课件：第九章白血病.ppt

1,第九章 白血病,副主任医师：孙建群,2,第一节 概述,一、定义：,是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段,在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，正常造血受抑制。 简单地说是造血组织中任一系列细胞呈肿瘤性增殖，浸润全身各种组织器官。,3,全 能 干 c,髓系干. c,红系祖C,巨核系祖C,嗜酸（碱）粒祖C,粒一单系祖C,T淋巴系祖C,B淋巴系祖C,淋巴系干. c,各 系 原 始 C,各 系 早 幼 C,各 系 中 幼 C,各 系 晚 幼 C,各 系 成 熟 C,T 或 B 原 淋 C,T 或 B 幼 淋 C,T 或 B 淋 巴 C,.,造血干细胞分化及增殖示意图,4,根据白血病细胞成熟程度和自然病程分急性、慢性。,5,根据主要受累的细胞系列，将 急性白血病分为: 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病 （ANLL） 慢性白血病分为; 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病（少见） 幼淋巴细胞白血病,6,二、发病情况 我国白血病发病率2.76 / 10万，低于欧美国家。 我国急性白血病比慢性白血病多见，约5.5 : 1。,7,三、病因和发病机制 1、病毒： 已证实HTLV-I（人类T淋巴细胞病毒I）是 ATL（成人T细胞白血病）的病因。因为： 已从ATL的恶性T细胞中分离出HTLV-I病毒 血清可检出HTLV-I抗体。 2、电离辐射： 照射100900 cGy与白血病发病率密切相关 使骨髓抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生 断裂和重组。,8,3、化学因素： 苯致白血病 烷化剂，引起继发性白血病 乙双吗啉有极强的致染色体畸变 4、遗传因素： 先天性再障（Fanconi贫血）、Down综合征 5、其他血液病： 慢粒，真性红细胞增多症，骨髓纤维化、 MDS等。,9,一、定义 ： 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，并浸润各种器官、组织，正常造血抑制。 主要表现为贫血、出血及继发感染,肝、脾、淋巴结肿大等。,第二节 急性白血病（AL）,10,二、分类（FAB分型）： 1、急性非淋巴细胞白血病（ANLL）分8型： M0（急性髓细胞白血病微分化型）： 原始C30%，髓过氧化物酶（MPO）阳 性C90%，MPO（+）3%,11,M2（急性粒细胞白血病部分分化型）： 骨髓30%30% M3(急性早幼粒细胞白血病)： 骨髓多颗粒的早幼粒细胞C30% M4（急性粒 单核细胞白血病）： 骨髓原始C30%，单核C20%，各阶段 粒细胞占30%80%,12,M5（急性单核细胞白血病）： 骨髓原单核、幼单核及单核C80% 分为M5a：原单核C80% M5b：原单核C80% M6（急性红白血病）： 骨髓幼红C50%，原始C30% M7（急性巨核细胞白血病）： 骨髓原始巨核C30%,13,ANLL-M1,14,2、ALL根据形态学特征分3个亚型： L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，大小一 致 L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小不 均 L3：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较 一致，细胞内有明显空泡。 MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合的分型。,15,16,三、临床表现 1、急性白血病周围血表现为一高二低，即： WBC增高 （但为不成熟C）导致感染、发热. Hb降低导致贫血； PLT降低导致出血。 骨髓外造血导致肝、脾肿大,器官、组织浸润 2、起病急缓不一 急者：可以突然高热，类似的“感冒”，也可 表现严重出血倾向。 缓慢者：脸色苍白，皮肤紫癜、疲乏等。,17,（一）贫血： 进行性发展,原因:红C生成减少、无效生 成、溶 血、失血有关。 （二）发热： 低热考虑白血病本身发热 高热伴畏寒，考虑继发感染 感染可发生在各个部位 最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌 长期应用抗生素者可出现真菌感染 病人免疫功能缺陷可发生病毒感染,18,（三）出血： 以皮肤粘膜出血多见，也可眼底、内脏、颅内出血, M3易并发DIC，出现全身广泛性出血, AL以出血为早期表现者近40%，死于出血者占62.24%， 其中87%为颅内出血. 出血原因： PLT降低是出血的最主要原因 PLT功能异常 凝血因子减少 白血病C浸润和感染毒素至血管壁脆性 增高,、,19,（四）器官和组织浸润的表现 1、 淋巴结和肝脾肿大： 淋巴结肿大急淋多见，轻至中度 肿大； 纵隔淋巴结肿大常见于T-ALL； AL轻-中度肝脾大， 慢粒急性变巨脾 2、 骨骼和关节： 胸骨下段局部压痛有助于诊断 患者可出现关节、骨骼疼痛，儿童多见,20,3、眼部： 粒细胞肉瘤（或称绿色瘤）是粒C白血病浸 润特点，眼眶骨膜下浸润最常见。 4、口腔和皮肤： M4和M5，白血病C浸润，使牙龈增生，肿胀 呈蓝灰色，皮损多见于M5，呈紫蓝色皮肤结 节（皮肤粒细胞肉瘤） 5、中枢神经系统白血病（CNS-L） ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5、M2 临床表现：轻者头痛、头晕，重者呕吐、抽 搐、昏迷,21,6、睾丸： 多见于ALL化疗缓解后的幼儿或青年 仅次于CNSL髓外复发的根源 临表：无痛性睾丸肿大，多为一侧性 7、肺、心、消化道、泌尿系统等均 可受累，不一定有临床表现,22,四、实验室检查 （一）血象： 1 WBC 10 109 / L称白细胞增多性白血病. WBC100109 / L 称高白细胞性白血病 可找到数量不等原始或幼稚C WBC1.0109 / L 称白细胞不增多性白血病， 此 类患者血片上很难找到原始或幼稚C,23,2、AL患者有不同程度的正常细胞正色素性贫血 3、约50%患者PLT 60 109 / L ，晚期极度 降低 （二）骨髓象： 1、白血病性原始C占全部骨髓有核细胞 30% （金标准） 多数病例骨髓增生明显至极度活跃,以原始细胞为主,而较成熟中间阶段细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞,形成“裂孔”现象.,24,2 低增生性急性白血病: 骨髓有核C增 生低下，但白血病原始 C30% 3 白血病性原始细胞形态常有异常改变 4 正常幼红C和巨核细胞减少 5 Auer小体常见于急粒白血病细中，不见于急淋,25,常见急性白血病细胞化学鉴别,（三）细胞化学：,26,（四）免疫学检查： 白细胞表面有大量的抗原，根据其表达的系列相关抗原确定其系列来源，如淋巴系T/B，粒-单系、红系、巨核系，有助于白细胞亚型的诊断并指导临床治疗。 1、T细胞急淋：CD3（+） CD7（+） 2、B细胞急淋：CD10（+） CD19（+） 3、急非淋：CD13（+） CD33（+） MPO （+）,27,根据EGIL提示的白血病免疫积分系统，将AL分四型：,急性未分化型白血病（）：髓系和T或B抗原积分均2； 急性混合细胞型（杂合型）白血病：双表型、双克隆型、双系列型； 伴有髓系抗原表达的ALL（My+ALL);和伴有淋巴系抗原表达的AML（Ly+AML); 单表型AL。,2019/4/19,28,可编辑,29,（五）染色体和基因改变： M3 t（15 ; 17） （q22 ; q21）系15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的RARa（维甲酸受体基因）形成PML / RARa融合基因。,30,（六）血液生化改变： 1、化疗期间，血清尿酸浓度增高，尿中 尿酸 排泄量增加。 2、CNSL时： 脑脊液压力增高，WBC增 高 0.01109 / L，蛋白质450mg / L, 糖定量降低。涂片可找到白血病细胞。,31,五、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 1 有贫血、出血、发热和其他部位的浸润 症状，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨痛。 2 外周血有大量白血病细胞。 3骨髓象原始细胞大于30%，可确诊。,32,4 因白血病细胞类型、免疫表型、染 色体改变和融合基因不同，治疗方 案及预后随之改变。 因此，急性白血病诊断成立后，应 进一步MICM分型。,33,（二）鉴别诊断 1、 骨髓增生 异常综合征（MDS）： 外周血全血细胞减少，并可见原始和幼稚C，骨髓象及血象有病态造血，伴染色体异常，骨髓中原始C30%。 2、 传染性单核细胞增多症: 血象中出现异形淋巴C，但形态与原始细胞不同，血清嗜异性抗体效价增高，骨髓正常，病程短，可治愈。,34,3、 巨幼细胞贫血： 骨髓中原始C不增多，巨幼红细胞 PAS反应阴 性 4、 再生障碍性贫血： 易与白细胞不增多性白血病发生混淆，但骨 髓象原始C不增多且骨髓增生低下可明确诊断 5、急性粒细胞缺乏症恢复期： 多由药物或某些感染引起，骨髓中早幼粒细 胞明显增加，但无Auer小体， PLT正常，短 期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,35,治疗,一、一般治疗 （一）高白细胞白血病的紧急处理： WBC100109/L，称高白 细胞性白血病，可产生白细 胞瘀滞症,36,处理原则： 紧急应用血细胞分离机单采清除过 高的白细胞，然后化疗； 在基本治疗同时应用联合化疗； 化疗前短期预处理后再行联合治疗： ALL用地米10mg/m2.VD. ANLL用Hu，1.5-2.5g/q6h，约 36h，然后进行联合化疗。,37,（二）防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。 已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。,38,（三）成分输血支持： 浓红、血小板悬液。为防止异体免疫反应，可采用白细胞泸器，为预防强化疗后输血引起的GVHD，可行血液照射。,39,（四）防治尿酸性肾病： 尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。 处理：多饮水、水化（24h补 液），使尿量150ml/m2/h。 硷化：口服苏打或输苏打 抑制尿酸合成：别嘌呤醇。 急性肾衰时按急性肾衰处理。,40,（五）维持营养： 注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。,41,（二）抗白血病治疗 1化学治疗的策略:诱导缓解和缓解后治疗 采用联合化疗药物组合应符合以下条件： a、作用于细胞周期不同阶段的药物联合应 用，CCNSA与CCSA联合应用； b、各药物间有相互协同作用； c、各药物副作用不重叠，重要脏器损伤小。,42,完全缓解标准： a、白血病的症状和体征消失 b、血象： N1.5109 / L PLT100109 / L 白细胞分类中无白血病细胞 c、骨髓象： 原粒C+早幼粒C5% 红细胞及巨核细胞系列正常 d、理想的CR标准：白血病的免疫学、细 胞遗传学和分子生物学异常标志失。,43,白血病细胞增生殖周期大致为5天，每一疗程化疗需持续7-10天，每一疗程结束后，间歇2周再用第二疗程。 化疗目的是达到完全缓解并延长生存期,44,缓解后治疗： 瘤细胞负荷（白血病细胞数量） 早期 1010 1012 CR 108 109 必须进行CR后治疗， 主要方法：化疗和异基因HSCT 化疗原则：尽早、足量、联合、阶段 性、足疗程、根治,45,2、急淋白血病的化学治疗 诱导缓解常用VP方案 （儿童CR 80%90% 成人CR50%） 成人常用DVP或DVLP方案 （ CR75% 92% ） 完全缓解后未做HSCT者巩固强化和维持治疗 十分必要, 总 疗程一般为三年 巩固强化方案:HDAra-c（1-9g/m2）和 HDMTX（23g/m2） 维持治疗方案： 巯嘌呤和甲氨蝶呤联合.,46,CNSL预防性治疗： 鞘内注射甲氨蝶呤 甲 氨蝶呤+阿糖胞苷 预防急性化学性蛛网膜炎： DXM鞘内注射 睾丸白血病患者 双側照射和全身化疗,47,HSCT对治愈成人ALL至关重要 异基因HSCT可使40%-65%患者长期存活 主要适应症为： a 复发难治性ALL； b 第二次缓解期（CR2）ALL； c 第一次缓解期（CR1）高危ALL： 伴有 染色体畸变、达CR时期大于4-6周、 诱导 CR后白血病仍残余较多。,48,3、急非淋白血病的化学治疗 1）诱导缓解治疗： 标准的诱导缓解方案： DA方案、HA方案 CR60%65% 诱导过程一定要通过粒C极度缺乏期 诱导时间越长，则DFS越短 2个标准疗程未CR者，提示原发耐药， 需换方案或异基因HSCT。,49,M3 诱导缓解:维A酸(ATRA) 缓解后:维A酸与其它联合化疗交替维持 CR70%95%， 复发:三氧化二砷 CR80%,50,2、缓解后治疗： 长期DFS关诱导CR是AML键的第一步， 此后若停止继续治疗，则复发不可避免。 AML CR后可采用HDAra-C方案巩固强 化至少4疗程，高危患者HSCT效果最佳,51,3、复发和难治性AML的治疗 HD Ara-C联合化疗 启用新药联合 对于年龄偏大或继发性AML，可采用预 激化