课件：HW神经外科医院获得性感染.ppt

神经外科医院感染,主要内容,A 总论 B 神经外科术部位感染 C 神经外科手术部位感染预防 D 神经外科 医院获得性肺炎,A 神经外科医院感染(HAI)总论,主要内容,神经外科医院感染发生率与常见种类 神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状 神经外科医院感染危险因素 神经外科医院感染的抗菌药物应用策略,1 神经外科医院感染定义,医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1 美国疾病控制与预防中心（CDC）规定医院感染为患者在住院48h 以后发生的感染。2,1.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001. 2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.,2 神经外科医院感染发生率,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005; 15(7):739-742. 2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645. 3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232. 4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394. 5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.,3 神经外科感染常见种类,一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染,郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9,4 神经外科医院感染常见病原菌,革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3 假铜绿单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1% ，主要包括：1,2,3,4 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌,1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232. 2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052. 4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.,1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国CHINET耐药监测1， 一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%3,4 神经外科医院感染常见病原菌,1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17 :1278 2、 2005-2009年中国CHINET监测数据 3、中国临床神经外科杂志 2007, 12(3): 149,5 神经外科病原菌耐药现状,国外研究报道：,Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,5 神经外科病原菌耐药现状,1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.,6 神经外科医院感染的危险因素,侵入性操作 意识障碍 高龄 住院时间长,罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,6 危险因素 侵入性操作,侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1 神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%2,1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,6 危险因素 意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等 生理反射 减弱或消失,痰、血和 呕吐物等 不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,6 危险因素 高龄,李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染,6 危险因素 住院时间长,随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P0.01） 2,1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2。任玲,周宏,茅一平等.神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析.中国感染控制杂志,2006;5(2):120-123.,6 其他相关危险因素,手术持续时间长（4小时） 再次手术者 NNIS危险评分0分等,周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,7 神经外科医院感染应对措施,提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用药物,金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.,8 神经外科抗生素预防用药原则,神经外科预防用药的目的主要有： 减少以手术部位感染为主的术后感染发病率 减少因术后感染而延长住院的时间 减少医疗支出 预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须： 有效 不良反应少 给药方便 价格低,汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.,9 神经外科医院感染治疗策略,经验性用药参考依据主要有： 各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况 既往抗菌药物使用情况 病情的严重度 药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点,1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.,B 神经外科手术部位感染（SSI）,主要内容,神经外科SSI的危害 定义与发病率 神经外科SSI的诊断 神经外科SSI的危险因素 神经外科SSI常见病原菌与耐药现状 神经外科SSI抗菌治疗 神经外科SSI感染预防,1 神经外科SSI的危害,手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后,徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.,2 神经外科SSI的定义,神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 1 手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI1 神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高2,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)II预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554. 2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious Diseases, 2007;45:559.,3 神经外科SSI发生率,我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%,1、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151. 2、McClelland III S.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008;36:570-573.,4 神经外科手术类型及感染率,神经外科手术按照切口污染程度可分为4类,靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)II预防手术 部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,5 神经外科SSI分类切口组织感染,5 神经外科SSI分类器官/腔隙感染,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)II预防手术 部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.,6 神经外科切口组织感染症状及处理,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)XII神经 外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.,7 神经外科SSI危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏 术后切口外引流 手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等） 手术切口污染 手术持续时间长（4小时） 再次手术者 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）,1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)XII 神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825. 2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,2008;109:729-734. 3、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,Korinek AM, French Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurg 1997; 41(5): 1073-1081,7 神经外科SSI危险因素,手术部位感染率 6.2% (31/503) 危险因素 OR 95%CI P 年龄 1.1 1.0-1.1 .039 手术种类如“分流” 670.4 2.6-171123.1 .021 异物 141.0 2.5-7925.9 .016 糖尿病 24.3 2.1-284.9 .011 ICP监测 4878.9 23.8-1001229 .002,Erman T, Demirhindi H, Gocer AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2005 Feb; 63(2): 107-12,7 神经外科SSI危险因素,8 神经外科SSI常见病原菌,颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1 手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌2 2005-2008Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌3,1、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586. 2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-9 3、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国Seanir监测数据,8 神经外科SSI常见病原菌,王进，肖永红。2008年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-8,8 神经外科SSI常见病原菌,2005-2009年中国CHINET监测数据,9 神经外科常见病原菌敏感率数据,1、王进，肖永红。2008年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-8 2、2005-2008年中国Seanir监测数据,10 神经外科常见病原菌耐药数据,2005-2009年中国CHINET脑脊液监测数据：,2005-2009年中国CHINET监测数据,脑外：16株肠道杆菌的耐药性,R%,PUMC2001-2003data,10 神经外科常见病原菌耐药数据,R%,2001-2003PUMCdata,脑外：38株绿脓杆菌的耐药性,10 神经外科常见病原菌耐药数据,脑外：26株金葡菌的耐药性,R%,PUMC2001-2003data,10 神经外科常见病原菌耐药数据,早期较难获得细菌学证据 血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度 引流对控制感染效果不确定,11 神经外科SSI特点,12 神经外科SSI抗菌治疗原则,病原检测，明确诊断 药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性 药物能通过血脑屏障进入脑脊液 若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍,1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)XII 神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825. 2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.,影响CSF抗生素浓度的因素,Lutsar I, et al. CID 1998; 27: 1117,12 神经外科SSI抗菌治疗,主要抗菌药物的脑脊液浓度,热病，抗微生物治疗指南，2003,12 神经外科SSI抗菌治疗,神经外科术后细菌性脑膜炎经验治疗,经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物,12 神经外科SSI抗菌治疗,C 神经外科手术部位感染预防,主要内容,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,手术前准备,手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位 如剃除毛发势在必行，手术室外（或准备室）使用推剪或脱毛剂移除毛发。,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,手术中措施,若无禁忌症，术前使用含酒精消毒液进行备皮（I级证据）。 戴帽, 穿隔离衣, 口罩和无菌手套 双层手套 防止血液污染外科医生的手 防止血源性职业感染的风险 减少外科医生手上细菌污染手术野风险,手术中措施,更换浸透的隔离衣和无菌铺巾 手术部位周围大面积备皮 仔细清洗手术设备后消毒,手术中措施,确保手术野充分止血 组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁 殖及感染 避免过度使用电刀 可吸收 vs. 丝线,手术中措施,减少死腔, 尤其肥胖患者 引流管而应另戳孔引出 污染伤口二期缝合 切口表面使用抗生素药膏无效,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,外科手术切口分类,I类： 清洁切口 手术未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 II类： 清洁-污染切口 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无 感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III类： 污染切口 新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷 IV类： 污秽-感染切口 失活组织的陈旧性创伤手术; 确定的临床感染或穿孔,CDC guideline. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247,围手术期的预防性抗生素,原则上I类切口应强调无菌技术和正规的手术操作； IV类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用 I类切口需要应用预防性抗生素包括 正中开胸手术 主动脉或下肢血管手术 开颅手术 需要植入永久性假体的骨科或其他手术,围手术期的预防性抗生素,围手术期的预防性抗生素,减少手术部位感染最重要的措施 局部消毒剂 无菌操作技术 围手术期预防性抗生素,围手术期的预防性抗生素,用于临床试验已经证实能够降低手术部位感染的手术, 器官和(或)腔隙感染将产生致命后果的情况 掌握应用首剂抗生素的时机, 保证切皮时血药浓度达到杀菌水平 手术过程直至术后数小时, 维持血清及组织有效抗生素浓度,围手术期的预防性抗生素,抗生素短疗程, 仅在手术开始前即刻应用 预防性抗生素目的不是使组织无菌, 而是将手术中污染的细菌负荷，降低到宿主防御机制能够对抗水平 预防性抗生素是一种辅助措施, 对用药时机的要求严格 手术预防性抗生素有时也用于正常组织手术,围手术期的预防性抗生素,需预防性抗生素的清洁手术包括 V-P分流或人工关节 一旦切口或器官(腔隙)感染即可产生致命后果的手术 心脏手术 神经外科手术 人工血管植入 下肢血管重建,围手术期的预防性抗生素,某些清洁手术也应预防性抗生素, 如 正中开胸手术 主动脉或下肢动脉的血管手术 开颅手术 骨科及其他植入永久性装置的手术,理想的预防性抗生素,对葡萄球菌和链球菌体外活性好 血清半衰期相对较长 组织穿透性佳 相对安全(毒副作用小) 价格便宜,预防性抗生素的时机,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,糖尿病,接受非心脏手术患者（II级证据）术后要立刻控制血糖；术后血糖水平应维持在11.1mmol/L （180mg/dl）。 手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平180mg/dl。 没有证据表明术后强化血糖控制（目标水平低于110mg/dl）可减少SSI发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和死亡。,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,PaO2对手术部位感染的影响,围手术期优化组织氧合可以降低SSI危险 （I级证据）。 补充氧气联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量，是改善组织氧合度最有效的措施。 5项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气（术中进行机械通气及术后通过面罩吸氧2-6小时）可降低SSI相对危险度（RR）25%。,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,体温对手术部位感染的影响,围手术期维持体温在常温（35.5）（I级证据）。 轻度低温也会增加SSI发生率。低体温直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。 随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温暖利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。,手术前准备 手术中措施 围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平 提高氧输送 维持正常体温 医生的经验,医师经验与医疗质量保障,应对医师经验与医疗质量的关系进行深入研究 强调了继续教育对于医疗质量的重要性,Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care. Ann Intern Med. 2005;142:260-273.,D 神经外科医院获得性肺炎 （HAP）,神经外科HAP发生率及病死率,1.何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589. 2.杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328. 3.刘花,刘仲梅,沈玉杰.神经外科医院感染的调查.中华医院感染学杂志,2005;15(2):149-151.,据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上,主要内容,定义 神经外科HAP的危险因素 神经外科HAP常见病原菌与耐药现状 神经外科HAP诊断 神经外科HAP抗菌治疗,医院获得性肺炎（HAP）定义,医院获得性肺炎（HAP）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1 早发性HAP发生在住院4天内的HAP 迟发性HAP发生在住院5天后的HAP 若早发性HAP存在MDR（多重耐药）病原菌危险因素，则应该按照迟发性HAP治疗2,1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 2、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)XVI外科患者呼吸机相关 肺炎,中华外科杂志,2004;42(24):1519-1521.,高龄 意识障碍 长期住院 应激反应,神经外科HAP危险因素,患者自身相关因素 医源性因素,H2受体阻滞剂的应用 长时间使用广谱抗生素 使用免疫抑制剂 呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等） 感染控制措施不利,何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.,HAP的预防措施,患者取半坐位以减少吸入危险性 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度 医护人员洗手 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间 减少鼻胃插管和缩短留置时间 尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之,中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.,HAP常见病原菌分布,革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见 革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌为主，1,2,3并有增加趋势，尤其是MRSA1,2,4 神经外科HAP混合感染比例较高，有报道达33.33%37%2,3,1、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589. 2、杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328. 3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 4、何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.,HAP常见病原菌,早发性HAP或VAP的病原菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌 迟发性HAP或VAP： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,病原菌MDR的危险因素,先前90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率高 居住在养老院或护理院 免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1 *若早发性HAP具备以上高危因素，则发生MDR病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性HAP治疗2,1、 Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92 2、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,HAP 的临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和( 或) 闻及湿性啰音 WBC 10 x 109 / L 或 4 x 109 / L， 伴或不伴细胞核左移 胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液 以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,2,1、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203. 2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5,HAP的病原学诊断,可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1 特别强调: 准确的病原学诊断对HAP处理非常重要 HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查 为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病，尤应注意监测2,1、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-5 2、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.,神经外科HAP的抗菌治疗,怀疑HAP,下呼吸道标本培养+镜检,除非临床可疑度低且LRT镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断,考虑停止抗生素,降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天,无,是,1、 Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 2、周新.美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.,HAP经验性治疗,选用最佳的广谱抗菌药物1 是否具有病原菌MDR的危险因素 根据当地的耐药情况调整药物2,3,4, 采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药3,1、肖永红，王进，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-83 2、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589. 3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated ,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 4、Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92,对早发型HAP且无病原菌MDR危险因素的治疗：,HAP经验性治疗,对迟发性或有病原菌MDR危险因素的HAP治疗：,HAP经验性治疗,病原菌目标治疗,在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估： 若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物 若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗 如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，推荐短期（78天）的抗生素治疗,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-ass