心衰的治疗进展

心 衰 治 疗 进 展 中南大学湘雅医院 孙 明, 心肌肥大阻力超负荷 心腔扩大容量超负荷 进行性心肌纤维化 心肌细胞耗竭 心肌细胞死亡,心衰的病理生理,心肌收缩力CO动脉2，静脉郁血 肺淤血 大循环淤血 (左心衰) (右心衰),心衰的血液动力学,心力衰竭时神经内分泌激活的危害,NE、Ang、Adr、ET、加压素、醛固酮等 （循环和组织） 钠水潴留、血管收缩 室壁张力，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化 促进心室重构，加速心衰进展 不可逆心肌损害的终末期,心衰治疗的目标,改善生活质量 改善症状并防止恶化 避免治疗副作用 阻止和逆转心肌重构 减少疾病主要事件的发生 延长寿命, 强心：洋地黄 多巴胺 米力农 减轻负荷：前负荷:利尿剂 硝酸甘油 扩V 硝普钠 后负荷:扩A ACEI，钙拮抗剂 保护心肌：-受体阻滞剂，ACEI，ARB, 抗醛固酮,心衰治疗,改善症状 正性肌力 不保护心肌 “疲马加鞭” 不改善舒张功能 负性频率 优于多巴胺，米力农,对洋地黄评价,适 应 征：一切心衰 最佳适应征： 心衰 + 心率 快速房颤 窦速 不佳适应征：大心脏 心肌损害：AMI 肺心病 心肌病 严重心衰,洋地黄,快速饱和 西地兰 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg 常规治疗 地高辛 0.25mg QD 维持量 0.125-0.25mg/日 必要时追加剂量（西地兰 0.2mg iv） 注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等,洋地黄用法,血液 RBC内 对 照 4.5 95.4 用药前 4.7 95.9 用洋地黄后 4.8 85.9* DHCT 洋地黄中毒 4.4 85.2* 停洋1周后 4.6 89.8 *P0.05 洋地黄中毒与细胞内低钾有关,用洋地黄及DHCT对K+的影响,补K+同时补Mg2+, 单补K+(能量合剂) 当天血K+正常 尿K+ 第8天细胞内K+正常 补K+补Mg+（镁能量合剂） 当天血K+正常 尿K+不增加 第2天细胞内K+正常,25% MgSO4 10-30ml加入ivgtt10天 血Mg2+第二天改善 心衰改善 心律失常消失,Mg2+治疗心衰60例,小 剂 量 中 剂 量 大 剂 量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 兴奋D1，D2受体 兴奋1受体 兴奋受体 扩A：肾，脑 正性肌力作用，室早 Bp(治疗休克) （缩血管） 多巴酚丁胺只有强心作用,多巴胺,米力农 氨力农,细 胞 内 CAMP 正 性 肌 力 作 用 顽 固 性 心 衰 有 效 肺 动 脉 压 下 降 致 室 早、 室 速, 1年死亡 74% 扩血管药对照组 45% 119例 死亡率 21% 对照组 12% 致命性心律失常 9:1,氨力农,迅 速 缓 解 症 状 作 用 不 持 久 易 倦 电 解 质 紊 乱 停 药 反 跳,利尿剂评价,间 歇 用 药 避 免 太 快 太 猛 注 意 电 解 质 紊 乱,利尿剂用法, 常见原因 心搏量肾灌注 强心，扩肾A，利尿合剂 低血容量肾灌注 扩容 继发醛固酮 安体舒通 电解质紊乱低钠 氯 钾,利尿剂失效,增加剂量 改速尿 必要时静脉滴注 联合用药(速尿+双氢克尿噻） 注意：边补边利 DHCT：补钾 速尿：补盐,利尿剂失效,NS 250ml ivgtt 维持8小时 速尿 20mg,动脉 静脉 硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂 ,血管扩张剂,消心痛 口服 硝酸甘油 舌下、喷雾：心性哮喘 硝酸甘油 静滴 易耐药,硝酸甘油制剂,4片/次/每5分钟 5-7次，一疗程 (总量10-14mg) 一疗程有效 92例 二疗程有效 9例 三疗程仍无效 4例 总有效率 96.1%(101/105),舌下硝酸甘油治疗心衰,多巴胺 硝酸甘油 多+硝 心指数 1.82.5 1.82.2 1.82.9 肺契压 2430 2816 -17 心 率 88101 9186 ,多巴胺+硝酸甘油,多+硝,硝酸甘油,多巴胺,每搏量,血容量,多巴胺+硝酸甘油,直接扩张A、V 适于急重心衰，尤以伴高血压时 低血压，开始时宜小剂量 中毒：精神症状，CN-中毒 极量：300mg/d，150-200g/min,硝普钠,治疗组：硝普钠 对照组：能量合剂 硝普钠50mg+多巴胺20mg+500GS 6滴开始 逐渐加量(8-50滴)，Q12h2-4周 血CN-不 死亡4/184 2.2%(北京12%) 无1例死于心衰或休克 P0.001 缓慢停药，硝酸甘油过渡,硝普钠治疗AMI 184例,改善血液动力学 血压（后负荷） 肺契压（前负荷） 减轻神经-内分泌异常 逆转左室肥厚 改善症状，增加运动耐量 延长寿命,ACEI ARB,ACEI 心衰死亡率 ARB 心衰死亡率 有研究表明：必要时ACEI+ARB能进一步降低再住院和死亡率,Event rate,Years,心率，心肌收缩力 氧需 舒张功能 可与其它药物合用：硝酸酯类 ACEI 洋地黄,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂的选择,宜选用 无内源性拟交感活性 亲脂性：比索洛尔 美托洛尔 a、均阻滞：卡维地洛,不宜用 亲水性：阿替洛尔,-受体阻滞剂治疗心衰,适应症: 病情稳定的心功能-级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月 （症状改善不明显，仍可延缓病情发展）,-受体阻滞剂,急性左心衰禁用 心功能级合并高血压，首选卡维地洛 注意副作用： 低血压、体液潴留、心衰恶化、心动过缓、传导阻滞,能够延长心衰患者寿命的药物,ACEI ARB 受体阻断剂 （比索洛尔、美托洛尔、卡维地诺） 他汀类药物 螺内酯（抗纤维化）,RAS 受体结合 CHF 高醛固酮 （-） 水钠潴留 前负荷 大血管壁纤维化 后负荷 心肌纤维化 收缩力，心律失常 HRV 猝死,抗醛固酮药物治疗心衰,螺内酯,安体舒通（25mg/d）+ ACEI + 速尿 + 洋地黄 慢性心衰死亡率30%,1999年RALES研究结果,安体舒通,起始剂量：12.525mg/d 安体舒通可抗心肌纤维化、抗重构 不方便监测肾功能、血钾的情况下，不主张用 避免ACEI、ARB、安体舒通三联用药 肾功能不全、老年人应减少用量,粘滞度增高 死者多发栓塞 阿斯匹林有效,心衰时血液流变学改变,红参 510g 麦冬 15g 熟附子 10g 葶苈子 15g,猪苓 15g 苏木 15g 泽泄 15g,中药治疗,消心痛 硝酸甘油 硝普钠 ivgtt +地高辛+ ivgtt ACEI 多巴胺 多巴胺 -阻滞剂 速尿20mg/3-7天 甲状腺素 螺内酯20-40mg QD,心衰治疗小结,吗啡，度冷丁 给O2 轮扎四肢 * 速尿 西地兰 毒K * 硝普钠，酚妥拉明 氨茶碱 地塞米松,急性肺水肿治疗,心衰进展,心衰分级,BNP400ng/L：提示心衰可能性达95,BNP在100400ng/L之间考虑： 肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期,BNP100ng/L时不支持心衰的诊断,脑钠肽（BNP）,重组BNP,推荐用法： 首剂2g/kg 静推（于60s以上注入），0.010.03g(kgmin)静滴维持12天； 密切监测血压,The VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial J. JAMA，2002, 287: 1531-1540,心脏同步化治疗 （cardiac resynchronization therapy, CRT）,类适应症： 同时满足以下条件者： 1)缺血性或非缺血性心肌病 2)充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级 3)窦性心律 4)左心室射血分数35% 5)左心室舒张末期内径55mm 6)QRS波时限120ms伴有心脏运动不