《CVC置管护理》word版.doc

CVC置管护理【目的】保持置管处皮肤清洁、干燥，降低感染发生率；把由于肝素帽引起的潜在感染的危险降到最低；保证及保持静脉导管的通畅，预防不相容的药物、液体在导管内混合。【评估】1.患者的病情、心理状况、合作程度。2.中心静脉置管的情况：穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液；导管有无移动；敷料有无潮湿、脱落、污染、是否到期。3.解释、告知、询问有无酒精、碘酒过敏史。【准备】1.无菌物品：无菌手套一副、一次性治疗巾、无菌生理盐水10ml、10ml、5ml一次性注射器各一只、无菌胶布（可用无菌输液贴）、一次性透明敷料（根据部位选择）一张、肝素帽一个、无菌纱布2块。2.基础治疗盘：安尔碘、75%酒精、消毒棉签、稀释肝素液、手消液。3.换药包：弯盘1套、止血钳2把、小换药杯2个（各装6个大棉球）【操作方法及程序】洗手、戴口罩备齐用物至床旁核对取舒适体位（头偏向对侧）手消撕敷贴（由远心端向近心端、用拉伸的方法撕除）手消打开换药包投递透明敷料、无菌胶布、肝素帽、纱布、治疗巾、注射器等无菌物品于弯盘内消毒稀肝素液瓶口、打开生理盐水右手戴无菌手套抽10ml生理盐水抽5ml稀肝素液左手倒酒精、碘伏于棉球上戴左手手套铺无菌巾移弯盘至无菌区用生理盐水预冲新肝素帽用无菌纱布包裹肝素帽部分轻轻拉直提起导管，酒精棉球由内向外消毒穿刺点周围皮肤三遍（第一遍顺时针、第二遍逆时针、第三遍顺时针、酒精不接触穿刺点），直径10ml磺伏棉球消毒皮肤（消毒方法及范围同，需注意消毒时均需在穿刺点上按压片刻）碘伏正反着力消毒导管及导管开关三遍开关保持夹闭状态右手用另一无菌纱布包裹导管接头将原有肝素帽取下用酒精棉球正反摩擦消毒接口712次冲管（连接无菌盐水注射器，打开导管开关，缓慢回抽，见回血后以脉冲方式冲入生理盐水）更换新肝素帽稀肝素液正压封管（剩0.5ml稀肝素时边注药边退针，拔出注射器针头同时夹闭导管开关）贴膜固定导管（“U”形固定，穿刺点正对透明敷料中心，捏压透明敷料下导管突出部分，使敷料与接头和皮肤处充分贴合）菌胶布蝶形交叉固定导管，另一无菌胶布横向固定透明膜下缘脱手套标识（更换日期、时间、责任人、导管深度、插管日期）整理用物、观察病人情况取舒适体位、整理床单元交待注意事项整理用物洗手记录。【注意事项】1.纱布及纱布用于无菌透明敷料形式，应至少每48小时更换敷料。2.每37天更换无菌透明敷料。3.在有出汗：穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、破损、污染的情况时应缩短敷料更换手间，必要时随时更换。4.抽血、输血或输注其它粘滞性药性应先用20ml生理盐水以脉冲方式冲管后再接其它输液。5.下列情况均需冲管：（1）输血或血制品及输注TPN（2）通过静脉导管采血后（3）输注不相容液体或药物（4）输注药物后（5）持续性治疗结束，进入治疗间歇期6.封管采用稀肝素液。稀肝素浓度根据使用频率而定：一天三次或更多（10u/ml）；每天12小时或24小时一次（100u/ml）。患者凝血功能障碍时应向医生询问肝素液的可用。封管液量应两倍于导管及辅助装置的容积，导管容积通常为12ml。7.回抽未见血液或推注生理盐水遇阴力时切勿强行推注8.不可用静滴方式替代脉冲方式冲管。9.下列情况需更换肝素帽：（1）至少每7天一次（2）肝素帽完整性有损坏时（3）经由肝素帽采血后（4）不管任何原因取下肝素帽后【常见并发症】1.空气栓塞这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。2.感染由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。如不严格执行无菌损伤，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。3.出血严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。4.导管堵塞造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。输入不畅时应用5%的碳酸氢钠溶液10ml缓慢静脉注射，注射过程中反复回抽，输液结束时，用5%的碳酸氢钠溶液10ml冲管并封管（保持导管内为5%的碳酸氢钠溶液）。因为化疗药物多粘稠，有些为油性，可致沉积。脂肪乳，氨基酸等物质偏酸性，5%的碳酸氢钠溶液为碱性溶液，二者起中和作用。脂肪乳的主要成分大豆油，卵磷脂等脂类物质可溶解于碱性溶液中。5.静脉炎静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。出现机械性静脉炎，给予拔管后，局部用微波照射治疗57天后症状消失。6.导管脱落较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。在常规消毒下重新穿刺置管并继续化疗。化疗结束或不需要留置导管后，给予拔管，拔管前用碘伏消毒穿刺点后拔出导管，用无菌敷贴覆盖导管入口处并压迫510min左右，并交代病人穿刺处近两日暂时避免碰水，以免引起感染。次日可摘下敷贴，拔管后穿刺口愈合好。附录二 CVC导管使用注意事项1.留置CVC导管期间，注意防止脱管：在进行各种治疗护理或患者自行活动时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结，告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管。2.CVC导管的维护：无特殊情况下穿刺点敷贴应每周更换一次，更换敷贴时应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拔出，观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位或感染症状，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上敷贴，以免影响敷贴粘度；如果敷贴卷边或穿刺点出血情况，应及时更换敷贴；对怀疑穿刺点感染、液体渗漏或导管相关性血栓形成的患者，应及时报告医生，遵医嘱给予相应的处理；CVC常规留置时间不宜超过1个月，出院时遵医嘱及时拔出CVC导管。3.输液注意事项：输液前检查导管的通畅性，回抽见回血后方可输液。回抽时如可见小血栓不能推入，有堵管倾向者可遵医嘱用尿激酶进行溶栓。在进行静脉高营养治疗中，禁用该导管测中心静脉压，不得通过该导管输入抗生素、血及血浆等。每天输液完毕用10ml注射器抽取稀肝素液6-8ml，保证正压封管。附录三 PICC导管使用注意事项1.PICC置管后护理：患者置管后第一个24m内需用弹力绷带加压包扎，以防止穿刺点出血，并观察穿刺点周围有无红、肿、热、痛或液体涌出现象。穿刺后24小时更换一次敷贴，穿刺后第一天应减少肢体活动，以利于穿刺点愈合。穿刺后第二天鼓励病人行握拳松拳活动，术侧上肢湿热敷，每天3-4次，每次不少于二十分钟，可避免上臂肿胀。2.PICC导管的维护：严格执行无菌操作技术，无特殊情况下PICC导管每周维护一次，更换敷贴时应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出，观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位或感染症状，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上敷贴；对怀疑穿刺点感染、液体渗漏或导管相关性血栓形成的患者，应及时报告医生，遵医嘱给予相应的处理，常规PICC导管的留置时间不宜超过1年。3.输液注意事项：输液前确认导管在血管内后方可进行输液，每日治疗结束后应立即用生理盐水冲管，一般采用20ml注射器，以脉冲的方式注入生理盐水、当最后剩余0.51ml液体时，边推注边撤出注射器，即正压封管。对暂不输液者每周冲管及封管一次，同时更换可来福输液接头或肝素帽。4.带管期间注意事项：带管期间教会患者自我观察，若出现手臂肿胀、疼痛、发红等不适应及时报告。出院后万一发生导管断裂或破损，请立即在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管反折，并用胶布固定，立即到医院进一步处理，将断裂部分的导管一同带到医院。附录四 静脉输液港使用注意事项1.静脉输液港的使用方法：护士戴口罩，彻底洗手。戴无菌手套，先手75%酒精棉球以输液港注射座为中心，由内向外，以顺逆顺时针方向交替螺旋状消毒三次，消毒直径10-12cm，同法用碘伏棉球消毒三次，其半径约10-12厘米。将无损伤针用10ml以上一次性空针的生理盐水排气，夹闭延长管。用非主力手的拇指、食指与中指做成三角形，将输液港固定，确定此三指的中点。轻柔地从输液港中点处垂直插入穿刺隔，直达储液槽的底部。打开延长管的夹子，抽回血，以确定针头位置无误，用20ml生理盐水脉冲方式冲洗输液港后，夹注延长管并分离注射器，用3L透明敷料固定，标注更换日期、时间、责任人。输液时，将输液器连接延长管。放开夹子，缓慢注入药物。同时密切观察注射部位有无渗液现象。发现异常，即立即停止注射并采取相应的措施。2.静脉输液港维护注意事项：输液期间每7天更换一次输液港无损伤针及3L透明敷料。每次治疗结束后，用20ml生理盐水脉冲