课件：慢性肾功能不全护理解析.ppt

慢性肾功不全的护理 (Chronic Renal Failure),刘安芬,慢性肾功能衰竭概念,慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰) 缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。,肾脏生理功能 (Renal physiological function),形成和排出尿液 内分泌功能,维持水平衡 调节酸碱、电解质 清除代谢废物,EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素,CRF分期,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,病因Etiology,国外： 糖尿病肾病 多囊肾等 高血压肾病 肾小球肾炎,国内： 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾等,VS.,发病机制(Pathogenetic mechanism) “健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,二、尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,尿毒症毒素(Uremic toxin),一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调,临床表现(Clinical manifestation),慢性肾衰竭 GFR 浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多 （摄入过量的钠和水）,水肿 高血压 心力衰竭 低钠血症 (稀释性),体液丧失 (呕吐、腹泻),血容量不足 直立性低血压 肾功能恶化,(二)钾的平衡失调 A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D 应用抑制肾排钾的药物 摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血 代谢性酸中毒 B、低钾血症(hypokalemia) 钾摄入不足 胃肠道丢失过多 应用排钾利尿剂、碱性药物,临床表现,(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis),临床表现,代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留 肾小管分泌氢离子的功能缺陷 肾小管制造NH4+的能力差,血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降,(四)磷和钙的平衡 高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发甲状旁腺功能亢进症性 (Hyperparathyroidism),临床表现,(五)高镁血症 (hypermagnesemia) 肾排镁减少，常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 不宜使用含镁的药物,临床表现,二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent,临床表现,2心力衰竭 （Heart failure） 钠、水潴留(Natrium and water retention) 高血压(hypertension) 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy) 贫血(anemia),临床表现,3心包炎 (pericarditis) 心包积液多为血性 心包压塞 4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis) 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。,(二)呼吸系统症状（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration) 肺水肿(Pulmonary edema) “尿毒症肺炎”(uremic pneumonia),2出血倾向(hemorragic tendency) 3. 白细胞异常(abnormal white blood cells,(四)神经、精神、肌肉系统症状 1 尿毒症脑病 ： 疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退， 情感淡漠，性格改变，认知能力下降 2 神经肌肉兴奋性增高： 扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆 3 周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常 4 植物神经病变：体位性低血压,临床表现,(五)胃肠道症状 (gastrointestinal symptom) 最早和最常见的症状 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口腔氨味、消化道溃疡出血 发生机制： 1 毒物刺激胃肠道粘膜 2 水、电解质、酸碱平衡紊乱,临床表现,(六)皮肤症状 皮肤干燥、 瘙痒，尿素霜 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿 皮肤和血管钙化,临床表现,(七)骨骼 肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、自发性骨折与畸形 病理分型：需结合x线和骨活检作出诊断,临床表现,(八)内分泌失调（Endocrine dyscrasia） 垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 血浆肾素可正常或升高 骨化三醇降低(Calcitriol) 红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 性功能障碍,临床表现,(九易于并发感染 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良） 白细胞功能异常 易并发严重感染，以肺部感染为最常见 透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染,临床表现,(十)代谢失调及其它(Metabolic disturbance) 体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。 碳水化合物代谢异常 糖耐量减低 高尿酸血症(Hyperuremia) GRF20ml/min 脂代谢异常 高甘油三酯血症，胆固醇水平正常,临床表现,治疗 (Treatment),一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症的治疗(Complication therapy) 四、替代治疗 (Replacement therapy),当肾功能只有正常的2550时，处于症状发生的边缘。,促使肾衰竭恶化的因素,治疗,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,二、延缓慢性肾衰竭的发展 (一)饮食治疗 (Diet therapy) 1限制蛋白饮食(Protein restriction) 2.限制蛋白饮食的方法： GFR降至50mlmin以下时，蛋白质限制 每日用0.60.8gkg； 5060必须是富含必需氨基酸的蛋白质,治疗,低蛋白饮食延缓慢性肾功能肾衰竭的机制 血流动力学因素 局部：降低肾小球高滤过和囊内压，减轻肾小球硬化和间质纤维化（类ACEI) 全身：同时限钠具有降压作用 非血流动力学因素 减少蛋白尿量，和ACEI具有叠加效应 减轻导致肾脏纤维化的炎性反应和氧化应激 减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒 改善代谢并发症：改善胰岛素抵抗、血脂紊乱，以及降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病,治疗,2高热量摄入 足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解 热量1256kJkg/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等 补充B族维生素、维生素C和叶酸,治疗,3其他 (Others) 钠：水肿 钾：尿量每日超过1 000ml 磷：每日不超过600mg 水：对尿量1 000ml而又无水肿者，,治疗,(二)必需氨基酸的应用 (Necessary aminoacid) 酮酸与氨结合成相应的EAA 酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多 EAA一般用量为每日0.10.2gkg，分3次口服,治疗,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) 首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和ARB。 能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程 血肌酐250mol/L者，有争论。,治疗,(四)其他 高脂血症 高尿酸血症 (五)中医药疗法 大黄：循证医学 黄芪 虫草 活血化瘀药：水蛭、地龙,治疗,三、并发症的治疗(Complication therapy) (一)水、电解质失调 1钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 呋塞米(速尿) 每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml,治疗,2高钾血症 (Hyperkalemia) 高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide） 利尿 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis),治疗,3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氢钠12g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL 紧急透析,治疗,4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 早期防治高磷血症 餐时碳酸钙 肾性骨病的治疗 骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入。 磷钙乘积升高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治疗,(二)心血管和肺并发症 1高血压多数是容量依赖性： 清除钠水潴留 降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。 2尿毒症性心包炎 积极透析 心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 强心、利尿、扩血管 透析 4尿毒症肺炎 氧气治疗 积极透析,治疗,(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) 充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁剂 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/week 目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36。减量维持。 EPO不良反应:高血压。,治疗,(四)感染 (Infection) 抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表 选用肾毒性最小的药物 (五)神经精神和肌肉系统症状 充分透析 骨化三醇、B族维生素 补充营养 (六)其他 糖尿病肾衰竭 皮肤瘙痒 不宜妊娠,治疗,四、替代治疗 （replacement therapy） 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能? 血液透析(含CRRT)和腹膜透析 血肌酐高于707molL? 透析 肾移植。,治疗,主要护理问题,营养失调 低于机体需要量 体液过多 活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿、贫血、心脏病变有关 有感染的危险 与尿毒症所致体内毒素蓄积及抵抗力下降有关,其它护理问题,知识缺乏 缺乏疾病及自我照顾的有关知识 皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床及循环不畅有关 潜在并发症 心力衰竭，消化道出血，水、电解质酸碱失衡 焦虑,护理目标,患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况改善 体液平衡 体重、血压正常，水肿减轻或消退 自诉活动耐力增强 掌握控制感染的知识，维持良好营养状态，皮肤完好无损,护理目标,学习掌握疾病相关知识，并发症得到防治 ，具有自护能力,护理措施-营养失调：低于机体需要量,合理饮食 改善病人食欲 肾功能和营养状况监测,合理饮食,三大营养素 蛋白质（1g=4kcal）总热量10-15% 脂肪 （1g=9kcal）总热量20-30% 碳水化合物（1g=4kcal）总热量55-65%,合理饮食,合理的蛋白质摄入：适当的动物蛋白（50%以上)和植物蛋白+EAA+-酮酸 蛋白质的量,合理饮食,热量摄入 足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解 热量1256kJkg/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等 补充B族维生素、维生素C和叶酸,2019/4/22,52,可编辑,合理饮食,电解质的摄入 钠 1-3g/d 高血压、水肿、严重肾损害 0.5-1.5g/d 钾 400-800mg/d 磷500-700mg/d 钙12002000mg/d 补充微量元素铁、锌,计算理想体重,理想体重（kg）=身高（cm）-105 实际体重/理想体重=10%正常 实际体重/理想体重20%肥胖 实际体重/理想体重20%消瘦,计算能量,计算能量和蛋白质需要量,计算食物交换份数,中国肾病食物交换份,中国肾病食物交换份分配表 能量系数35kcal/kg理想体重，蛋白质系数0.6g/kg理想体重,常见蛋白类及主食类食物,每日食谱计算,钠摄入-根据水肿及血压水平,水肿和高血压同时存在，每日食盐2-3g 水肿严重时每日食盐2g或给无盐饮食 少尿或无尿时控制在1.5-2g/d 1g盐含400mg钠,限盐四要素,不吃腌制食品 远离加工食品 限制使用调味品 恰当使用低钠盐（注意钾）,控盐技巧,盐的减弱剂糖会增加盐的用量 补充钾和钙可以促使钠排出 别在汤太热时放盐 起锅前放盐或餐时加盐法 用酱油代替盐（5ml=1g盐）炒菜时不放完，留一部分蘸着吃，勾芡（菜不放盐，芡汁里面放入所限制的盐量） 改变烹饪方式：用糖醋烹饪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）,控盐技巧,尽量利用食物本身味道 可适当利用葱、姜、苏安的特殊味道来减少食盐的使用 逐步改变自己的饮食习惯 少喝菜汤 减少外出就餐,钾,低钾血症 症状；无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常 出现低血钾时且每日尿量700ml时应注意补钾，可摄入富钾食物,高钾血症 症状：高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏 高钾血症必须控制食物中钾的摄入,高钾食物250mg/100g 几乎所有干果 豆类、及制品 菌类 腌制食品 海产品：紫菜、虾米 蔬菜：扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带 水果：香蕉、榴莲、椰子、香石榴、桔子 饮料：啤酒、水果汁,低钾食物250mg/100g 油脂类：花生油、玉米油 淀粉类：玉米淀粉、团粉、粉丝、粉条、粉皮、小米、稻米、藕粉 蔬菜：瓜类、绿豆芽、白萝卜缨 水果：芦柑、鸭梨、白兰瓜,厨房降钾小技巧,先切后洗 绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后再放入大量开水中灼热 含钾高的根茎菜蔬菜如马铃薯等，先去皮切成薄片，浸水后再煮 推荐多吃瓜菜，他们含钾比绿叶菜低 菜汤均含钾 市面出售的代盐及无盐酱油钾含量比普通食盐高，不宜多用,主要高磷食物分类,生果类及硬壳果类：所有干果、硬壳果类、花生、核桃、栗子等 蔬菜及豆类：大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜 杂豆类：蚕豆 菌类 肉类：内脏、牛仔肉、高脂肪类-沙丁鱼、连骨吃鱼、鱼子、虾米、鲤鱼、鱿鱼 奶类和制品：奶昔、布丁、奶油、干酪 五谷类：全麦壳类、面包、麦皮、 其他：蛋黄、朱古力、炖品、肉汤、深色软饮料如可乐,降磷技巧,煮鸡蛋：弃蛋黄、吃蛋白 水煮肉法：将肉汤弃去，吃肉 捞米饭,钙的食物来源,奶类及其制品 小虾和海带 绿叶蔬菜 大豆类食品 （低钙血症：摄入含钙高的食物，遵医嘱用维生素D及钙剂）,合理饮食,低嘌呤摄入 高嘌呤食物 动物内脏、肉汤、啤酒。其次大部分鱼类、贝类、肉食及禽类 蔬菜含嘌呤高的以芦笋、菜花、四季豆、菠菜、蘑菇及花生 低嘌呤食物 奶、蛋、米及面制品和大部分蔬菜,改善病员食欲,适当增加活动量，食物色、香、味俱全 评估或预防口腔炎，加强口腔护理 评估监测消化道症状，如厌食、恶心、呕吐等 遵医嘱给予止吐药物 评估、预防消化道出血征兆,肾功能和营养状况监测,肾功能和营养状况监测 监测ALB、HGB、BUN、Cr变化 遵医嘱给予营养补充，记录饮食，注意蛋白的摄入 评估营养状况，营养饮食指导 给予透析前指导，适时透析，进行透析教育,合理饮食,电解质紊乱的观察,护理措施-体液过多,合理饮食 病情观察 减轻患者水肿,体液过多病情观察,监测生命体征 严格记录出入量 每日测量体重 观察水肿消长情况 体液过多的症状体征：体重迅速增加、水肿加重、血压升高、心率加快、肺底湿罗音、颈静脉怒张,减轻患者水肿,严格控制入液量 400-700ml+前一日尿量 限钠摄入 3g/d 严重0.5-1.5g/d 遵医嘱给予利尿剂、液体、抗高血压药物 减轻病员烦渴，可口含冰块代替饮水,护理措施-活动无耐力,评估病人的活动能力 指导休息和活动 积极 纠正病人贫血、控制血压及改善营养,指导休息和活动,不劳累为宜 适当活动 活动后HR静止状态20次/分，休息3分钟不能恢复，活动量大 出现不适，（心慌、气喘、胸痛、呼吸困难、头晕眼花、血压改变）暂停活动 活动安全 贫血严重、血压波动大、出血倾向 严重水肿、心衰卧床休息并吸氧,护理措施-有感染的危险,观察感染征象 预防感染的护理,观察感染征象,体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降 有无咳嗽、咳脓性痰液 有无尿路刺激征 白细胞有无增高 准确留取各种标本检查,预防感染的护理,加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力 环境清洁，定时通风，减少探视 改善患者营养 严格无菌操作 做好个人清洁 口腔、皮肤、会阴 外出做好个人防护 卧床患者加强翻身拍背、有效咳痰,护理措施-知识缺乏,评估病员 予相关知识指导,护理措施-促进皮肤完整,皮肤护理 衣着宽松、抬高下肢、变换体位软垫支撑、按摩、阴囊托、清洁皮肤、避免损伤、烫伤 严重水肿，避免肌肉注射 观察皮肤有无红肿、破损、渗液、化脓，体温有无异常 遵医嘱用药，充分透析,护理措施-预防出血,监测血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC等指标 遵医嘱用红细胞生成素 伴消化道出血者遵医嘱止血，补充血容量,护理措施-心理支持与护理,进行心理安慰 指导患者控制焦虑 指导患者学习疾病相关知识 指导患者学会长期自我管理及帮助建立健康行为,出院指导,合理饮食 识别相关症状与体征 适当休息与劳逸结合 坚持治疗：饮食、降压、促红素应用、透析 预防感染 避免使用肾毒性药物 定期复查随访,出院指导-合理饮食,注意蛋白质、含钾、含磷食