东直门医院中医内科杂病考题.doc

2015年考试，建议参考田德禄以下五选四1、 试从脏腑相关论述哮喘从肝论治；2、 从肝论治胃痛（肝胃气滞柴胡疏肝散，肝胃郁热化肝煎3、 消渴并发症的三阴三阳论治及其应用4、 化痰通腑法应用的适应症及其注意要点五、从气血方面论述胸痹心痛（厥心痛）的治疗病案分析：消渴（伴心悸，伴肢体麻木）论述病机，治则方药，及调护名词解释 肾风：肾风，中医病名。肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、腰痛、色黑为主证。素问风论：“以冬壬癸中于邪者为肾风。支饮：支饮 （西医病名：渗出性心包炎），支饮之病名出金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治，曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”饮後水停於胸，欬逆碍息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮喘满，不得卧之病也。慢关格 ：是指由慢性肾脏疾病及多种肾脏疾病发展到晚期，损害肾脏所致的肾体劳衰，肾用失司，水湿毒浊内蕴，累及五脏，耗伤气血所致的一组综合症候群。“关”指无尿，或浊毒不能排泄，“格”指呕吐，或因浊毒影响了气血运行而出现阻隔，故乏力、纳差、厌食、恶心、呕吐、少尿、眩晕等为其主要临床表现。其病变部位主要在肾，慢关格主要指现代医学的慢性肾功能不全。风哮 ：感受风邪，以哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣，呼吸急促，不能平卧，止时有如常人，咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒，咽痒，喷嚏; 或精神抑郁，情绪不宁; 或恶风，汗出; 或形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华，舌淡或舌红少津，苔薄白或无苔，脉浮或弦细等为常见症的哮病证候。痿痹：痿病系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢，故又有“痿痹”之称。痿病的病因很广泛，外感、内伤均可导致痿病。正如证治准绳痿所说：“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。” 心下痞：证名。见伤寒论辨太阳病脉证并治。指胃脘部满闷,按之柔软不痛的症状。多由伤寒表邪未解,误用下法,以致邪气与痰湿相结,寒热错杂。治宜审察病情的寒热,选用各种泻心汤加减。如因忧郁气结而见心下痞满,伴有腹部微痛,不思饮食等症者,宜理气化滞消痞,用木香化滞汤等(古今医鉴)。培土生金：“ 培土生金”治法系根据中医五行相生关系而确定的一种治疗方法，指用甘温补脾益气的方药来补益肺气，促进脾肺功能。因脾在五行中属土，肺在五行中属金，土能生金，故名。又称补脾益肺法痴呆：痴呆是一种以认知功能损害为特征的临床综合症，其损害的程度足以影响职业和社交活动，且与个人以往相比明显下降。1、 喘证与痰有关的五个证候，症候特点，如何治疗实喘：1.风寒闭肺治法：宣肺散寒。方药：麻黄汤。 2.表寒里热治法：宣肺泄热。方药：麻杏石甘汤。3.痰热郁肺治法：清泄痰热。方药：桑白皮汤。 4.痰浊阻肺治法：化痰降逆。 方药：二陈汤合三子养亲汤。 5.肝气乘肺治法：开郁降气平喘。方药：五磨饮子。 6.水凌心肺治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。 虚喘1.气虚喘（肺脾气虚） 治法：健脾益肺。方药：玉屏风散合六君子汤加减。2.阴虚喘（肺肾阴虚）治法：滋肾养肺.方药：生脉散合六味地黄丸加减。3.阳虚喘（脾肾阳虚）治法：温阳补肾纳气方药：金匮肾气丸，参蛤散加减，喘证危候1心肾阳衰治法：扶阳固脱，镇摄肾气。方药：参附 。2.气阴将竭治法：益气救阴防脱。方药：生脉散1支气管哮喘从肺肝论治 支气管哮喘(简称哮喘)是临床常见呼吸系统疾病，同时又是内科难治病之一，属中医“哮证”、“喘证”的范畴。一般认为，哮喘因肺脾肾三脏功能不足，痰伏于内，遇新感引动而触发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻于气道，肺失宣肃，故咳嗽气喘，气之出入能引积痰而作哮鸣。对哮喘的治疗，治标多以宣肺祛痰为主，治本多从肺、脾、肾着手。但临床在诊治本病过程中，还应该注意到肝在本病发病中的作用。肝与肺关系密切。盖肝属木，肺属金，金本克木，而一旦肺金病变，则又常易受木气反侮，慢性反复的肺病患者，尤其如此，或木郁化火，克伐肺金；或肝阴不足，下吸肾水，子盗母气，肺失清润。因此，生理上肝肺相关，主要表现在以下5个方面：即共司气机升降，共主气血调畅，共主卫表而御邪，相克互制，经络相联。其次，病理上肝肺相因，主要表现在以下6个方面：即枢机不利，木叩金鸣，郁痰犯肺，木火刑金，风摇钟鸣，虚火灼金。故临证每于一般常用治疗哮喘方法基础上，配合以清肝、疏肝、柔肝、养肝之法。武老师认为，外风引动内邪是哮喘发作的始动环节，痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素，气郁、气逆是哮喘发作的病机关键，气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。3中风痰热腑实证治法方药及加减症舌脉 半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。素体气弱痰盛之人，加之饮食不节，更伤中气，治痰浊壅滞，瘀而化热，痰热互结而生风，流窜经络而见半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌涡邪，中焦失运，痰湿内停，岂不滑进则见口粘痰多，；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传化失司，腑气不通而腹胀便秘，；杨明湿热则见午后潮热，心烦面赤等，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑而大，为痰热壅盛，阳明腑实之征象。治法：通腑泻热化痰 星蒌承气汤：全瓜蒌30g 胆南星6g 生大黄10g（后下）芒硝10g（冲服）瓜篓胆星清热化痰，大黄芒硝荡涤肠胃、通腑泻热。本方已大便通泻，痰热积滞涤除为度，适时减量或停药以免过量伤正。 方中大黄用量以1015克、芒硝用量以610克为宜；口干口苦热象明显者，加黄芩10g、山栀6g；年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g、玄参10g；痰多者加天竺黄6g、浙贝母10g；腹胀明显者加枳实10g、厚朴6g腑气通后 治以清热化痰，活血通络。午后热盛：加黄芩、石膏、栀子。头晕头痛目眩耳鸣为热动肝风之象，平肝息风潜阳：天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明。口干舌燥苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，滋阴液：生地玄参麦冬。化痰通腑法应用 一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复； 二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键。主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品 肿瘤中医药治疗趋势特色及基本病机中医对肿瘤转移的认识n （1）“传”，指癌毒自原发部位发生播散。（2）“舍”，即扩散的癌毒停留于相应的部形成转移瘤。（3）转移瘤也可继续发生“传舍”，即所谓“邪气淫溢，不可胜论” 固摄培本解毒法与中医药抗转移一方面是通过固摄正气，防止正气的耗散，纠正正虚失固的状态；另一方面是通过固摄癌毒，防止或减少癌毒的扩散与转移。正气虚损是恶性肿瘤发生的内伤基础，外邪侵袭、七情失调、饮食所伤外在条件六淫外侵，气血凝结。七情内伤，脏腑亏虚。饮食劳伤，正虚邪留。先天不足，禀赋异常。初期以邪实为主，痰湿、气滞、血瘀、郁热与毒互结。中期正虚邪实并见，晚期以正衰为主，但毒瘀仍留。6肿瘤形成的基本病机“基本病机“阴阳气不相顺接”是癌的病机基础2 “耗散”是癌的病机转化关键，体现在两个方面即正气耗散与邪毒扩散趋势，在不同肿瘤及肿瘤的不同阶段（病程）中有不同程度的体现。3 肿瘤病机的本质性特征。一是肿瘤患者自始至终表现正气耗散、正虚失于固摄的过程。一是癌毒本身具有易于扩散转移的特性。 4 气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现。5血管性痴呆的治法及中医特点血管性痴呆：凡与血管因素有关的痴呆，统称血管性痴呆。血管性因素主要指脑血管，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。分期辨证治疗延长平台期，控制缩短波动期，从而防止病情下滑入手 平台期通补兼施，注重“通”、“调”补虚以补肾为中心，或兼以益气、养阴、柔肝、填精等；“通”之治，包括通络活血，化痰降浊，通畅腑气，泄热熄风、开窍醒神 补以助通，通中寓补；“调”是以调理气机，调节脏腑功能，调和阴阳，和解疏导以通助调，以调为宗旨 波动期“通”、“调”为主化痰醒神开窍、清心涤痰、通腑泄热、平肝熄风、通络化痰为法。旨在祛除壅滞之痰浊郁热，以调畅气机，防止浊毒酿生为害下滑期急治其标解毒降浊、化瘀通络、解毒散结、醒神开窍，调理三焦气机 。“解毒护脑”、“扶正护脑” 以静脉制剂为主。中西结合积极救治。平台期是基础，波动期是关键，下滑期重在解毒降浊，防生诸变；波动期及时改善脑缺血、保护脑细胞、减轻或防止可能出现的继发神经元损伤 抗感染、抗凝、扩管、调节血压、血糖等治疗 “化痰通腑”、 “化瘀通络”以及“清热化痰解毒”等口服及静脉制剂结合 血管性痴呆的病因病机分析病位在脑，与心肾肝脾密切相关病性为本虚标实，本虚以肾精气虚，肝肾精亏，脾肾不足为主，标实则为痰瘀风火毒，虚痰瘀互结阻络贯穿疾病始终。在疾病相对平稳的平台期，以虚夹痰瘀阻络为主。至病情波动期则痰浊、痰热、风痰诸邪壅滞，络脉结滞之势加重。下滑期，则以痰瘀浊毒滞伤络脉为主 。1、 哮病急性发作期征候治法方药（举三个）寒哮：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，舌质淡，苔白滑，脉弦或浮紧温肺散寒，化痰平喘（射干麻黄汤）热哮：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，舌质红，苔黄腻。脉滑数或弦滑。清热宣肺，化痰平喘。（定喘汤）风哮：哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣有声，呼吸急促，不能平卧，止有如常人。舌质淡或舌质红少津，苔薄白或无苔。脉浮或弦细。疏风宣肺，化痰平喘（华盖散）2、 哮病缓解期证候特点 治法 方药肺虚：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化而诱发。舌质淡，苔薄白，细弱或虚大。补肺固卫（玉屏风散）脾虚：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而引发。舌质淡，苔薄腻或白滑脉细软。健脾化痰（六君子汤）肾虚：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后喘哮易发。舌质淡胖嫩，苔白；或舌质红，苔少。脉沉细或细数。补肾摄纳。（金匮肾气丸或七味都气丸）3、 喘证 哮病 肺痨 转化成肺胀的病机转归内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾病是引起肺胀的原发病。肺病迁延失治，一方面引起宣降失常，津液不布，或久病肺气虚损，气不布津，津液凝聚为痰浊，或肺阴虚火旺，灼津为痰，痰浊潴留，伏于肺间，肺气雍滞，久则气不肺间，肺气胀满，不能敛降，而成肺胀。另一方面痰浊滞留日久，气滞血瘀，或肺虚不能助心主治节而血行不畅，致痰浊与淤血互结，痰淤滞留于心肺，进一步加重肺气胀满，不能敛降，而成为肺胀。4、 胸痹心痛（厥心痛）及瘀血有关的症候特点治法及方药5、 心痛三个实证证后特点 治法 方药。1 心血淤阻 主症 胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。脉沉涩，或弦涩，或结、代。 治法：活血化瘀，通脉止痛。2 痰浊内阻 主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌质淡，或紫暗，苔厚腻。脉或弦滑，或滑数。 通阳泄浊，豁痰开结。栝楼薤白半夏汤。3 阴寒凝滞 主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌质淡红，苔白。脉沉细，或沉紧。辛温通阳，开痹散寒。 栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。 6、 肾脏病微型瘕学说要点糖尿病肾脏病发病与体质因素、饮食失宜、情志郁结、失治误治等有关。乃糖尿病治不得法，迁延不愈，邪热伤阴耗气，痰、郁、热、瘀互相胶结，积聚于肾之络脉，形成“微型癥瘕”，由“瘕聚”渐成“癥积”的过程。久病损伤肾元，虚损老衰不断加重，肾元虚衰，湿浊邪毒内生，进一步损伤气血，败坏脏腑，阻滞气机升降，即成“关格”危候。早期：气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见），治法：益气养阴，补肾化瘀，推荐方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见），治法：益气温阳、补肾化瘀。推荐方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见），治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本。推荐方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。晚期气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在) 益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾元止消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在) 益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾元止消温肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等7、 消渴病三个常见并发症及机理，症候特点，治法，方药1 脱疽：多因消渴阴伤气耗，阴寒下注，阻滞经脉所致益气养阴（温经驱寒）淤血明显者加活血2 痈疽：消渴并发痈疽，阴液枯涸，燥热炽盛；亦有气阴两虚，正不胜邪者，外因则为疮毒侵袭所致。热毒炽盛（清热解毒五味消毒饮加减）兼顾热结大肠（栀子金花丸化裁）并合以益阴生津，气阴两虚兼顾扶正托脓之法为治（黄芪六一汤和犀黄丸）3 肢体麻木：消渴日久则伤精耗血，气阴两虚，经络两虚，不能濡养肢体肌肉，故肢体疲软乏力，麻木不仁。益气养阴养血为主（黄芪六一汤、四物汤合方化裁。）若郁久化热加凉血清热。8、 论血管性痴呆的诊断依据及中医治疗思路及特色9、写出三个内科中可能出现痰饮上阻的病证、方药特点（自行发挥）10、痰、瘀可形成那些内科疾病？临床表现及治法（喘证：痰瘀阻肺，胸痹，中风，眩晕，癌症）中医学所说的“痰”，是指人体脏腑气血失和，津液运化失常而产生的有形之病理产物。其中包括可咳、吐而出的肺。胃之痰；位于体内外的疾病、瘿、瘤，岩（癌）、流痰、痰核，痰块、痰包等聚而有形之痰；位于脏腑、经络、肌肤、筋骨。器官、血脉之中的难以直观之痰。体内一旦有痰生成，而且达到一定程度而不能消除时，便可直接或间接地引起包括多种常见病、多发病，疑难病和急危重症在内的错综复杂的病变，中医学将这些病变统称为痰病，并根据中医学的病因病机理论及辨证方法，将其区别为不同的证型血瘀证主要是由于络脉通路出现障碍，自我调节功能发生紊乱所致，其中“瘀血阻络”是血瘀证发生的主要病理基础。络病的产生主要是指邪入十五络、孙络、浮络而发生的疾病，从而影响络中气血的运行及津液的分布，致使络失通畅或渗液失常，导致瘀血阻络。瘀证是由于血液运行不畅，瘀积凝滞，或离经之血停积体内，或久病人络等所致的多种病证的总称。临床以疼痛固定、瘀斑、肿块、出血、肌肤甲错等为主要特征。西医的冠心病、肺心病、肝脾肿大、类风湿性关节炎、肿瘤、肝硬变等，当表现有瘀血症候时，均可参照本证辨证论治。 瘀血的产生多因外伤或感受外邪、各种出血、情志内伤、久病正虚等，影响气血或血脉的正常功能，使血行不畅，甚则瘀塞不散，而形成瘀血之证。由于瘀血是病理产物，可以引起一系列病理变化，故临床可出现各种各样的症状。胃痛的脏腑辨证中焦蕴热（湿热）和肝胃郁热（湿热）是当今“胃痛”发病的主要病理变化1.在“胃痛”中医病机中，中焦蕴热（湿热）和肝胃郁热（湿热）在胃病发病中具有重要地位2.在“胃痛”发病病因中，目前主要涉及：（1）饮食不节：肥甘厚味及烟酒的过量摄入；（2）社会生活节奏加快对精神压力的影响3.中焦蕴热（湿热）的证候特点：胃中疼痛；口干，口臭，恶心，嗳气，倒饱，嗳腐，大便干或排便不畅、粘滞不爽，脘腹胀满或疼痛，舌质黯红苔黄或黄腻，脉滑。4.肝胃郁热（湿热）的证候特点：胃中疼痛灼热，口干，口苦，心烦易怒，眠差，脘胀累及胁肋撑胀，便干或排便不畅，舌质黯红或边尖红，苔黄或黄腻，脉弦滑。脏腑辨证注重肝、胃、脾（肾）的相互关系脾胃不和 调理脾胃 半夏泻心汤 肝脾胃不和者 调理肝脾胃 乌梅丸肝脾不和者 调和肝脾 逍遥散 脾胃肾不和者 益气温阳和胃 温脾汤肝脾肾不和者 养阴柔肝理脾 黑逍遥散清降理论在胃痛病治疗中的具体应用1.中焦蕴热（湿热）的治疗 治法：清热和胃，理气止痛（消胀） 方剂：实痞通 苏梗、香附、陈皮、焦三仙、连翘、炒枳实、生薏仁、清半夏、茯苓 加减：胀满甚者，加苏子，莱菔子，薤白，大腹皮；疼痛者，加延胡索，炒川楝子；舌红苔黄腻明显者，加黄连，炒川朴或黄连，瓜蒌；腑气不通者，加虎杖；胃中振水声，加用小半夏加茯苓；日久化热者，加用苓桂术甘汤；2.肝胃郁热（湿热）的治疗治法：清肝泄热，理气和胃方剂：实痞通合小柴胡汤或蒿芩清胆汤 柴胡、炒黄芩、清半夏、苏梗、陈皮、炙香附、炒枳实、生薏仁、焦三仙、连翘加减：血虚者，去柴胡，加青蒿或用薄荷、青蒿、丝瓜络；心烦不寐者，加酸枣仁汤；腑气不通者，加炒决明，芦荟清降理论的具体应用实痞通土壅木郁：+四逆散 肝热移胃：+小柴胡汤、柴芩温胆汤、蒿芩温胆汤枳术丸 枳实 1030g威灵仙 秦艽黑白丑对本虚的认识与治疗 百合乌药汤益气养阴香苏散（和剂局方）-实痞通组成：香附、紫苏叶、陈皮、甘草功能：疏散风寒，理气和中主治：外感风寒，内有气滞证。董氏胃苏颗粒 去苏叶改苏梗伤食者-应用消导药物：焦四仙化热-加用清热法1.清热燥湿药：黄连、黄芩、黄柏、大黄常用改善胃动力药物一代：枳术丸 枳实，生薏仁二代：威灵仙，秦艽三代：炒黑白丑 金匮要略枳术丸组成：枳实白术一倍主治：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作。气滞脾虚本品对胃肠造瘘的人，则使胃肠兴奋，收缩节律有力。甘遂半夏汤金匮要略痰饮篇甘遂水煎60则失去疗效，所以多用于丸散剂。二丑与甘遂功能相近，毒副作用较小，民间多用于胃脘膨闷胀饱。药典剂量：每日6g，且使用方便。本品苦寒峻下，能通利二便，下气行水，消痰涤饮。对人体有毒性，但不大，大量除直接引起呕吐、腹痛、腹泻与黏液血便外，还可刺激肾脏，引起血尿，重者可损及神经系统，发生语言障碍、昏迷等。肺纤维化中医治疗1 明确治疗总则 针对本病病机特点，治疗上当补虚祛实，以通补为大法，我们以益肺肾、化痰瘀、通肺络为其治疗总则。益肺肾重在补肺肾之气阴而固本，化痰瘀要宣畅肺络而止咳喘。2 坚持辨证论治 （1）先辨病期；（2）再析诱因；（3）注意病邪特点；（4）分析邪正主次；（5）证之寒热及其转化。 1夹感发作期 （1）气虚风寒犯肺候：症见咳嗽喘息，咳声重浊，痰稀色白，咽痒鼻塞，胸膈满闷，伴恶寒发热，头痛流涕，苔薄白脉浮，病机为肺气不足，卫外不固，风寒束肺，肺失宣降，治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减。咳重加旋覆花、炙款冬花、杏仁；痰粘难咯，咽痒音哑，苔薄腻脉数，为风寒有化热之势，可加炒牛蒡子、蝉蜕、浙贝母。（2）阴虚燥热伤肺候：症见咳嗽喘息，咳声高亢，痰粘色黄，咽燥声嘶，气短胸憋，伴发热口干，头痛胸痛，舌红苔黄而干，脉浮数，病机为肺燥津伤之体，风热或燥热范肺，津伤气耗，痰热互结，肺失宣降，治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。热盛汗出口渴；常加黄芩、鱼腥草、连翘、蒲公英；痰少难咯或夹血丝，加黛蛤散、白及、三七粉；热伤气津，音哑口干，乏力气短，常加玄参、百合、生地；有瘀血征象见面唇紫绀加丹参、地龙、桃仁等。2.慢性迁延期 （1）气阴两虚痰喘候：症见喘息气短，胸闷咳嗽，咯吐白粘痰，呼多吸少，动则喘憋气短加重，舌暗红苔白腻，脉细滑。病机为肺肾气阴两虚，痰浊阻肺，治宜补肺益肾，化痰平喘，方用金水六君煎加减，方中熟地黄“熟则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”（景岳全书），故为君药，伍以二陈汤化痰，当归养血，共奏补肾化痰之功，临床常加紫苏子、黄芪以增补气化痰之力。若痰浊有化热征象，痰多质粘，加海蛤壳、浙贝母、皂角；瘀血征象明显，面青唇紫，舌暗有瘀斑，加川芎、地龙、水蛭、桃仁；痰阻气滞之征著，如胸闷痰多，脘痞苔腻，加瓜蒌、枳壳、郁金、紫苏梗。（2）气阴两虚瘀喘候：症见喘息进行性加重，呼多吸少，稍动则气短喘憋尤甚，神倦纳呆，腰膝酸软，咯吐少量白粘痰，难以咳出，面唇紫绀，舌紫暗有齿痕，苔白脉细涩或细滑。病机为肺睥肾气阴两虚，痰瘀阻络，治宜益气养阴，化痰活血，方用丹台玉案保肺汤（人参、麦冬、五味子、金沸草、茯苓、紫苑、阿胶、海蛤壳）加减，常加丹参、蛤蚧、地龙。气虚甚加黄芪、党参，阴虚重加北沙参、山茱萸，痰热之征著加瓜蒌、鱼腥草、浙贝母，瘀血之征显加三七粉、川芎，或加刘寄奴、苏木。3重证多变期 （1）阳虚水泛候：症见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐清稀涎沫，心悸胸闷，下肢浮肿，腰酸肢冷，唇甲紫绀，舌暗淡边有齿痕、苔白滑，脉沉细弱，病机为肺脾肾阳虚，瘀血水泛，治以温补阳气，化瘀利水，方用真武汤合补肺汤化裁。水肿明显加泽兰、车前子，瘀血重加丹参、益母草，喘甚重用山茱萸、补骨脂以治本，麻黄、葶苈子以治标，阳虚重加仙茅、淫羊藿。（2）阴阳两虚候：症见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐涎沫，心悸气短，腰酸肢冷，五心烦热，咽干盗汗，面唇爪甲紫绀，舌暗红边有齿痕、苔白滑或少苔，脉细弱。证属肺睥肾阴阳两虚，治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方以参蛤散合右归饮加减。阳虚重加冬虫夏草、补骨脂，阴虚重加玄参、山茱萸，痰多加半夏、陈皮，喘甚加白果、紫苏子。结合辨病论治 进行性呼吸困难、呼吸浅表，血氧分压、血氧饱和度下降，有肺气阴不足表现，应重用补肺阴益肺气的药物，酌情选用西洋参、人参、党参、黄芪、沙参、冬虫夏草、百合、白术、茯苓、阿胶等；如爆裂性Velcro啰音、X线胸片双肺磨玻璃影，认为是痰阻肺络之征象，用化痰通络之法，可选用杏仁、炒紫苏子、瓜蒌、半夏、天竺黄、浙贝母、旋覆花等；又如发绀、杵状指、蜂窝肺，可辨证为痰瘀阻络，可分别选用益气活血、活血化瘀、化痰通络之品，选用当归、桃仁、红花、鸡血藤、水蛭、三棱、莪术等药物治疗。 一、喘、咳、痰三症兼顾 二、 肺、脾、肾三脏同调 三、痰、瘀、虚标本并治 三、 宏观微观相互结合 1肝肺生理相关1 1共司气机升降肝为刚脏而主疏泄 ,以升为常 ;肺为娇脏而主宣肃 ,以降为顺。肝居下焦 ,从左而升 ;肺居上焦 ,从右而降。素问刺禁论云 :“肝生于左 ,肺藏于右。”而“左右者 ,阴阳之道路也”(素问阴阳应象大论) ,“左主升而右主降”(类经附翼) ,说明肝升于左 ,肺降于右 ,左右为阴阳上下之道路 ,肝肺是升降之外轮 ,是升降的周转 ,如同两翼。肝升肺降 ,如此周转运行 ,方可使气机调畅 ,气血流行。又人身之气 ,虽然其主在肺 ,其根在肾 ,但其调在肝 ,气之有调有主 ,有纳有出 ,有降有升 ,方可不郁、不逆、不滞、不壅 ,使脏腑功能得以正常发挥 ,气机升降自如 ,由此而脏腑安和 ,体健身强。12共主气血调畅肺主气，其性肃降；肝藏血，其性升发；肺主治节周身之气肝司调节全身之血；肺调节垒身之气的功能需靠血的濡养，而肝向周身各处输送血液之功又赖气的推动。人之周身气血流行，实赖肝肺气机调畅。肝肺二脏，一升一降，一温一凉，一主血一主气，对人身气血调畅至关重要。13共主卫表而御邪肺主气属卫，外台皮毛。灵枢决气所言“上焦开发，宣五备味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉是谓气”，即说明了肺具有宣发卫气，温养肌肤，抵御外邪的作用、灵枢师传指出“肝者主为将，使之候外”，则说明了肝具有升卫固表，捍护机体，免受邪侵之功能。正如张介宾所说：“肝者将军之官，其气刚强故能捍御而使之候外。”肺主皮毛，肝主候外，二者共同抵御外邪的入侵。1 4相克互制在五行之中，肝属木，肺属全，金能克木，木能生火，火又能克金，如此相克互制，从而使木火不燃，术气升发，繁茂自荣；而盎亦不亢不衰清肃自润，宣降如常。15经络相联肝妊循行，其脉“布胁肋，循喉咙之后，上八颃额其支者，复从肝别贯隔，上注肺”灵枢-经脉。肝与肺不仅努络相联，且皆循咽喉，使得二脏关系更为密切：2肝肺病理相因2 l 枢机不利肝胆互为表里，由开阔之抠机。少阳框机通利，开闽有序，则气钆出入升降由然无碍；抠机不利，开阉失序rjl4肺气出纳即遣而受阻，肝肺气机遂升降失调，肝气不得升发，肺气难以肃降，气逆于上而作咳喘。枢机不利多缘由：邪侵：外邪袭表，壅滞少阳，表里之气不得相通，术气不达，枢机失利。气郁：肝喜象达面恶抑郁，忧思抑郁，情志不遂，使肝气郁结，气机阻滞而枢机不利。此李东垣所谓“肝郁而力不得舒”也。正如明李梃医学门所云：“惊忧气郁，恸惕闷闷，引息卑张气喘。”敲读医随笔曰：“凡病之、结-哮喘皆肝气不能舒畅所致也。”痰阻：气结燕凝，痍气互阻，也司致根机不利。血癌：肝为藏血之脏，肝气郁滞，血行不畅或趺仆损伤，皆叮导致瘀血内阻而致枢机不利。故素问脉爱精微论曰：“当病坠若搏，圈血在胁下，令人喘逆。”素问-经盼别论所谓“有所多恐，喘出于肝”亦寓此意。唐容川血证论攘血亦明确指出：“瘀血乘肺，咳适喘促，”肝虚：肝体阴而用阳肝血不肝气无力而舒，也使气郁而枢机不利。此季东堰所谓“肝虚而力不能舒”也。故血证论-喘皂臼：“敲失血家，未有不喘息者。”2 2木叩金鸣肝气久郁，或暴怒伤肝，肝气兀旺，币黄金制，反来侮金，肝气