课件：重症手足口病诊断与治疗.ppt

重症手足口病诊断与治疗,手足口病-病原体,肠道病毒感染引起 柯萨奇A、B、C群 ECOH EV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否 但容易引发重症,EV71引发重症的原因,有嗜神经性 脑炎 脑膜炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 中枢性呼吸循环衰竭 仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）,EV71可使成人发病吗?,各年龄组易感 成人隐性感染多,发病少,EV71疱疹特点,小、厚、硬,2008年安徽阜阳EV71感染流行,2008年3月始EV71感染暴发流行 至5月10日累计报告6188例 男：女：1.87:1 最小28天，最大18岁 3岁占77.7 分布：农村和城乡结合部多,危重病例,收入PICU 57例 占总病例数0.97 占岁以下幼儿病例数1.24 死亡22例，病死率38.6%（22/57）,57例危重病例,年龄：3月-3.7岁，平均1.5岁 重症表现距发病：平均2.1天（1-4天） 有手足口疱疹：80.7%（46 /57） 单纯疱疹性咽峡炎：3.5%(2/57) 无手足口疱疹：15.7%(9/57),阶段病死率,第一阶段（3.274.20） 危重19例，死亡16例 阶段病死率84.21% 第二阶段（4.215.10） 卫生部医疗队干预，危重38例，死亡6例 阶段病死率15.79%,2009年手足口病流行特点,发病早 范围广(除了西藏） 农村病例多 重症病例多 主要原因是EV71流行为主,2010年手足口病流行特点,发病更早 范围广，群体发病 年龄范围广 重症病例多 主要原因是EV71流行为主,手足口病临床分期（台湾）,l 期：发病期，发热，口腔溃疡，手足和臀部有皮疹。 2 期：无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，表现为急性肢 体无力、意识模糊、惊厥和抽搐。 3A期：自主神经失调， 表现为出冷汗、四肢冰冷、高血 压、高血糖、血W B C 升高、呼吸急促和心率加快等 症状，出现肺水肿，持续数小时至1 d 。 3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下 降， 可发生肺出血。如未获及时有效治疗， 收缩压 会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。 4 期：恢复期。,手足口病分型,普通病例 重症病例 神经系统 呼吸系统 循环系统 重症病例中有一部分是危重病例,重症手足口病发病机制,重症病例-神经系统并发症,多发生于病程第2 -5天。 对于出现以下情况要引起警觉：持续高热、头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢体无力或出现急性弛缓性麻痹。 脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎-肢体瘫痪 脑干脑炎 轻重差异大。危重病例 - 昏迷、脑水肿、脑疝 中枢性呼吸衰竭,EV-71引起的脑干脑炎,重症病例-神经系统并发症,重症病例-神经系统并发症,重症病例-神经系统并发症,重症病例呼吸系统并发症,神经源性肺水肿、肺出血 是危重症的主要临床征象，是死亡的主要原因 马来西亚(1997): 88(35/40)死于肺水肿 台湾(1998):重症EV71感染405例 83(65/78) 死于肺水肿或肺出血. 中国(2008):重症病例主要为EV71感染， 主要死因:脑干脑炎并发肺水肿、肺出血,EV71相关性肺水肿、肺出血,神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经过度兴奋，体循环血管收缩，左心射血减少，短时间大量血液涌入肺循环。 炎症介质的大量释放，肺血管通透性增加，进一步加重肺水肿。 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,EV71相关性肺水肿、肺出血,EV71相关性肺水肿、肺出血,早期表现：为非特异性、不典型 胸片：可无异常发现，或表现为双肺纹理增 粗模糊、斑片影。 典型表现: 急性呼吸困难和进行性低氧血症，粉 红色或血性泡沫液(痰)，肺部可闻及 痰呜音或湿罗音。 胸片：有肺水肿表现,呼吸困难4H 呼吸困难12H,神经源性肺水肿的高危因素,年龄3岁 高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪,Lancet，1999，354：16821686,重症病例循环系统并发症,神经源性心脏损害 延髓血管运动中枢严重损害，交感神经过度兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放 休克表现：外周血管收缩，皮肤发花，湿冷 心动过速 高血压/低血压 心功能降低，心肺衰竭 心率快、手脚凉、血压高/低是最常见的重症表现 尸检：都存在脑实质和脑干病变，无明显心脏炎症,诊断关键,从大量普通病例中识别出重症 积极监护和治疗重症 防止重症进展成危重症,重症病例早期识别,具有以下特征，特别是3岁以下患儿有可能短期内发展为危重病例，要有针对性的做好救治工作。 持续高热不退 精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐 呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循环不良 高血压或低血压 外周血白细胞计数明显增高 高血糖,重症病例早期识别,要紧紧抓住三个系统的表现：神经系统、呼吸系统、循环系统 嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,具备以下之一者应住院,.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐 .肢体抖动或无力、瘫痪 .呼吸浅促、困难 .面色苍白、心率增快、末梢循环不良 具备、4.者应收入PICU救治,重症病例诊断,神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等 实验室检查：外周血WBC增高、血糖增高及脑脊液异常 脑电图、核磁共振、胸片检查可有异常 注意： 1、少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断 2 、若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病,确定诊断-病原学检查,在临床诊断基础上，具下列之一者可诊断 1肠道病毒特异性核酸检测阳性 2分离出病毒 3血清IgM抗体检测阳性 4IgG抗体由阴转为阳性或4倍以上增高,鉴别诊断,与感染性休克相鉴别 与重症肺炎相鉴别 与暴发性心肌炎相鉴别,治疗-普通病例,期，对症治疗为主，无特效抗病毒药物 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症治疗：发热等采用中西医结合治疗,重症病例治疗-一般处理,头肩抬高1530，保持中立位，有利于减轻颅高压，减少反流 插胃管、导尿 保持呼吸道通畅 严密监护生命体征： 注意观察意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。 镇静、止惊,重症病例治疗-氧疗及机械通气,主张早期气管插管及机械通气，正压给氧治疗 早期插管指征：呼吸频率增快、呼吸困难、胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称、GCS8分、休克复苏无效 肺水肿、肺出血者：较高PEEP 注意：频繁吸痰不利于止血,重症病例治疗-控制颅内高压,降颅内压 20甘露醇（0.51.0g/kg/次，q46h） 甘油果糖 0.51.0g/kg/次，与甘露醇交替应用 白蛋白+速尿 降温（降温毯、冰帽）,重症病例治疗-心功能支持,有循环衰竭者，开放两条静脉通道 建立静脉通路困难，推荐骨髓输液,重症病例治疗-心功能支持,血管活性药物用量,液体的配制“乘 6原则”,“乘 6原则” (续),重症病例-血压高,A期，需综合分析高血压原因，必须明确是否同时存在脑水肿，谨慎应用降压药。 对于低排高阻、高血压病例可考虑选用小剂量硝酸甘油、硝普钠（0.5g/kg/min开始，逐步调节），治疗过程中一定要注意监测血压。,重症病例-心率快,米力农首选，特别血压高的情况下。 西地兰,重症病例治疗-关于补液的问题,对于A期，限制液体输入是关键， 否则有发展为肺水肿和肺出血的可能。 以颅内高压、肺水肿为主者，限液，快脱慢补 对于B期，血压下降，存在休克者，快补慢脱，尽快恢复组织灌注，但不能完全靠输液来升高血压。 近年来研究报道： 高渗盐 胶体 在抢救低血容量性休克合并脑水肿、心源性休克，需要限制液体量的患者收到良好效果。,大剂量丙种球蛋白,注射IVIG：总量2g/kg1次 1g/kg2次 IVIG能发挥免疫调节作用，有效抑制炎症，对EV71 引起的中枢神经系统感染有一定的疗效，,重症病例治疗-糖皮质激素,有争议，参考剂量 甲基强地松龙1-2mg/（kgd） 氢化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd） 病情凶险可考虑加大剂量. 普通病例不用激素,重症病例治疗-控制高血糖,动态监测血糖，控制糖输入速度 血糖15mmoLL时使用胰岛素0.03-0.1U(kgh),重症病例治疗器管功能保护,心：Vit C、磷酸果糖、磷酸肌酸等营养心肌 脑：营养神经类药物 肝：肌酐、阿托莫兰等护肝药物 维持机体内环境的稳定,抗生素,一般不用 有细菌感染征象时用 早留取病原学检查标本，尽量针对性用药,重症手足口病死亡时间,预后,死亡率（大陆） 2008：0.26 2009 ：0.43 死亡率（台湾） 1998 ：0.6 2000： 0.47,可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力