心内科医师经验教训大总结.doc

1.几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!切记住!2. 曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有T波变化，含化硝酸苷油有轻度缓解，按冠心病治疗两天，病人仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹，顿悟，疼痛乃疱疹所致。3. 在实习的时候，遇到一女性病人，60岁左右，腹部总是胀痛不适，范围较弥散，压痛范围也没有明显的界限。做肝胆胰脾双肾B超，心电图，心脏彩超，腹部平片什么的都正常。由于这些检查结果都没有异常，那个老师开始考虑是癔症了。但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造影，结果还是正常。最后不知道怎么想到请妇科会诊的，结果妇检发现附件巨大包块。结果查妇科B超发现卵巢巨大囊肿。当时腹部B超要是顺带加上“子宫及双侧附件”，也许就不会出现这种情况了。4. 讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万u欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。5. 本人也曾收治一名“阵发性房颤”的患者，既往有“高血压病”10年余、“脑梗塞”发作已有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给“阿司匹林”抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅MRI即发现“脑梗塞”，还好栓塞范围小且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。5. 一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰天，复查心电血钾正常后应用西地兰次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎6. 我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖尿病伴酮症的。此人只有36岁。刚刚查体发现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmHg。急查心电图示偶发室早，S-T段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理病人。呵呵，小心使得万年船。7. 我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者发阿斯了。当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出了了，血钠110mmol/l，血钾二点几！经验与教训：1.对重症患者，高龄患者，“下手”不要太重。现在想想，其实中医学里早有这方面的思想总结。他们讲久病之人忌用猛药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。2.放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得菜根谭里有这样的话：处治世宜方，处乱世宜圆，处治乱之世宜方圆相济。把处世原则与治疗原则联系起来再想，二者其实是相通的，只不过一个讲要考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢了。我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的治疗，就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险了。8. 记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B 超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以前大便正常。9. 患者女 32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无效死亡。有点冒险了，要不用ATP，效果可能就不一样了！10. 我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可环节，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用，效果不佳，查动态心电图示发作性ST段太高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本正常。教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。11. 有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的 发病原因搞清楚。12. （1）.心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能。（2）.心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性心包积液的可能。13. 在心内科值班时遇见一例岁男性患者以突法胸痛小时入院，查心电图抬高（不是典型弓背型抬高），由于家属拒绝急诊手术，给予溶栓治疗，但是动态观察心电图无演变，小时后患者出现发热，最后确诊急性心包炎（后来仔细看心电图全导除外都在抬高），且患者为年轻无冠心病危险因素的患者14. 前面纵多战友已经谈到了,我来总结:1.在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!这医生不好当呀!千万小心!2.有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!3.有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢!15. 前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有前降支中段局限性50，患者一般情况也可以，次日早上查房时还和我们讲话很有精神，大约过了20分随后护士去给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离，很难抢救成功。此后总结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主动脉瓣狭窄或关闭不全等）。至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的依据。16. 也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是有价值的：我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输液治疗，病情缓解。但在4 小时后，患者突然又出现腹痛，无腹泻，开始以为功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状，一定是有原因的，不要想当然的下结论。17. 1.有一次跟导师查房。导师刚进病房就回头微笑着问我们里面一位患者是什么心脏病。那是个新病人，大家都被问得一头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。因为那人躺在床上，病床都在晃。其中缘由与脉压大有关，就象Musset征。2.上周跟主任查房，听主任讲协和医院解放初期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。18. 不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重度主闭往往是收缩期杂音。（在主动脉瓣第一听诊区）此时与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主闭时A2不减弱。19. 前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。查体：Bp120/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。心电图为PSVT。处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。再测血压，为110/70mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。经验：1.治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。19. 经常碰到上腹痛的患者一直当消化道疾病治疗，但症状一直不缓解，最后ECG才发现是心梗，所以对于冠心病易患年龄的患者出现上腹到口咽部的不适尤其是疼痛时请大家一定多个心眼要考虑冠心病，最简单、廉价的方法就是做个心电图20. 前一阵在出急诊，来个胸痛的。男性，45岁，胸痛10余天，位于胸骨后，烧灼样，放散至后背，否认高血压、糖尿病病史。查体剑突下压痛，考虑为胃食管反流病，准备收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折腾的半天，总算给收进去了，还被患者骂了一顿。后来做胃镜，食管溃疡。21. 中午值班，急诊送来一位老太太，护送人员告知急性心梗，患者胸闷。急忙查看心电图，没有心梗图形，故详细询问病史，患者胸闷之前有晕厥倒地头疼症状，测血压收缩压190舒张压110，颈部抵抗。遂告诉家属应马上做cT检查，家属很生气，因cT在一楼，患者刚从急诊一楼到三楼，5分钟不到又要下去。只好给家属解释，并陪同检查，结果是蛛网膜下腔出血。家属从生气变成了感激。详细询问病史及查体真的很重要。22. 接急救电话120出诊，一老年女性，晕厥15分钟，失语，单侧肢体瘫痪。回院后，失语与肢体瘫痪缓解，行头颅CT示：腔梗。血糖正常。考虑TIA留观处理。30分钟家属来叫医生，患者再发晕厥，至床边发现患者深昏迷，心跳呼吸停止，即抢救，心电监护示：室颤。除颤后恢复窦性，病人渐清醒，ECG示：心梗！遂按心梗处理。教训：晕厥病人必须行ECG、血糖、头CT检查。23.说说我的经历：一个扩心病病人在我科住院，早上动态心电图提示短阵室速，主任查房时特别提醒值班的我注意这个病人。下午查房这个病人居然不在病房，通知家属把病人找回病再次下病危通知书引起他们重视，可家属不以为然，拒绝留陪伴看护。报主任及院值班备案。凌晨一点我写完病例后再次查房，病人平卧位休息，生命体征平稳。十五分钟不到，我不放心再回其病房查看时，口唇发绀，心跳停止，立即抢救，抢救半小时后宣布死亡。因为事前交代清楚也有备案，所以家属根本没有说的。这件事情让我很后怕。我回想起来要不是主任提醒，自己也许就会忽略，如果忽略那后果也是不看设想的。在心内科值班我都不敢睡觉，巡视病房一天至少5次，危重病人更是随时去观察。对我来说，除了上班尽心尽责努力做到最好外，我觉得低年资的医生还需要好的老师。我很庆幸我有这样的老师，这样的领导。24. 曾经管了一个胸痛病人，男，59岁，没有冠心病家族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗，其他科几乎都住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎治疗效果不好。患者的胸痛和活动几乎没有关系，心电图是窦性心率，没有st-t和t波改变；但是含化消心痛可以缓解，。主任查房时虽也同意我的意见“冠心病，不稳定心绞痛”但是她说依据不是很充分，做动态心电图后再说。动态心电图没有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状动脉造影。家属理解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只提示窦性心动过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，考虑不稳定性心绞痛，冠状动脉造影结果是三支血管狭窄，有一支达90%，家属不胜感谢。这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最坏考虑。只有这样才不会漏诊。25. 各位战友说的很好真是受益匪浅我也来参与一下患者,男性,23岁,平素体健。因“突发胸痛6小时,加重2小时”入院。当日晨8时许患者感明显胸痛,以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重,呈刀割样,向后背放射。至当地医院就诊,心电图示:ST,AVF抬高,疑诊为“急性下壁心肌梗死”,急救车送往我院。途中静滴硝酸甘油,胸痛稍减轻。患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史。入院查体:体温37.9,脉搏65次/分,呼吸16次/分,血压110/60 mmHg,无颈静脉怒张,心界不大,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,双肺呼吸音正常,腹软、压痛,下肢不肿。心电图ST,AVF,V3-V6抬高。急诊血生化WBC 12.4109/L,N 82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-M46.2 ng/ml,肌钙蛋白(TnI)14.8 ng/ml,肌红蛋白(M324 ng/ml,HIV抗体(-)。X线胸片检查纵隔未见明显增宽,心肺未见异常;超声示左室前壁收缩功能低下,LVEF 35%。初步诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死。分析 患者为青年男性,以严重胸痛发作,心电图示ST,AVF,V3-V6抬高入院。急诊科初步筛查心肌酶显著升高,超声检查排除急性心包炎和主动脉夹层,故高度怀疑患者急性下壁心肌梗死。因入院时间距发病时间较近,考虑患者经济条件较差,溶栓治疗是较理想的选择。同时冠心病二级预防药物应及时使用。给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗,硝酸甘油等扩冠,尿激酶120万单位静脉滴注,及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落,患者胸痛较前没有减轻,并持续咳嗽,咳白色泡沫样痰。体温37.8,心率105次/分,血压99/56 mmHg,双肺呼吸音粗,出现湿性罗音,心功能不全症状逐渐加重,血压逐渐降低至75/40 mmHg。立即给予多巴胺(7 g/minkg)静脉维持,呋塞米(速尿,20 mg)静推,硝酸甘油(30 g/minkg)静点,患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定,但24小时尿量仅400 ml。患者溶栓失败,症状无好转,反而出现心源性休克。这种结局并非始料不及。因患者年龄轻,冠心病危险因素较少,发生冠状动脉粥样硬化的可能性较小,急性血栓栓塞的几率并不大。当时认为冠脉痉挛有可能是此次发生大面积心肌梗死的主要原因。于是持续静脉给予冠脉扩张药物,以期控制症状。明显升高的心肌酶学水平提示预后不佳,所以尽管患者血压较低,仍酌情给予受体阻滞剂和ACEI类药物。发病第3天患者无明显原因再感心前区疼痛,伴大汗、呕吐,心率增加至180次/分,血压160/90 mmHg,两肺布满湿罗音。心电图示肢导低电压,ST,AVF,V3-V6在原有基础上明显抬高。血生化WBC 19.4109/L,N 86.2%,CK-MB 75.5 ng/ml,TnI30 ng/ml,MB 215 ng/ml。考虑急性左心衰发作,立即对症治疗。给予吗啡镇静,速尿、硝酸甘油、多巴酚丁胺等控制肺水肿,患者心率逐渐下降至100次/分,血压90/40 mmHg,胸痛逐渐缓解。心电图ST段回落至入院时水平,T波未见倒置。超声检查:左房径40 mm,右房径35 mm,左室径48 mm,右室径48 mm,左室收缩功能减低,LVEF 25%。患者此次急性左心衰发作,基础病因为大面积心肌梗死。可能的诱因包括1)合用受体阻滞剂和地尔硫 ,心肌负性作用超过患者心肌储备;(2)患者尿量较少,增加补液速度的同时没有监测肺毛细血管楔压(PCWP)和中心静脉压(CVP),医源性心衰不排除;(3)在动脉粥样硬化基础上,因冠脉痉挛或血栓而导致心肌梗死的延展,进一步加重心功能不全。并且此时用冠脉痉挛解释患者心肌梗死不免有些牵强,主要原因是入院后ST段一直没有回落和持续不降低的心肌酶水平。为明确诊断,患者准备接受冠脉造影检查。冠脉造影显示:左右冠脉未见狭窄与钙化,血流良好,冠脉未见瘤样扩张,亦未见心尖局部与室壁运动异常。冠脉造影结果正常排除了冠心病、急性心肌梗死及川崎病。另外,心肌球形综合征发病虽类似急性心肌梗死,但患者以女性居多,发病后能迅速好转,心肌酶仅轻度升高,常可见心尖局部室壁运动异常,与本例不符。此时,心肌酶的持续升高、心电图所示病变范围的广泛使我们想到重症心肌炎的可能。尤其是该年轻患者发病特征是体温高,白细胞数增加,心肌酶显著升高,病情进展快,临床符合重症心肌炎。我们随即对治疗方案做出相应得调整。在原有治疗基础上加用黄芪、牛黄酸、曲美他嗪、大量维生素C等提高免疫功能,改善心肌代谢的药物。患者病情逐渐好转,发病第5日起,体温正常,心率6080次/分,血压90/60 mmHg,饮食、睡眠好,尿量较前增多。心电图各导联ST段回落接近正常,无T波倒置。发病第6天心肌酶学检查较前明显下降,CK-MB 5.4 ng/ml,TnI 9.26 ng/ml,MB 118 ng/ml。发病第7天心肌核素扫描未见异常。发病第8天复查超声,前室间隔及左室下壁运动幅度轻度减低,LVEF 55%。血沉54 mm/h,C反应蛋白33.2 mg/L,较前增加,血象正常。患者于发病第13天出院。1个月后来院随防,胸痛症状未再次出现,心肌酶学完全恢复正常,超声检查未见室壁节段运动异常,LVEF 62%。最后诊断:急性心肌炎总结 青年男性,冠心病发病危险因素较少。以胸痛、心电图及心肌酶变化发病,酷似急性心肌梗死,需考虑冠脉痉挛及心肌炎的可能。 急性重症心肌炎发病急、进展快、预后差,临床上与急性心肌梗死鉴别困难,常常影响到诊疗方案的制定。心肌炎患者对药物较敏感,少量的负性肌力药物即有可能引起严重的心力衰竭。注意复习患者病史,密切关注心电图和心肌酶学的变化,必要时应考虑急诊冠脉造影。只有在临床实践中不断积累经验,才能减少误诊,不断提高救治率。26. 也来讲一个病例，差点出事了：晚上上夜班收了一个突发胸痛伴恶心、呕吐的老年女性，病人剑突下绞痛，心电图II III aVF导联ST段下降0.2mv,吸闭实验由于病人疼痛难忍没做。第一反应是下壁心肌缺血，刺激膈肌引起消化道症状。体检患者生命体征正常，无消化道疾病的既往史。其他也无异常。第一反应急性冠脉综合症，但还是请主任过来看看病人。当时主任过来看来下病人，问了病人的饮食，做了Murphy征为阳性（我也做了这个，但我做出来的是阴性），考虑胆结石、急性胰腺炎。拍了CT排除夹层，做床边B超提示胰腺看不清。急查血椗粉酶相当高，转入消化科治疗！如果当时安急性冠脉综合症处理，应该抗凝、抗血小板治疗，对于急性胰腺炎的治疗是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定要加强体检的基本功，为什么主任做出来的是阳性！也要注意鉴别诊断。27. 这几天院里时遇到下面这个病人.查访时主任进行了如下分析患者男，66岁于10天前无明显诱因出现活动后喘憋、心悸，心率120次/分，伴发热，体温波动于3738，多于每日下午体温升高，伴咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量少，易咳出，偶有黄色黏痰，剧烈咳嗽时伴胸痛，无咯血及痰中带血，伴乏力、盗汗、纳差，夜间不能平卧，活动耐力明显下降。发病后喘憋、心悸渐加重，7天前就诊于我院急诊，心电图V24出现q波，T波倒置，I导联、avL导联T波倒置胸部CT示：“两侧胸腔积液，伴双肺多发片状影，考虑双下肺膨胀不全及局部炎症可能性大，冠状动脉壁部分钙化，左心室增大肺功能检查示：“通气功能严重减退，以限制性为主。 ”血常规示：中性细胞分类升高。予茶碱缓释片平喘、左氧氟沙星0.5 g，每日1次，抗感染治疗3天，同时患者自服汤药清热解毒利尿治疗（具体不详）。4天前患者感咳嗽、咳痰症状较前缓解，喘憋、心悸明显好转，夜间睡眠可平卧，活动耐力明显恢复，以双侧胸腔积液性质待查收入院。既往史：儿时发现陈旧肺结核（具体不详），3年前诊为慢性阻塞性肺病，2年前诊断2型糖尿病，胰岛素及口服阿卡波糖（拜唐苹）治疗，血糖控制在空腹5 mmol/L左右，餐后2小时9 mmol/L左右。发现血脂升高2年余，口服辛伐他汀治疗，目前血脂在正常范围。 个人史，婚育史，家族史无特殊。治疗经过入院查体：体温：36， 血压：120/70 mm Hg，神清，全身浅表淋巴结未触及，双侧呼吸动度减低、对称，双下肺叩浊，呼吸音低，未闻及干湿性音，心前区无隆起，心界不大，心率 92次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及附加音；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢轻度可凹性水肿。处理：患者入院后收入呼吸病房，考虑肺部感染，予以甲磺酸左氧氟沙星静点，并予以化痰治疗。入院辅助检查：心肌酶:肌酸激酶（CK） 260 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB ）6.1 ng/ml，心肌肌钙蛋白I(cTNI) 0.08 ng/ ml，B型例纳肽（BNP） 2723 pg/ml。心电图 :V24导联出现病理性q波，T波倒置超声心动图 ：左室间隔、前壁、侧壁及心尖部节段性运动障碍，左室射血分数 40%，肺动脉收缩压35 mm Hg，少量心包积液。拟诊：冠心病、广泛前壁心肌梗死、心功能不全。转科治疗：于3天后转入心血管病房。给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗；受体阻滞剂富马酸比索洛尔、他汀类药物普伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物培哚普利等加强冠心病2级预防；同时予利尿等改善心功能。辅助检查： B超 提示右侧胸腔可探及积液，最大深度3.5厘米，左侧胸腔可探及积液，最大深度2.0厘米，量少。心肌酶 CK 161 U/L，CK-MB 4.4 ng/ml，cTNI 0.13 ng/ ml，BNP 2946 pg/ml。冠状动脉造影 左主干（LM）远段95%狭窄，前降支（LAD）自发出处完全闭塞，回旋支（LCX）开口95%狭窄，右冠状动脉（RCA）粗大；可见RCA至LAD近段级侧支循环。在LM至LCX近端、LAD分别成功置入Cypher支架。术后予抗血栓、利尿等治疗心肌酶10天后:下降至CK 73 U/L，CK-MB 2.0 ng/ml，cTNI 0.01 ng/ ml，BNP 1961 pg/ml。超声心动图 10天后左室前间隔、心尖部及外侧壁呈节段性运动减弱， 左室射血分数 56%，左室收缩功能较前好转，肺动脉收缩压23 mm Hg，心尖部少量心包积液。B超10天后:双侧胸腔可探及积液，右侧最大深度1.8 cm，左侧最大深度0.8 cm，较前减少。转归：患者咳嗽、咳痰明显好转，于30天后出院。术后门诊随访，患者一般情况好，未再有喘憋、胸闷、胸痛等发作。主任查房时分析经验总结如下患者为老年男性，主要临床表现为喘憋、心悸和双侧胸腔积液，缺乏典型的心肌缺血症状。根据患者发病以后系列心电图和心肌酶谱的动态演变，超声心动图存在节段性室壁运动障碍等情况，诊断为急性冠状动脉综合征，非ST抬高型心肌梗死，左心功能不全。在发病初期，由于患者缺乏典型的心肌缺血症状，同时伴有呼吸道感染症状和双侧大量胸腔积液，早期诊断冠心病有一定的困难，容易漏诊。实际上，由于老年人常合并多种慢性疾病，或慢性缺血反复发作甚至冠状动脉已经建立了有效的侧支循环，使老年冠心病患者常缺乏典型的症状和体征。部分患者即使发生了心肌梗死，也可能无典型的临床表现。研究发现，只有约1/3的老年冠心病患者有典型的心绞痛症状，而大多数常表现为胸部不适、乏力、呼吸困难、头晕、上腹不适、牙痛、胸骨后烧灼感、心悸等不典型症状，有些学者称之为“心绞痛等同症状”。本例患者已经发生了大面积心肌缺血、坏死，存在严重的冠状动脉多支病变，并无明显的胸痛，而表现为心悸、喘憋和活动耐量的下降，以及双侧胸腔积液。提示临床医生对于老年患者的一些不典型症状，需要更加仔细和耐心地询问病史，密切观察病情变化，监测各项指标的变化，使患者及时得到正确的诊治。虽然目前多数的临床试验以及指南所选择的病例不包括老年人，尤其是75岁以上的老年人。2007年5月1日公布的CRUSADE研究结果表明，即使是超过90岁的急性冠状动脉综合征患者，尽管积极治疗（包括介入治疗）时出血并发症相对增加，但获益更多。因此，对于急性冠状动脉综合征的老年患者也应积极治疗，包括介入治疗，以改善远期预后。2007年3月ACC年会上公布的COURAGE研究结果显示，对于轻、中度稳定性心绞痛患者，介入治疗与药物强化治疗相比，仅在第13年能更好地缓解症状，并不能改善预后。因此，我们应该根据患者的危险分层，充分权衡利弊，强调在循证医学指导下的个体化治疗。本例高危患者，在诊断为急性冠状动脉综合征后，成功地进行了择期冠状动脉造影和介入治疗，并在术后继续给予冠心病二级预防药物治疗。28. 其实在心内科发生的误诊率相对于其他科室是比较高的，一方面，心脏科患者发病比较急，另一方面病情比较复杂。我还是说说当年在那家医院进修遇到过的一件事，一天我夜班，有位70多岁的男性，左侧胸痛、胸闷、气喘明显，心电图提示ST-T改变，急诊拟诊：不稳定心绞痛、心功能不全。查体：口唇紫绀，左肺呼吸音听不到，右肺干湿罗音，哮鸣音广泛。追问病史，为COPD患者。立即做床边片，左肺压缩95%，为自发性气胸，请示住院总，转呼吸科胸腔闭式引流。听说类似的事情不是一次了。急诊医生看到比较重的气喘胸闷病人，往往首先想到心脏科，他们也怕这样的病人。几年前在我们医院，我误诊了一位病人，78岁农民老太，上腹痛1天来院，伴呕吐及轻微腹泻，一周前查心电图完全正常。查体上腹部压痛，别无异常。老太很穷，拒绝一切检查，要求输液。我心一软就开了解痉止痛等药物我下班了，交班给个老医生。第二天上班，老医生和我说，那个老太是心梗，我开的药物输液后症状没缓解，她就反复动员家属，后来查了血常规、淀粉酶、B超、心电图等，发现是心梗，听说要花很多钱，就拒绝治疗回家了。教训：该做的检查是一定要做的，不然同情的结果可能是害了病人。29. 诊断心源性晕厥要注意排除TIA昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患者，既往有高血压病史10余年，门诊考虑是心源性晕厥，准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班下午休息就帮忙代看，14点时由护工送去做TCD，去了不久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生去看看搭下脉搏，因为此同学刚上临床什么都不会，我还是跟着去了，患者在瘫坐在TCD室门口，口角歪斜，言语不利，左侧肢体偏瘫，急忙推着去查头颅CT：未见明显出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴有左侧肢体活动障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随症状，此例病人之前应该是TIA发作，而TIA反复发作往往是缺血性脑卒中的先兆。30. 我曾接诊老年女性患者 胸闷气短半月在外院按冠心病治疗不见好转，转我院就诊，入院查体左下肢静脉曲张小腿略肿胀，其他无阳性体征，心电图也正常，我急查了心肌标记物同时检查了血气和d-二聚体 化验回报dimer略高其他均正常 肺栓塞不除外 行CTPA造影证实了慢性肺栓赛 华法林、低分子肝素重叠治疗INR达标后继续华法林抗凝，患者症状很快改善，老年患者有时候症状不明显，我的体会是一定要详细查体和询问病史，不放过任何有用的线索，诊治疾病做到有的放矢。31. 今天碰到一个病人，有典型心绞痛症状，时间持续半小时，心电图显示右束支传导阻滞，心肌供血不足。我考虑T波深倒是束支阻滞表现，未注意，三线医师坚持查心肌酶谱，结果心肌酶谱阳性，是无q心梗。教训啊32. 昨晚值班碰到本院一患感冒的职工在急诊科输清开灵时出现过敏性休克，还好抢救过来了，主任讲感冒病人机体处于一种高敏状态，而中药制剂含有较多其他杂质易引起过敏，此时最好还是别用中药制剂。有关中药制剂的副作用已经很多报道了。昨晚亲自碰到了，印象深刻。33. 三尖瓣轻度下移畸形合并预激综合症一例上周病房里来了一个 患者，女，32岁 病人10年前无明显诱因突然发作心悸，气促，持续约半个小时后自行缓解，此后间断发作，多于情绪激动劳累时诱发，持续时间不等，多次到医院就诊，作心电图示不完全性右束枝传导阻滞，心脏彩超多普列检查显示三尖瓣轻度下移，近两个月来上述症状发作频繁，数日一次之每日数次，发作时心电图示：心率：168次分，P波辨认不清，R-R不均齐，QRS波形态正常，静脉注射西地兰后症状没有明显好转，切心率增快到180次分，不发作时无不适感，8小时前无明显诱因症状再发，伴头晕，乏力，呼吸困难，咳白色泡沫痰，急诊，检查：T37度，脉搏细弱，R30次分，BP8060mmHg,发育正常，营养良好，端坐位，口唇发绀，肢端发凉，颈静脉无怒张，两肺可闻及细湿罗音，心界不大，心音强弱不等，未闻及杂音，服软，肝脾不肿大，双下肢无水肿QRS波时间不等，P波辨认不清楚，f波不明显，R-R间隔绝对不均齐，可见部分增宽变形到QRS波经验总结：诊断及依据：1.隐匿性预激综合征伴快速心房颤动及室内差异性传导依据：病史长达10年，症状发作突然反复发作，不发作时间没有症状，心脏没有明显增大，常规心电图没有明显预激泼，心音强弱不等，心电图R-R间隔绝对不等，心室率较快，f波不容易辨认，部分QRS波增宽变形，为心房颤动伴室内差异性传导，静脉注射西地兰后症状没有改善2.左心功能不全，依据：呼吸困难，咳嗽，端坐位，口唇发绀，两肺细湿罗音，心率快达180次分，过快的心率诱发了左心功能不全3.三尖瓣下移畸形，心脏超声，三尖瓣轻度下移，本畸形容易合并B型预激综合征以及快速性心律失常 2.鉴别诊断：1室上性心动过速，发作中止突然，听诊心音强弱一致，心电图P波不容易辨认，但R-R绝对均齐，静脉注入西地兰或刺激迷走神经可以中止发作2.风湿性心脏瓣膜病，年轻女性，常有咽疼史，有心房纤颤发作，但没有心脏杂音以及心脏超声不支持3.室性心动过速，多发于严重器质性心脏病，心电图为连续宽大畸形的QRS波，可以看到心室夺获波或室性融合波 3.可以作食管或心内电生理检查，判断旁道部分 4.治疗：病人已经发生左心衰以及低血压应立即行电复律没有心衰时可以选用心得安和氨碘酮，禁用西地兰，因为西地兰可以使旁道不应期缩短，使心率增快可以使用射频消融术最后该患者行射频消融治疗。34. 心衰的中年人应该警惕肥厚型梗阻性心肌病男性,39岁, 劳累性心悸,气短2年,加重1周前几天入我科.患者于2年前,每当劳累时出现心悸,气短,休息可以缓解.近半年来心悸,气短加重,在轻体力劳动时也可诱发.1周前,因感冒气短更加明显,以致出现夜间憋醒，坐起分钟左右可以缓解发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热饮食与大小便正常既往史既往无高血压，风湿病等病史无烟酒嗜好祖父曾于岁时死于心脏病病因不明体格检查 体温度脉搏次分，呼吸次分，血压112/82mmHg.神志清楚,自动体位,呼吸较急促,口唇轻度发绀,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,双肺底闻及细小水泡音.心界叩诊不大,心率96次/分,心律齐,于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音,用硝酸甘油后该杂音增强.腹平坦,全腹无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿. 辅助检查:血清心肌酶学均在正常范围.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h. 心电图如图. 胸部X线:心影稍大,心胸比例0.55.两肺下部肋膈角部可见密集的KerleyB线. 经验总结果: 诊断为 梗阻性肥厚性心肌病. 2.诊断依据 患者的突出症状是呼吸困难,特点为劳累时发生,程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发,休息和坐位时减轻,提示该患者呼吸困难为心源性.尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难,由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加,使冠状动脉痉挛,以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多,使肺淤血所致,说明患者有了左心衰的表现. 胸部X线:心影稍大,心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线. 3.鉴别诊断： 一.先天性心脏病.二风湿情心脏病.三.冠心病心肌梗死,四扩张性心肌病. 4.该患者确诊需要需要做超声心动图. 5.治疗原则为驰缓肥厚的心肌,防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常. 具体措施(1)对患者进行生活指导,提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.(2)可应用B受体阻滞剂.从小量开始.(3)钙离子拮抗剂.(4)重症左室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切除肥厚的室间隔心肌.(5 )介入治疗.35. 我是一个综合内科医生,曾有一个60多岁的女患者,是完固的室上性心律失常,在医院住院治疗,给你多种的纠正心律失常的药,心律维持窦律的时间都很短,所以治疗的重点就是纠正心律失常上面.住院3-4天的时候,病人于夜间十点多的时候突发意识丧失,周身抽搐,当时考虑是心源性休克,给予对症治疗,而病人仍意识不清.第二天上班之后,给病人做了一个脑CT后发现是大脑中动脉栓塞,回顾病人开始治疗,并没有加用抗凝及阿司匹林.病人数日的心律失常,形成了附壁血栓,病人最终没能治愈,很是遗憾!36. 我也来说几句，主要谈一下ST段抬高的鉴别诊断，除了心梗外还需考虑心包炎、变异性心绞痛、Brugada综合征及早期复极等，夹层如撕裂到主动脉根部也会出现心梗样心电图改变。心包炎的胸痛多为持续性，ST段的抬高为所有导联（aVR除外）；变异性心绞痛的ST段抬高为发作性，主要为冠脉痉挛所致，疼痛缓解后ST段即回落，多在数分钟内，钙离子拮抗剂治疗有效；Brugada综合征的ST段改稿多局限在V1-V3导联，可有晕厥及直系亲属猝死的病史；早期复极主要在胸导联，患者可无症状。37. 昨天值班，一个92岁男病人突然喘憋，心率快，180次/分，窦律，两肺满布湿罗音，少许喘鸣音。病人是因老年性痴呆长期卧床的，2天前突然发热，最高38.6度，胸片和血象提示院内感染肺炎，给与喹诺酮类抗炎，总入液量一日约1500ml。血压150/100mmHg，SPO2 75-80%查血气分析提示严重呼碱代酸，低氧血症，心电图仅ST-T改变，给与充分吸痰、解痉、雾化、扩管、利尿、抗心衰治疗，血压120/60mmHg，SPO2 83-85%，这时D-D回报1250iu/ml，急做心超提示肺动脉高压，原来是个肺栓赛。年纪太大了，家里也没条件行溶栓治疗，于是保守治疗，给了点低分子肝素。38. 读后感!1.重视室早，特别有时“成对出现”。20余年前下午5:30班前，分管的一个心肌病人的心电图报告回来，报告为多发室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决定第二天在处理。谁知次日早上交班時病人床位已空出（当晚已猝死）。再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有时“成对出现”，后悔不已。此后。便形成无论多晚，也要将病人处理完，绝不留至第二天处理。2.不要认为放了胃管就万事大吉了，那也是有并发症的。胃管导致吸入性肺炎。一个患者严重心衰，但经过几天的治疗有所恢复，但进食非常差（在ICU转入我科，在ICU时吸痰可能过于粗暴，咽部水肿严重，说不出话），每天都给氨基酸和脂肪乳，觉得这样下去营养跟不上，恢复也不会好（医保患者，早就超支了），希望能快点恢复快点出院。于是给他下胃管定营养餐。第一天还好，第二天就反常了，说不出话所以认为是“感觉不舒服”就没处置，第三天不好了，明显发热，床头胸片示肺炎。晕了吸入性肺炎，赶快抗炎。第四天死亡。3.MI鉴别诊断：变异性心绞痛。而对于ST段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！4.心衰鉴别诊断心包积液，气胸。遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况。5.“阵发性房颤”防“脑梗塞”。 本人也曾收治一名“阵发性房颤”的患者，既往有“高血压病”10年余、“脑梗塞”发作已有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给“阿司匹林”抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅MRI即发现“脑梗塞”，还好栓塞范围小且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。6.甲减可导致心律慢。记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了。教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想。7.女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了。还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了。8.昏迷重视查血糖！9.心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰天，复查心电血钾正常后应用西地兰次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。10.PCI术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞。11.收治一右侧胸痛的病人，初步诊断怀疑是肋间神经炎，予一般处理，1日后晚六点左右出现胸痛加重，位于整个胸前区，为闷痛，程度较剧烈，即予ECG后显示V4-V6导联ST段压低，TNT显示阳性，结果考虑为急性心内膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗处理，症状好转。因为该患者疼痛位于右侧，部位广泛，疼痛性质不象ACS的症状，故没有立即心电图检查，而是单纯考虑神经炎症，若不是处理及时，后果难以设想，故工作中应常规入院时马上心电图检查，并肌红肌钙蛋白检测，以免遗漏。12.暴发性心肌炎，心衰，室上性心动过速,心肌酶全高,。患者女 32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘.13.甲状腺激素的代谢据说要1月。39. 胸痛不见得都是心绞痛一次周末值班，二线去急诊室会诊回来跟我说要收一个病人，我问什么病，他说是冠心病、心