课件：冠心病稳定型心绞痛.ppt

第三篇 循环系统疾病 第七章,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,授课对象：临床医学专业本科,广西医科大学第一临床医学院 内科学教研室 马国添 教授,动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）,动脉粥样硬化:是动脉硬化最常见的最重要的一种类型(其它两个类型:小动脉硬化和动脉中层硬化),由于其在动脉内膜积聚的的脂质外观呈黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。,正常动脉,AS并血栓形成,病 因 多因素共同作用于不同环节 危险因素（risk factor） 年龄:多见40岁以上 性别:女性发病率低,但在更年期后发病率增加 血脂异常:TC/TG/LDL/ApoB/Lp(a) HDL/ ApoA 高血压:3-4倍 糖尿病和糖耐量异常:2倍 吸烟:2-6倍,动脉粥样硬化,次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 遗传因素 性格急躁 同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,动脉粥样硬化,内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,发病机制,发病机制,脂质浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,脂质点,脂质条纹,斑块前期,粥样斑块,纤维粥样斑块,复合病变,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化及血栓形成导致各类临床疾病,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定型心绞痛 间歇性跛行,不稳定型 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,AS斑块形成与破裂过程,动脉壁的巨噬细胞摄取氧化LDL-C,形成泡沫细胞。泡沫细胞死亡后，释放脂质形成脂核。脂核的上方，胶原纤维与弹力纤维形成纤维帽。斑块持续增长，早期引起外弹力膜扩张,管腔内径影响不大。后期，斑块向血管腔突出，某些情况下斑块破裂。,动画演示,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（简称冠心病, coronary heart disease, CHD），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,流行趋势,好发中老年人，男性多见，欧美发达国家常见，近年我国呈增长趋势。,冠状动脉的解剖,冠心病分型,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS） 慢性冠脉病（chronic coronary artery disease, CAD）或慢性缺血综合征（ chronic ischemic syndrome, CIS）,急性冠状动脉综合征(ACS),非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 冠心病猝死,主要分为： 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病,慢性冠脉病（CAD）,重点讨论： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义:在冠状动脉固定严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、缺血与缺氧综合征。 机制 心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,临床表现 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后可波及心前区，常向左臂内侧、左肩、颈部、咽等部位放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,2019/4/22,19,可编辑,临床表现 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 持续时间：35min，发作频率 不定。 缓解方法：休息或含服硝酸甘 油后几分钟缓解。 体征：可伴面色苍白、出冷 汗，血压升高、心率增快 、奔 马律、心尖区sm,实验室和其他检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。最常用的检查方法。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV;T波倒置或“假性正常化”,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,实验室和其他检查,运动前 运动中 运动后,运动心电图：运动中 V3、 V4、V5、aVF导联ST段下移0.1mv持续2min以上,实验室和其他检查,动态心电图,记录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,实验室和其他检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病,实验室和其他检查,冠状动脉造影：诊断的“金标准”,实验室和其他检查,右冠近端95狭窄,实验室和其他检查,冠脉内超声（IVUS）： 斑块向外生长，常规造影难以发现。IVUS可以有效发现冠脉内斑块。,动画演示,冠脉CT,实验室和其他检查,左前降支狭窄,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重，CK-MB,cTnI增高 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病：返流性食道炎,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会(ccs)分类分级： 级：极强体力活动不受限制 级：较强体力活动轻度受限 级：一般体力活动明显限制 级：静息状态下可发生心绞痛,心绞痛的治疗,发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 ,心绞痛的治疗,缓解期 -受体阻滞剂：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 ACEI：改善预后 硝酸酯类制剂：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,缓解期 抑制血小板聚