课件：金匮要略与临床实践讲授提纲.ppt

伤寒杂病论指导风湿病 临证心得,（旷惠桃国家名中医工作室） 湖南中医药大学第一附属医院 教授 旷惠桃,张仲景历史地位,张仲景著伤寒杂病论，伤寒论金匮均被后世作为经典著作之一。伤寒论被后世誉为外感热病学鼻祖，金匮被誉为最早的中医内科学和中医妇科学。杂病学的典范。 张仲景被誉为“医圣”，“群方之祖”。 元.朱震亨曰：“仲景诸方，实乃万世医门之规矩准绳也”。“医门之仲景，犹儒家之孔子。” 仲景对中医学的贡献，相当于孔子（圣人）对儒家；牛顿、爱因斯坦对物理学的贡献。 无与伦比，空前绝后！,一 处理好几个关系,1.脏腑之间的转化关系： “若五脏元真通畅，人即安和” ； “见肝之病，知肝传脾，当先实脾。” 2.脏腑与经络之间的关系： “邪中于络，肌肤不仁，邪中于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人，邪人于脏，舌即难言，口吐涎。” “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”,3.表里内外上下的关系： “假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。” “肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。 “痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤”。,4.正气与邪气之间的关系 血痹“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得”； 历节“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。 肾气虚衰，外府失于温煦之“虚劳腰痛”。“病人脉浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行”为肾虚精髓不充，腰脊失养。 慢性病大多成正虚邪实，虚实夹杂之象。,二 仲景辨治风湿病,金匮首先提出了“风湿病”的病名，而有关风湿病的论述见于湿病、血痹、历节病、虚劳病、痰饮病等篇中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床。,(一)病因病机,仲景秉承内经“风寒湿三气杂至，合而为痹”，并认为风寒湿等邪为致病外因，但更强调“邪之所凑，其气必虚”而突出以“正气虚”为内因。,风寒湿邪侵入,湿病“风湿相搏，一身尽疼痛”； 历节病“诸肢节疼痛”均为风湿之邪痹阻所致； 肾着“腰以下冷痛”多因“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”则为寒湿之邪停留于下焦引起。,因虚感邪,“虚”指正气虚，这是发生风湿病的先决条件。如历节病、黄汗病、血痹等。 如“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，“盛人脉涩小，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”； 黄汗病“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”；,“风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”； 血痹“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”； “少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。,肝肾气血不足,如肾气虚衰，外府失于温煦之“虚劳腰痛”。“病人脉浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行”为肾虚精髓不充，腰脊失养。 历节病“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，“脉弱则血不足”阐明其病机为肝肾气血不足，筋骨失于濡养。,体质偏胜 合邪不同,素属阳盛之体，内有蕴热，感受风寒湿邪之后易于化热或易于感受风湿热邪；“盛人”痰湿之体，易内外合湿；阳虚之体，感邪易于寒化等。,(二)辨证要点,辨证论治是仲景学说的精髓。仲景对风湿病的辨证，运用了内经阴阳、表里、虚实、寒热的八纲辨证和脏腑、经络、三焦的理论，以辨明疾病的病因、病性、病位、病势，而重点在以下3方面。,辨病性,风寒湿为风湿病的主要致病之邪，风、寒、湿邪之偏胜，症候表现不同。风性善行数变，风胜则表现为多关节游走疼痛；风又为百病之长，风邪致病，易兼寒、兼湿；风性燥烈，风湿相合，易于伤阴化热。,如“风湿相搏，一身尽疼痛”，“诸肢节疼痛，头眩短气，蕴蕴欲吐”兼见低热、咽干口燥等症为风湿俱盛，日久伤阴化热的表现。 湿性粘滞重着，湿胜则肿或身体困重，如溢饮水湿流于四肢肌肉则“身体疼重”湿邪痹阻肌肉经络。 黄汗病湿郁肌腠“身疼重”表虚湿胜，“风湿，脉浮身重防己黄芪汤”等。,寒性收引，寒性凝滞，寒胜则痛。感受寒邪，易使气血凝滞，经脉不利则肢体疼痛。 如历节突出表现为“病历节疼痛，不可屈伸”寒湿表实证。 “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”寒湿阻阳证（风寒伤肌腠，湿邪流关节，痹阻阳气，则关节疼痛而烦。） 只有辨明病邪性质，才能正确立法，或以祛风，或以散寒，或以除湿。,辨病位,脏腑经络先后病云：“千般趁难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”。可见，仲景将邪入脏腑为内，客于肌表为外，示人辨证时，须首先辨明病之在表在里，在脏在腑，入经入络。 如湿病辨风湿在表之麻黄加术汤证；在上之麻杏苡甘汤证；湿病在里 在下：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。辨明病位，治疗上因而采用因势利导的方法，风湿在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。,辨虚实,虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目，决定治疗用攻用补的依据。 金匮要略首篇：勿令“虚虚实实”，应“补不足，损有余”。示人辨别虚实的重要性。湿病风湿在表，仲景即列出表实之麻黄加术汤证，表阳虚之桂枝附子汤证，表里阳虚之甘草附子汤证。阐明同病异治，虚实异治的精神。,“疮家虽身疼痛，不可发汗”-即久患疮疡，津血亏虚，复感外邪，不可用汗法。病之初多实，病久则由实转虚，虚实夹杂。 虚多邪少之血痹-黄芪桂枝五物汤证； 虚甚之虚劳病-小建中汤证、肾气丸证。 辨明虚实之多寡，或以祛邪，或以补虚，或攻补兼施。,三 治则治法 3.1 微汗法,是一种因势利导的方法，风湿之邪位于肌表，通过汗法使邪从汗解，但湿性粘滞，应取微汗法。 金匮湿病：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。汗法-风湿病正治法，且应以微微汗出为度。 尤在泾云：“微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣”。若过汗则风邪虽去，而湿邪滞留，久则化燥伤阴，寒化伤阳。 仲景运用微汗法治风湿病有以下几法：,3.1.1 发汗祛风胜湿法,“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”-风湿表实证。 感受风寒湿邪，寒湿痹阻，阳郁不伸，故身体疼痛而烦扰不宁，用麻黄汤加白术汤。 麻黄得术虽发汗而不致过汗；术得麻黄并能行表里之湿。,3.1.2 轻清宣气化湿法,“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”宣通肺气，透化湿邪。 风湿阻滞经络，风为阳邪，与湿相合，湿易化热化燥，故身疼发热。邪在营卫，仍当得汗而解，热象已生，治宜轻清宣化，解表祛湿，方用麻杏苡甘汤。 方中用量甘草倍麻黄以缓麻黄之峻，勿令发汗太过。,3.1.3 益气固表除湿法,“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”-风湿表虚证。 风湿在表，未用药而汗已出，此乃卫气已虚，皮毛不固。故不任麻黄等发汗，而用防己黄芪汤益气除湿。 然本方作用偏于渗利，而欲使阳气达表，微汗祛湿，必须服后以被覆以“温令微汗”，仍属微汗法的具体运用。,3.1.4 温经助阳，祛风除湿法,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”风湿表阳虚证。桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。 服药后若“大便坚，小便自利”而身痛仍在，是风邪渐去，湿气仍存风湿里阳虚。故去桂加白术，各药用量减半，白术附子汤。 若证见“骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”风湿表里阳气俱虚，甘草附子汤，温经助阳，祛风散寒除湿。 方后云“得微汗则解”，亦属微汗之剂。,3.2 通利小便,“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”-脾虚湿盛，湿留关节（内外夹湿）。 湿邪阻碍三焦气化，则小便不利，大便反快。治当利湿通阳，使三焦气化得展，则湿邪自去,即“通阳不在温,而在利小便”之意，可用五苓散。,3.3 温通散寒,素问至真要大论篇：“寒者热之”、“客者除之，劳者温之”、“损者温之”是本法的依据。,3.3.1 温阳行痹法,因素体阳虚，腠理不固，风寒外袭，阻滞经脉，血行不畅，而见肢体麻痹不仁。血痹病内治以黄芪桂枝五物汤以温阳行痹，补气行血； 加外治以针引阳气。,3 .3.2 温散寒湿法,“病历节，不可屈伸疼痛，乌头汤主之”-温经散寒，除湿止痛。 方中乌头温经散寒、除湿止痛，麻黄宣散透表以祛寒湿，芍药宣痹行血，配以甘草缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性；白蜜甘缓，以解乌头之毒。 共奏宣通阳气，祛散寒湿之功。,3.3.3 温经通络 祛风除湿 佐以清热,历节病，风湿流注经络关节，日久渐次化热伤阴用桂枝芍药知母汤。 调和营卫，温阳祛寒，祛风除湿。,3.3.4 温肾补阳法,“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。为肾阳不足，命门火衰，治以肾气丸。肾气丸方中大量滋肾药物配以小剂附子桂枝温补肾阳，意在微微生火，温而不燥，滋而不腻。 此阴中求阳之法是仲景温肾法的一大特色，开温补肾阳之先河。,3.3.5 温脾建中法,“虚劳四肢酸痛小建中汤主之”。虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴，终则阴阳两虚，气血虚衰，四肢失于濡养而疼痛，治以温脾建中的小建中汤。 共奏甘温建中扶阳，酸甘化阴，阴阳双补，气血得复，则肢疼可解。,3.4 清热解肌,“温疟骨节疼烦，白虎加桂枝汤主之”，为内热表寒，寒伏于骨节，故骨节疼痛，治以白虎汤清热，桂枝温寒通络。 后世多用本方治疗风湿热痹。,“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。 温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。现代药理证明：附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。,仲景对风湿病的论治，体现了中医辨证论治的精华；有关理、法、方、药一直有效地指导着临床。 伤寒杂病论指导风湿病临证体会：,三临床运用心得,（一）抓住辨证要点： (“察色按脉，先别阴阳”） 柳X 女 38岁 青霉素过敏。株洲荷塘区。 2005年曾发热，周身关节疼痛，皮肤红疹，诊为“变应性亚败血症”、“亚急性败血症”。又名：（?）数年来，首先用西药治疗，主要使用激素和免疫抑制剂，发热经治疗可退，关节痛时轻时重，气候变化时疼痛加重，皮疹也时轻时重。前中医有用犀角地黄汤的，有用四妙汤加味的，有用消风散，也有用当归四逆汤、独活寄生汤加味治疗的。但病情反复，不见好转。,半年前来我处治疗。诉：一月来反复发热（3839度），周身皮疹成片色红，异常瘙痒；双肩、腕、手指、及双膝等处关节持续疼痛，伴口渴、咽痛；仔细询问查看：患者多关节疼痛难忍，其中双手、双膝等关节疼痛且肿胀畸形，痛处灼热，按之痛甚，行走艰难，跛行；周身皮肤红疹，以双下肢外侧较多见，瘙痒时轻时重，以夜半23时多发且瘙痒难耐，不能成寐，醒来后再无法入睡。口渴喜饮，大便干。舌红苔薄黄，脉细数。查血象：WBC 1.2，中性86%。辨证：（？）,辨证：湿热痹证 处方：白虎桂枝汤合当归拈痛汤加柴胡 青黛 白鲜皮 蛇床子 7付 热退、皮疹减少，但关节仍痛。 二诊：去白虎桂枝汤 用当归拈痛汤加穿山龙 萆薢（有类激素免疫抑制作用）加秦艽 配知母（有类激素退热、消除三大主症、及有助于平稳撤退激素作用）。皮疹消退，关节痛减。但遇风寒仍关节疼痛。 三诊： 知柏地黄汤加牛膝、杜仲、寄生等调治病情稳定。,（二）抓住治疗要点 1.风湿类病 （1）初期：注重温散宣通以驱其邪 麻黄加术汤：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤为宜，慎不可以火攻之” 麻杏苡甘汤：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤” 乌头汤：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”；,风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。 开腠发汗，首推麻黄。金匮用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、乌头汤均以麻黄为主。,桂枝芍药知母汤: “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”; 桂枝附子汤:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”; 白术附子汤、甘草附子汤: “风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。” *乌头、附子有温散寒湿之功而止痛。现代药理证明：附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。,病案 李某 女 56岁 湖南日报社 2012年冬天就诊。周身关节疼痛反复发作5年余。 多次做化验检查，未见明显异常。不能诊断为“类风湿”。故未引起重视，病情逐渐加重，经常关节酸痛，夜中辗转不能安卧。近旬来，因气候寒冷，天寒地冻，大雪纷飞，寒气袭人，病情突然加重，自觉周身关节疼痛，痛彻骨中，夜中辗转难卧；且关节冷痛，犹如冰块，手足厥冷，活动屈伸不利，时伴恶寒咳嗽，甚则寒战，周身无汗。不仅如此，自觉肚脐周围潮湿，发冷，头盖骨冷痛，遇风寒尤其，抽掣样疼痛。来就诊时穿了四件毛衣两件鸭绒棉袄（1长1短），戴着大棉帽，口罩，皮手套，只剩下2只眼睛在外。舌苔白，脉浮紧。 请问：诊断？辨证？,诊断：风湿寒性关节痛； 辨证：“寒痹证”。 处方：乌头汤加味： （制乌头10 麻黄10 白芍15 炙甘草10、黄芪30 桂枝、杏仁、白术、附子、干姜、羌活、独活各10克。煎好后加白蜜1勺（以制乌头毒性且和胃）。全方发汗散寒，温经祛湿止痛。服药一周后全身轻松许多，疼痛减轻，冷痛明显减轻。但出现头晕目眩，为什么？ 二诊加薏苡仁30克，10剂。肚脐潮湿消除。 三诊用黄芪桂枝五物汤加味调治月余而愈。 关于乌头、附子、天雄的计量问题？后用独活寄生汤加味调治。 三诊三诊三诊关于乌头、附子的使用剂量问题。,（2）缓解期注重温补脾肾以扶其正 案例：王 男 岁 退休工人。就诊时间：年月日。因腰部、双膝关节疼痛反复发作8年余，加重并下蹲困难半年余前来就诊。平时多因劳累如步行过久、爬楼、登山则见关节内作响且疼痛加重，气候变化时疼痛亦加重，腰膝成冷痛，酸痛无力，行走时经常打跪（双膝发软跪下），伴全身乏力，活动后气短，动则汗出，纳可，二便尚调。舌稍胖边有齿痕苔白，脉细涩。查：腰椎CT：L34 L5/6椎间盘突出；X线片显示：双膝髌骨软化，胫骨平台及髁间骨质增生；膝关节周围韧带钙化；关节间隙变窄，关节变形，右膝为甚。实验室检查：风湿全套等均无异常。,西医诊断：1.腰椎间盘突出；2.膝骨性关节炎。 中医诊断：腰痹；骨痹。（肝肾不足，筋骨失养）。 治则：滋补肝肾，强筋壮骨。方药：黄芪30g 党参、熟地 淮山各15g 山茱萸 枸杞 桂枝 附片 牛膝 杜仲 寄生 补骨脂 骨碎补 乌梢蛇各10g。7剂。每日1剂水煎，分2次服。服药7剂后，腰膝疼痛明显减轻，腰部冷痛好转，气短乏力汗出等症亦有缓解，打跪现象未再发生。 因患者独居，不愿长期煎药，遂在上方基础上加入：蕲蛇 海龙、海马各10g。用10剂剂量，共研极细末，加白蜜为丸，每次15克，每日3次。共服2月。患者腰膝冷痛已消失，下蹲已自如，步行、登山、爬楼已未见疼痛发作，病情完全好转。X线片显示：双膝关节退行性变，骨节腔变窄，关节变形，与旧片相比，有所好转。,骨关节退行性变是一种常见的慢性骨关节疾患。多发生于中年以后，好发于活动多、负重大的关节。如脊柱颈段、腰段和膝关节等。中医学认为，本病多因慢性劳损导致筋骨的损害，加之年老体弱肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，并受风寒湿的侵袭而成。,本病治以滋补肝肾，补益气血，温通经络为主，辅以祛风除湿。以金匮肾气丸加减而成。肾气丸以干地黄为主药，滋阴补肾，益髓填精，干地黄乃补肾之要药，益阴血之上品；山茱萸补肝，敛精气；山药健脾益肾精；附子、桂枝补肾助阳，鼓舞肾气，与地黄相伍则阴得阳生，阳得阴化，阴阳相济，生化无穷； 因患者以虚为主，故去掉肾气丸中“三泻”，并加黄芪党参健脾益气，枸杞、骨碎补、补骨脂滋补肝肾、强筋壮骨，牛膝、杜仲、寄生既能补益肝肾又可祛风除湿，乌梢蛇驱风通络又能补虚。做丸时加入蕲蛇、海龙、海马补益肝肾，祛风除湿之力更强。 全方滋补肝肾，补益气血，温通经络，祛风除湿，标本兼顾，治本为主，疗效颇佳。,（3）合并病注意标本缓急处理得当 案例：王XX 女 50岁 湖南大学教授 博导 湖南省杰出贡献专家。经济学家。2008年5月就诊。 患类风湿性关节炎已4年余。一直在湘雅风湿免疫科专家处西医治疗。省市领导多次关照，所有的西药都用过了：甲氨蝶呤（每周4片，已服3年），来氟米特（每日2片维持，已服3年），强的松（由每日8片每日2片维持已3年），还服用了羟氯喹、柳氮、严重时注射益赛普或类克。因病放弃了三次出国机会。病情无明显好转。经介绍来我处就诊。当时见：患者不仅周身关节疼痛，双手手指小关节疼痛明显，双手手指近端关节多处成梭型肿大，晨僵（1小时以上），关节屈伸不利，颜面浮肿，满月脸，背部肌肉丰厚。且半年来经常咳嗽，晨起咳甚，咳吐稠痰，颜色黄白相兼，卡在咽喉中难以咳出，用西药（已用多种抗生素）治疗一直不愈。近日不慎感寒，畏寒身冷，鼻塞流涕，声重，口渴口苦口臭，胸胁疼痛，苔黄腻，脉浮数。类风湿因子832IU，ESR86MM，肺部X片：双肺肺纹理增粗。 如何诊断？,诊断：类风湿性关节炎合并间质性肺炎； 中医辨证：尪痹合并咳嗽。 表里同病，当注意标本缓急。当“急则治其标”，先治间质性肺炎以及感冒。 病机：外寒束表，痰热壅肺，肝胆湿热，肺失宣肃。治用：宣肺散寒，清热化痰。 方用：麻杏石甘汤合蒿芩清胆汤加味：麻黄10g 杏仁10g 石膏 滑石各30g 青蒿 黄芩 陈皮 法下 茯苓 枳实 竹茹 青黛 甘草各10g川贝。7剂，每日剂，水煎服服。,药一周后畏寒身冷，鼻塞声重，咳嗽等症均大大改善。二诊时仍稍咳嗽，咳痰，喉中痰阻，咳之不爽，咽喉不利，咳时胸痛，仍口渴口苦口臭，因表证已除，痰热及肝胆湿热仍存，用蒿芩清胆汤合小陷胸汤加川贝、杏仁。再服7剂，半年咳嗽居然痊愈。 之后因仍四肢关节疼痛，晨僵，关节屈伸不利，双手手指近端关节成梭型肿大，气候变化及遇寒冷则疼痛加重。用独活寄生汤加重补益肝肾且祛风除湿之品：蕲蛇、海龙、海马、骨碎补、补骨脂等调治2月，病情已完全控制，出国已成行。,风湿类疾病发展过程中，每多并发其他疾病，如类风湿性关节炎多合并间质性肺炎、干燥综合症；红斑狼疮多合并胃炎、肾炎；痛风病多合并肾炎等，临证需根据病情，或急则治其标，缓则治其本，或标本同治，标本缓急处理得当，病情方能较快控制。,（4）顽痹证注意配合使用动物、虫类药物： 案例：方X女66岁 农民 2010年2月26就诊。因长年从事繁重的农业劳动及家务劳动，且住居条件潮湿，经济条件差等原因，感受寒湿而起病,四肢关节疼痛20余年，双手手指近端关节肿痛变形5年余,曾经于多家医院诊断为类风湿性关节炎，中西医间断治疗，效果不佳。就诊时见：四肢大小均关节疼痛，每于气候变化阴雨连绵时则疼痛难忍,遇寒冷则加剧,得温稍减,双手手指关节疼痛肿胀尤甚,成梭型肿大，因畸形严重，活动受限，梳头穿衣等均需他人帮助，疼痛入夜较甚，苔白稍厚,脉沉而无力。,处方：养血通痹汤加味：黄芪30 白芍15 当归15 通草5 细辛3 制川乌、桂枝、独活、桑寄生、秦艽、牛膝 杜仲、甘草各10g, （另：全蝎、土鳖虫各10 g,蜈蚣2条 乌梢蛇10g, 共研细末，兑入药液）。患者服药50余剂,关节疼痛基本消失,去虫类搜剔之品,加温补肝肾之续断、仙茅、仙灵皮、骨碎补、巴戟天之类,再服14利,除手足关节变形外,一切如常人。,临床如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病。 一则病程长、且多长期用西药治疗，肝肾功能多有损害，病至后期，患者多有骨质疏松、肌肉萎缩等，非得用“血肉有情之品”不能恢复； 二则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品均难奏效时,必须用虫类药透骨搜风,方有效验。虫类药其功专而力捷,远非一般草木之品可比。,清代叶天士谓：“散之不解,邪非在表；攻之不驱,邪非着里；补正祛邪,正邪并树无益；故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。” 虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。临床运用虫类药治疗各种急危重症和疑难杂症,以疗效显著。,仲景对风湿病的论治，体现了中医辨证论治的精华；有关理、法、方、药一直有效地指导着临床。本人从金匮中得其要旨，并结合自己多年临床经验，认为风湿病初期或急性发作期，祛邪注重温散治之；后期或稳定期注重补益脾肾二脏；合并病则需注意标本缓急处理得当；顽痹证，多需配合使用虫类药。,金匮运用虫类药： 205方中有7方用有虫类药： 鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸、抵挡汤、下瘀血汤、土瓜根散、滑石白鱼散。 鳖甲煎丸中有：鳖甲、鼠妇、蟅虫、蜂窝、蜣螂、阿胶； 大黄蛰虫丸中有：蛰虫、虻虫、蛴螬； 下淤血汤中有：水蛭、虻虫。,全书使用虫类药仅9味，但剂型有丸、散、汤剂，制方有大、小、缓、急可谓选药准确，配伍精当，功效卓著，值得借鉴。,动物药可分三大类： 一类：偏于扶正补虚，如紫河车、海龙、海马、蛤蚧、驴胶、鹿角胶、龟板胶； 二类：偏于通络驱邪，如全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、穿山甲； 三类：介乎二者之间，如蕲蛇、白花蛇、乌梢蛇、地龙、九香虫等。 关于马钱子的剂量及毒副反应的处理？ 关于马钱子用量、用法、及毒