尿石症的微创治疗ppt课件

尿石症微创治疗,潘斌 暨南大学附属第一医院泌尿外科,尿路结石概述,泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。,成石机制,成石物质尿饱和度,尿结晶抑制因子,尿液中外来颗粒 异质性成核,晶核形成,结晶生长,结晶聚集,结晶滞留（临床结石）,过饱和尿液中的离子 不断沉积到晶核表面,晶核或结晶相互 聚合形成晶体颗粒,结晶或聚集体通过基质 附着于肾集合管水平细胞,吸附在晶体表面的 生长点，阻止结晶的 成核、生长、和聚集,代谢异常,草酸钙结石,磷酸钙结石,胱氨酸结石,尿酸结石,特发性、代谢性、遗传性 可能系多基因遗传性疾病,特发性、代谢性、遗传性 多系常染色体显性遗传,多见于高尿酸血症患者,先天性肾小管功能紊乱 罕见的常染色体隐性遗传,结石,梗阻,感染,合并,尿液瘀滞,结晶析出和沉淀,损害肾脏：,2014年9月13日,尿石症的临床分类,上尿路结石 肾结石 输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石,上尿路结石,肾结石约占上尿路结石的35，输尿管结石约占上尿路结石的65。 左右两侧的发生率相似 双侧肾结石约占10,临床表现,疼痛,血尿,并发症症状,疼痛,程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关,肾绞痛 突发性严重疼痛 腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸 疼痛多呈阵发性 伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安， 恶 性、呕吐,上腹部或腰部钝痛或隐痛 大结石在肾盂、肾盏活动性小,输尿管结石引起的疼痛,输尿管绞痛,上段输尿管结石 胁腹部剧痛，并向下腹部放射,中段输尿管结石 绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆,下段输尿管结石 绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射； 结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状,肾积水引起,腰部胀痛,血尿,疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现,一般轻微 多为镜下血尿 少数病人唯一临床表现,继发性多见 一 临床表现： 1、典型症状为排尿突然中断。 2、排尿疼痛，放射至尿道远端。 3、膀胱刺激症状。,第三节：膀胱结石,二 诊断： 1、病史 2、x线，B超，膀胱镜。 三 治疗：重点 1、 经膀胱镜碎石，多种方法。 2、 耻骨上膀胱切开取石。,尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。 临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。 诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。 治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。,第四节：尿道结石,诊断,结石本身的诊断 即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状 结石并发症的诊断 尿路感染、梗阻程度和肾功损害等 结石病因的评估,影像学检查B超,肾、输尿管结石筛选性检查,特征：高回声区伴声影,可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度 可发现某些与结石相关的泌尿系疾病,影像学检查泌尿系平片,诊断肾、输尿管结石常规检查方法,90的肾、输尿管结石为X线 不透光结石，在KUB表现为高密度影,影像学检查IVU,不但是上尿路结石的确诊方法， 而且是制订治疗方案的重要依据,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,影像学检查CT,能分辨出0.5mm的微小结石 可显示任何成分的结石 与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液,治疗,清除结石 保护肾功能,去除病因 防止结石复发,目的,治疗方法,保守治疗,外科治疗,直径4mm的结石 90可自行排出,取决于结石的体积,较大的结石,顽固性肾绞痛 复发性尿路感染 持续性尿路梗阻 代谢活跃性结石,保守治疗,水化疗法,止痛治疗,不同成分结石的防治,缩短游离晶体颗粒滞留 促进较小结石自行排出 降低成石物质的尿饱和度 减少并发尿路感染机会,麻醉性镇痛剂 非类固醇性抗炎药 M胆碱受体阻滞剂 针灸疗法,治疗,一般如结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，可先使用保守疗法。 病因治疗 药物治疗,尿石症的微创治疗方法,体外冲击波碎石术 输尿管镜取石术 经皮肾镜取石术 腹腔镜取石术,外科治疗,体外冲击波碎石术（ESWL）,开放式手术治疗,经皮肾镜碎石术,输尿管镜取石术,体外冲击波碎石（ESWL）,适应症 一、肾结石 1.单个结石2cm。 2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。 3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。 4.下盏结石1cm。 5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石) 1.5cm。 6.孤立肾结石1.5cm，术前放置双J管。 二、输尿管结石1cm。 三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。 四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。,禁忌症：,全身出血性疾病； 严重高血压、心脏病及心律紊乱； 肺炎活动期； 妊娠期，未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢； 尿路感染期不易碎石，否则易致炎症扩散，甚至败血症；选择抗生素控制感染后再行碎石。,1.无创碎石，患者易接受 2.简便,无需住院,不影响工作和生活,体外冲击波碎石 ESWL 优点,1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。 2.部分坚硬结石不能粉碎. 3.巨大结石碎石后不易排出。 4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。,体外冲击波碎石 ESWL 缺点,输尿管镜碎石取石术,适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。,输尿管镜取石术,用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择,禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。 4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6. 女性月经期。,术前准备 1.术前明确诊断。 2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。,麻醉 1. 常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。,输尿管镜,并发症 1. 输尿管粘膜损伤 2. 输尿管穿孔 3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂 4. 术后发热和感染 5. 术后肾绞痛 6. 输尿管狭窄或闭锁 7. 膀胱输尿管返流,术后处理 1. 术中和术后使用抗生素35天，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2. KUB检查有无残留结石，双-J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管37天后拔除。 3.结石分析，制定预防复发方案。,操作方便 避免开刀痛苦 损伤小，恢复快 住院时间短，用药少,输尿管硬镜 优点,1.前端无法弯曲，操作有局限性 2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。 3.容易导致输尿管损伤,如穿孔,撕脱等.,输尿管硬镜 缺点,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）,适应症 1. 所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ESWL）的广泛应用，目前PCNL 主要用于ESWL不适合应用或疗效不好的结石。 2. 铸型结石或多发结石，可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3. 开放手术取石术后残余结石。 4. 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。 5. 有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6. 第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。 7. 肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行,经皮肾镜碎石术（PCNL）,主要用于治疗一些复杂性肾结石 鹿角形肾结石 多发性肾结石 胱氨酸结石,禁忌症 1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 身体严重畸形，不能保持PCNL体位。 3. 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。 4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。 5. 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6. 糖尿病或高血压未纠正。,术前准备 1. 术前明确诊断。 2. 常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。 3. 术前交叉配血并备血2个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。 4.术日拍X线片，结石定位。,麻醉 1. 常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位 1. 常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 2. 也可以选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据操作者的操作习惯决定。,经皮肾镜（PCN）,B超穿刺,经皮肾镜超声弹道,经皮肾镜钬激光,光纤直径200um,并发症 术中出血 肾集合系统损伤 术中寒颤 术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠损伤。 术后出血 肾盂输尿管连接部狭窄,术后处理 1.术中和术后使用抗生素35天，根据情况可以使用13天止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后3天卧床，KUB或B超显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。,1.创伤小 2.直视操作,直接碎石,成功率高 3.碎石取石可同时进行 4.可一次性处理较大结石,也可分期手术 5. 疗效确切、术后恢复快。,经皮肾镜 PCNL 优点,1.感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%1% 1。 2.出血 术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%32 ，其中0.713%，严重者危及生命或肾切除。 3.肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率2% 4.肾脏损伤等,经皮肾镜 PCNL 缺点,1.吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，821-832. 2. Srivastava A，Singh KJ，Suri A，et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors?Urology，2005，66(1):38-40.,腹腔镜输尿管切开取石术,适应证 1.输尿管中、上段单个结石 , 直径大于 1.5cm, 经