课件：剖宫产子宫疤痕妊娠.ppt

剖宫产瘢痕部位妊娠 MRI诊断,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,1,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,2,1.5T高场磁共振成像（MRI）,德国西门子最新型高场磁共振成像（MRI） Magnetom Essenza -1.5T,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,3,正常 子宫形态（内膜层，结合带，肌层）,平扫T1WI,平扫T2WI,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,4,子宫正常MRI表现,结合带：为子宫肌内层，厚度56mm，在T2WI表现为低信号，低信号形成的解剖基础有不同的解释。 认为子宫肌内层的肌纤维方向排列不同 认为结合带的含水量（79.2%)低于子宫肌层（81.2%)和子宫内膜（82.8%) 认为该区血管丰富，由子宫动脉终末分支形成的致密血管网和快速的血流形成信号丢失 认为该区细胞核增多,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,5,平扫T1WI,平扫T2WI,平扫CT,强化CT,胎儿1,胎儿矢状面T2WI、T1WI,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,6,胎儿1,胎儿冠状面T2WI、横断面T2WI和TIWI 子宫峡部前壁局部有瘢痕形成。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,7,胎儿2,胎儿冠状位T2WI、矢状面T2WI,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,8,胎儿2,胎儿横断面T2WI,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,9,胎儿MRI检查的安全性,是否有潜在的生物学效应？ 目前无明确界定 美国FDA建议：妊娠3个月后进行 孕期：禁止Gd-DTPA增强检查 动物实验证明：通过胎盘，轻微延缓动物发育,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,10,胎儿腹部与盆腔MRI检查技术,孕妇的准备与体位 排空膀胱，保持平静舒适，仰卧或侧卧 足先进，可用腹带适当固定腹部 线圈的使用 8或16通道心脏线圈,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,11,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,12,选用相控阵体部表面线圈采集信号 扫描方案包括： （1）母体腹部盆腔无角度横断、冠状、矢状三个方位成像，用以判断胎儿相对母体的体位（胎位），一般用快速T2加权序列，层厚6mm，层间隔0.6mm （2）以上述胎位为准，调整MR成像角度，行胎头三方位成像,MR检查方法,胎儿腹部与盆腔MRI检查技术,序列的选择 SSFSE序列：单次激发快速自旋回波 西门子:半傅里叶采集（HASTE） 基于SE序列:快速重T2WI序列 冻结胎儿运动图像: 采集时间小于1秒 对于含水较多的组织显示较好： 如脑积水、胸腹水、囊肿等 血管为流空低信号,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,13,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,14,序列的选择 FIESTA：快速平衡稳态采集序列，T2， 特点：TR短，图像信噪比（SNR）高、伪影少 软组织与液体间有最好的对比度 （颅脑灰白质分界、脑回、髓鞘形成） 血管为流空低信号 缺点：对磁场不均匀性敏感 质子密度相差大组织界面伪影大：气-软组织,胎儿腹部与盆腔MRI检查技术,MRI技术,T2WI: HASTE & SSFSE (SE) True FISP & FIESTA (GRE) TIWI: FLASH (出血，钙化，胼胝体) 增强：Gd-DTPA能通过胎盘，不推荐使用 NEW: DWI （缺血） f MRI（视听觉反射） MRS（肝脏、心脏、脑的代谢产物）,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,15,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,16,T1WI,T2WI,T2WI,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,17,横断位,矢状位,冠状位,大视野 多角度,T1WI,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,18,横断位,矢状位,冠状位,胎儿磁共振成像的临床应用：,1、观察正常胎儿发育 2、对超声怀疑的畸形进一步诊断 中枢神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 3、随访,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,19,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,20,生命之歌,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,21,胎儿腹部与盆腔正常MRI表现,胃：14-15周可见 充满羊水 呈高信号 肝脏：T2WI呈均匀、低至中等信号 胆囊：T1WI呈低信号、T2WI呈高信号 脾脏：与肝脏信号相似,孕21w,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,22,孕32w,孕28w,FIESTA,SSFSE,脐带：两根脐动脉和一根脐静脉，呈流空像,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,23,常见组织的MR信号特点 ：,宝-贝,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,24,剖宫产瘢痕部位妊娠,发生率升高：随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势 易误诊：常常引起误诊。 导致严重的不良结局:子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,25,危害大,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,26,后果严重,子宫瘢痕妊娠定义,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产、人工流产、子宫内膜炎造成缺陷或内异症，子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,27,流行病学,-国外：发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊娠的6.1%。 -北京协和医院：最新资料显示其发生率为1:1221,占异位 妊娠的1.05% 。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,28,病理机制,1、胚胎于瘢痕外着床：通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。 2、剖宫产瘢痕缺陷：也称为“憩室”或“龛影”。 3、子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷：由于剖宫产损伤子宫内膜引起，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。 4、绒毛侵蚀力：一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层 。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,29,病理改变,大体标本,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,30,瘢痕（损伤的修复）,瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。 （再生、纤维性修复、创伤愈合）,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,31,组织学改变,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,32,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,33,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,34,2019/4/20,35,可编辑,剖宫产瘢痕妊娠有两种形式,内生性： 孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。个别形成于剖宫产瘢痕部位低置或前置胎盘并植入 ，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，而发生难以控制的大出血。 外生型： 孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，在瘢痕内生长。从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称做肌层内妊娠，有两个转归 孕早期即出现子宫破裂或大出血呈高危状态，如未及时处理有致命大出血的危险。 胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。 病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,36,根据分级标准,建议,0级：可采用药物保守治疗； 1级：采用药物治疗加清宫术; 2级：需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术; 3级：采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,37,相关疾病（）,流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡 胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎 前置胎盘： 瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,38,相关疾病（）,胎盘粘连、植入： 胎盘粘连：胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称之。 胎盘浅层植入：胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称之。 胎盘深层植入：胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称之。 胎盘浆膜层植入：胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称之。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,39,临床表现：无特异性,CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕： 停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛 39%少量无痛性阴道出血 16%轻到中度疼痛 9%，少数患者只有腹痛 37%没有症状 hCG可高可低 人工流产或药物流产时大出血。 大出血时的特征 子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,40,临床表现：无特异性,中孕： 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。 B超示： 宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,41,CSP诊断,病史 临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超 MRI,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,42,及 时 诊 断,恰 当 治 疗,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,43,典型症状与体征,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,44,停经 阴道出血（多为无痛性） 子宫后倾 峡部增大明显 前壁突出、质软、无触痛 剖宫产史,误诊,缺乏认识：一些误诊病例是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠或宫颈妊娠。 相关因素：故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,45,诊断,辅助检查： 1、 超声检查 2、 血HCG 3、 MRI 尤其是超声检查和血HCG测定的广泛应用及近年来MRI的应用，剖宫产瘢痕部位妊娠越来越多的被发现。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,46,诊断标准（ Fodin，1997）,无宫腔妊娠证据 无宫颈管妊娠证据 妊娠囊生长在子宫下段前壁 妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷 剖宫产病史,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,47,影像学检查,1997年Fodin等提出了如下诊断标准： 宫腔内无妊娠依据 子宫颈管内无妊娠依据 子宫峡部前壁见孕囊生长发育 孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷 阴道彩超：是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86. 4% ，建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌 MR I：帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,48,宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄，处于破裂前状态的子宫肌层 周边血流丰富 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,49,超声诊断CSP的标准为：,早孕超声检查,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,50,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处； 膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断； 孕囊周围有高速低阻血流,临床医生提醒： 有剖宫产史，人流前必须确认胎囊位置。,剖宫产瘢痕缺陷,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,51,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,52,超声检查,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,53,MRI,对超声检查难以诊断的病例，可进行MRI检查 优点： 软组织分辨率高 多平面成像 可测量病灶体积 -无损伤性 -鉴定胎盘植入的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖 -与操作人员技术相关性较小 缺点： -检查费昂贵,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,54,MRI,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示: 子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,55,MRI表现,1、部位：妊娠囊黏附于子宫前下壁。 2、宫壁改变：前壁变薄，明显前凸呈反“3”字征或“C”字征。 3、妊娠囊：呈类圆形或卵圆形，形态不规则，边界较清晰。 4、信号：T1WI呈等低信号、混杂斑片状高信号，T2WI及STIR呈混杂高信号，病灶周围可见低环形线状低信号包膜带。 5、包膜：完整呈典型环征、完整孕囊，不完整呈不规则环征、囊中囊、不规则混杂信号。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,56,CSP妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,57,子宫峡部前壁示反“3”字征（箭头）。 孕囊位于其后方。,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,58,血HCG,-波动范围较大,有的100 mIu/ml左右（常有阴道出血） ，也可达10万mIu/ml以上（可无阴道出血） -可作为临床观察疗效指标,2019年4月20日2时19分,市人民医院CT、MRI室,59,鉴别诊断,-宫颈妊娠 -宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口,2019年4月20日2时19分,市人民