吸道通畅。3.3.3 其他治疗（1)病因治疗：包括纠正休克、抗感染、积极处理烧伤创面、加强营养支持、防止过度治疗；（2）早期短效使用可阻止血管活性物质释放而缓解支气管和肺小血管痉挛减轻肺栓塞和肺组织的炎性反应，防止溶蛋白酶释放，保护肺组织，有利于合成和分泌肺泡表面活性物质，保持肺泡膜的稳定性，抑制肺纤维化形成，宜早期大剂量应用；（3）血管活性药物如654-2、东莨菪碱、酚妥拉明及低分子右旋糖酐等；（4）消除肺水肿，控制液体量及利用利尿剂；（5）维持酸碱及电解质平衡；（6）血液净化治疗；（7）其他脏器功能的维护，特别是心肾功能，警惕多器官功能衰竭的发生。参考文献【1】Dance,DR,llayes JGomez M,etial.ARDS in patients with themmial injuryJ intensive CareMED.1999,25:12【2】Hollingsed TC,Saffle JR,Barton RG,etal.Etiology and consequences of respiratory failure in zhermal injuried patiensJ，AM Surg,1993