气道内激光消融术

气道内激光消融术一,广东省人民医院呼吸科 陈正贤,一、激光的概念,激光指光的受激辐射放大 （Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Laser ） 激光治疗的原理 照射活体组织时，光能可转化为热能而产生一系列组织变化，如细胞死亡、蛋白凝固、组织水沸腾、脱水组织燃烧等。,温度（0C） 组织学变化 内窥镜所见 43 48 细胞死亡，水肿,内皮 局部充血、水肿 损伤和血管扩张 5560 蛋白凝固、细胞凝固坏死 组织灼伤呈灰棕色， 血液呈黑色 80 变性胶原纤维挛缩、 组织皱缩 血管收缩 100 组织水沸腾 组织汽化、产生烟雾 300400 细胞干性坏死 组织炭化呈棕黑色 500 脱水组织燃烧、气化 发出火光、遗留坑口,表1 激光治疗组织学变化与内窥镜所见,二、治疗性激光种类,CO2激光：10600nm，高吸收系数，切割佳，但凝固不佳，递送系统粗大。 KTP激光：488514nm，血红蛋白吸收，凝固好，切割差，能量密度低，直接接触。 YAG：切割、凝固均好，递送系统佳。 YAP：凝固功能好。,三、历史回顾,60年代: 激光开始被应用于医学 70年代: Strong和Jaka应用CO2 激光治疗重 的喉部疾患。 1973年： Strong等经支气管镜应用CO2 激光 治疗支气管内病变。 1975年： LaForet等应用CO2 激光治疗气管内 恶性肿瘤。 1982年： Toty等应用Nd：YAG（掺钕钇铝石 榴石）激光治疗气道内病变。,病变部位,一）疾病 1、气管支气管内恶性肿瘤 2、气管支气管内良性肿瘤 3 、气管支气管肉芽肿 4、器质性气管支气管狭窄 5、其它,五 适应症,适应症,气管-支气管内恶性肿瘤,气管-支气管内良性肿瘤,良性病变,气管-支气管肉芽肿,器质性气管-支气管狭窄,其它：,气管-支气管内出血 气管-支气管内膜非典型增生 淀粉样变 韦格氏肉芽肿 气管-支气管异物,七、激光器的选择 CO2 和Nd：YAG激光治疗气道内病变优越性比较 CO2 激光 Nd：YAG激光 波长 10.6um，近红外线光 1064nm，近红外线光 功率 输出功率小 输出功率可高达130W 生物效应 反射、扩散少，穿透组织浅 反射、扩散多，穿透组织深 止血效应 只适应于毛细血管破裂出血 能应用于较大血管破裂出血 内镜选择 只能应用硬质气管镜 硬质气管镜与纤支镜 直视下操作 无法 能 光导纤维 无法应用光导纤维传导能量 可应用光导纤维传导能量 定位程度 定位欠准确 可掺合可见红光，定位准确 麻醉 需全麻 局麻与全麻均可 并发症 多见 少见 适应症 喉部及声门下病变 上下呼吸道病变均可,六、禁忌症,与常规纤支镜检查禁忌症类似,八、Nd：YAG激光消融内窥镜的选择 经硬质支气管镜治疗的优点： 1、操作时间短。 2、通气方便。 3、吸引便利，能经常保持视野干净。 4、气道内病变组织及坏死组织容易清除。 5、视野比纤维支气管镜更清晰。 6、能直接压迫出血部位而止血。 7、对气管及近端支气管病变的治疗具有一定优势。,经纤支镜治疗的优点： 1、对段以下支气管病变的治疗较为方便 2、适应于较难治疗的部位如上叶支气管 开口及中间支气管病变 3、局麻或无须气管插管下也能进行，可 用于儿童的治疗 4、大部分医生对纤支镜的应用比较熟练,经纤维支气管镜治疗的适应症,1、良性病变，如手术缝线性肉芽肿乳头 状瘤、息肉等。 2、带蒂且基底部窄的肿瘤。 3、气道阻塞小于50%。 4、利用光凝固作用止血。 5、与硬镜联合使用 6、 远端支气管病变 其它更多情况下一般选用硬质气管镜,经硬质气管镜激光治疗,1、麻醉方法：必须在全麻下进行。 2、心电、血压、氧饱和度监测 3、机械通气 4、激光功率一般为30w，脉冲1s，间隔0.5s。 5、具体方法 ：见图A、B、C、D,激光治疗操作,技术与方法,激光发射机 硬镜 纤维支气管镜 石英光导纤维 活检钳,激光治疗,1、良恶性狭窄的激光处理。 2、大活检钳移去阻塞组织，缩短治疗时间。 3、镜体扩张狭窄部位。 4、激光不易损伤硬镜。 5、保留适当通气。 6、激光和吸引同时进行，加快速度。,连接呼吸机,进入气道后，通常先接上呼吸机机械通气，以保持患者在全麻状态下有足够的氧供 介入操作,2、术前准备,病人一般情况及凝血状况的评价 病变性质、部位、程度及范围的确定 麻醉方法的选择,5、具体技术与方法 经纤支镜治疗 1、麻醉方法：局麻或全麻均可 2、气管插管：有无均可 3、激光波长1064nm, 功率20-40w, 脉冲0.5-1s,间隔 0.10.5s 4、具体方法： 5、治疗间隔时间：1-2周 6、全过程心电、血压及氧饱和度监测 7、治疗的目标：1）使较小病变完全汽化 2）使病灶充分凝固，然后坏死脱落,1、麻醉方法：必须在全麻下进行。 2、心电、血压、氧饱和度监测 3、机械通气 4、激光功率一般为30w，脉冲1s，间隔0.5s。 5、具体方法 ：见图A、B、C、D,注意事项,1）内镜下激光烧灼时，尽量不同时吸氧，若 需吸氧，吸氧浓度应低于40 %。 2）光导纤维必须伸处纤维支气管镜之外至少1cm，以免损伤纤维支气管镜 。 3）治疗时应从病变的近端中心部位开始，激光距离照射组织约0.5 cm，激光应和气管或支气管相平行, 避免垂直照射气 管-支气管壁, 以免引起管壁穿孔。 4）治疗时应严格掌握方向，避免照射损伤正常组织，功率一般选择20-40w。,5）治疗过程中产生的焦痂及坏死组织应及时 清除，以免阻塞气道。 6） 对较大病变宜分次照射，并严格掌握照射 深度，以免引起气道穿孔。 7） 对隆凸、左右主支气管双病变者，应先治 疗狭窄较重的一侧，以保障通气。 8) 激光为一种姑息性治疗，宜和其它方法如 气道内支架、放疗、化疗等相结合，以达 到更理想的远期疗效,10） 光导纤维末端黏附的分泌物、坏死组织及焦痂应 及时清除，损坏的光导纤维部分应及时修复。,11） 治疗时组织汽化产生大量烟雾，应同时进行负压 吸 引，以免影响患者咳嗽及大气污染。 12） 对气道完全闭塞患者，切忌盲目烧灼，以免引起气道穿孔，同时降低激光输出功率（如2025W）、缩短脉冲时间更为安全。,病例介绍,气管下段肿瘤突入管腔内生长，几乎完全堵塞管腔，经Nd:YAG激光治疗后,食道内超声提示肿瘤可能侵犯食道壁,气道内置入支架,十、疗效的影响因素 一）有利疗效的影响因素： 1、息肉样病变 2、支气管内腔较大部位病变 3、阻塞远端支气管腔可见者 4、病变局限于气管和主支气管者 5、受累气管-支气管较短者 6、阻塞远端肺肺功能残存者,二）不利疗效的影响因素： 1、外压性阻塞 2、病变较长且管腔逐渐变窄性阻塞 3、广泛黏膜下浸润型狭窄 4、完全性阻塞 5、上叶及肺段性病变 6、慢性肺不张,十一、疗效判断标准,1、气道内径的改变 2、肺功能检查 3、动脉血气分析 4、影像学检查 5、呼吸频率的改变 6、气促的改善情况：根据美国胸科协 会的气促分级标准进行评定。,附：美国胸科协会气促分级标准,0级：正常 1级：快步走时出现气促 2级：平常速度步行时出现气促 3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行 4级：轻微活动后即出现气促,治疗结果,十二、 并发症及其防治 激光治疗并发症少，大约6.5%，主要并发症有： 1、低氧血症： 原因：坏死组织、出血、及分泌物阻塞气道 防治：1）立即停止激光治疗并给氧 2）及时清除气道内道坏死组织及分泌物 3）把硬镜直接穿过病变部位以通畅气道 4）必要时行机械通气,2、大出血： 原因：过度钳铗坏死组织或使用激光功率过大 防治：1）立即停止激光治疗 2）少量出血，用冰盐水多次冲洗 3）气管部位大出血，把硬镜直接通过 病变部位 以压迫止血并行机械通气 4）对术中支气管部位大出血，应立即 患侧卧位及时清除健侧血液 5）激光止血治疗：从病变周边开始环行 治疗最后照射出血部位；激光功率宜 稍大，一般为40w，持续1s，间隔0.5s 6）大咯血的常规处理,3、气道与食道穿孔：主要与操作有关 4、气胸 原因：肺不张重新膨胀或气道穿孔。 防治：按气胸的治疗原则治疗。 5、纵隔气肿 与气道穿孔及气胸有关。,6、氧燃烧,原因；一般与高浓度吸氧有关 防治： 1）使用硬镜 2）降低吸氧浓度或不吸氧 3）降低激光功率 4）延长照射间隔时间 5）一旦出现氧燃烧，应立