课件：糖尿病周围神经病变的诊治.ppt

浅谈糖尿病周围神经病变的 诊断和治疗,概 述,糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见并发症之一。自18世纪末英国人首次对糖尿病并发坐骨神经痛作了详细描述之后，糖尿病导致的神经病变受到了极大关注。,概 述,糖尿病性神经病变具有较高的发病率，常与糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变并存，称之为“三联病症”。 其主要表现为周围神经病变、植物神经病变、及中枢神经病变.,糖尿病周围神经病变分类,1、对称性 A .远端，主要是感觉性多发性神经病（如双足疼痛、感觉异常或过敏） a.以大纤维受累为主 b.混合型 c. 以小纤维受累为主 B. 自主神经病变(直立性低血压、腹泻、便秘、月经失调、阳萎、汗液分泌失调） C. 慢性进展性、以运动受损为主的神经病,2、非对称性 A . 急性或亚急性近端为主的运动神经病 B. 单颅神经病：一侧或双侧展神经、动眼 神经麻痹等 C. 躯体神经病：腰骶神经丛、股神经、尺 神经等 D. 肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等 （引自汤晓芙和卢祖能，1996）,糖尿病周围神经病变分类,病理学分类: 1 大纤维型:主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生。 2 小纤维型：轴突病变为主，可伴有继发性脱髓鞘。 两者混合受损也较常见。,糖尿病周围神经病变分类,国外报道：糖尿病神经病变的发病率16.3%-66% 1992年 英国Walters报道1077例DM中占16.3% 1993年 英国Young报道6487例DM中占28.5% 1993年 美国Rochester地区6万人口检出糖尿病 870例，随机选择380例中，1型DM中占 66%，2型DM中占59% 1993年 德国Ziegler报道，1型DM中占17.1%， 2型DM中占34.8% 1993年 意大利Veglio报道766例1型DM中占28.5%,发病率和流行病学,国内： 1937年 王叔咸报告307例中占4.6% 1959年 华山医院报告922例中占6% 1980年 上海十万人口调查，新发现糖尿病患者有神经病变占90%，其中周围神经病变占85%，植物神经病变占56%。,发病率和流行病学,发病率和流行病学,135例神经病变患者中: 周围神经病变占94.1% 植物神经病变占62.2% 脑部病变 占4.4% 脊髓病变 占1.5%,发病率和流行病学,与病程相关： 病程长者，发病率高 832例糖尿病 诊断糖尿病时， 神经病变占22% 10年后， 神经病变占48% 1028例2型糖尿病， 病程20年， 神经病变占72% 与疾病控制情况有关：控制不佳者，发生率高。,糖尿病神经病变的自然病程,1 缓慢进展型 多见于2型糖尿病 神经受损的程度与病程正相关 与症状严重程度不相关 代谢紊乱纠正后DN可自行部分或完全缓解与恢复,糖尿病神经病变的自然病程,2 急剧进展型： 多见于1型糖尿病 常在诊断后23年内神经功能迅速恶化 与高血糖及代谢紊乱有关,病理改变,1.血管病理改变：中小动脉管壁增厚，管腔变窄， 血栓形成 2.基底膜增厚： 为糖尿病特征性病理改变， 广泛见于血管、神经和肌肉组织 3.有髓纤维改变：结节性脱髓鞘，远端轴索变性 4.无髓纤维和雪旺氏细胞改变：雪旺氏细胞增生， 基底膜增厚,轴索变性、脱失、空化 5.肌肉病理改变: 肌纤维呈神经原性萎缩 电镜： 肌膜和血管基底膜明显增厚,1、血管性缺血缺氧学说 2、代谢障碍学说 3、血管活性因子合成异常 4、肉毒碱代谢异常 5、神经生长因子（NGF）,发病机理,大血管动脉粥样硬化与微血管基底膜增厚， 血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板 与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺 血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性,发病机理,1、血管性缺血缺氧学说,(1 )渗透压和山梨醇通路学说 高血糖 山梨醇旁路代谢增强 GLU通过山梨醇通路分流 山梨醇在雪旺氏细胞的聚集 细胞内滲透压升高 细胞和轴索变性.,发病机理,2、代谢障碍学说,(2) 肌醇减少学说 肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分,也是组成神 经髓鞘组织成分。糖尿病神经组织内肌醇 含量减少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP 酶活性降低,功能失常而造成轴索髓鞘结构 损伤.,发病机理,2、代谢障碍学说,（3）非酶促组织蛋白糖基化学说 高血糖使神经组织内蛋白质发生非酶促糖基化，使神经细胞结构和功能受到损害。,发病机理,2、代谢障碍学说,（1）氮氧化物（NO） NO有扩张血管功能。高血糖时醛糖还原酶活性，抑制氮氧化物合成酶，NO合成，血管舒张，神经缺血。,发病机理,3.血管活性因子合成异常,（2）前列腺素（PG） 前列环素（PGI2 ）功能：抑制血小板及其 他血细胞凝聚。 血栓素（TXA2 ）功能： 促使血小板聚集、 血管收缩。 糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前 列环素减少，血小板合成血栓素增加，微血 管收缩，血小板凝聚，神经组织缺血。,发病机理,3.血管活性因子合成异常,临 床 表 现,取决于两种病理改变不同形式和不同 程度的结合。 T2DM以大纤维型多见，出现的症状包括远端感觉异常和周围性力弱。 T1DM以小纤维型多见，以自主神经障碍和疼痛为主要表现，也称为“痛性或自主性糖尿病神经病”。,临 床 表 现,自觉症状轻重不一，呈由远至近的向心性发展过程，早期可无明显症状，但肌电图可显示周围神经传导速度减慢。,早期表现,（一）任何周围神经均可累及，最常见： 1 感觉神经受累： 感觉障碍：针刺、刀割、触电样疼痛， 痛觉过敏 感觉异常：手套袜套样麻木、感觉 减退（痛、温觉减退） 自发性疼痛：气温的改变、湿度的高低、衣服 的厚薄都可引起。常于夜间比白天严重。 2 运动神经受累：不同程度的肌力减退。,晚期,上述症状加重，营养不良性肌萎缩， 手足指（趾）间肌肉萎缩 感觉性共济失调，步态不稳如鸭步， 踏棉花样感觉 体征： （1）跟腱反射、膝反射消失 （2）震动觉减低或消失 （3）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显 可伴：夏库氏（Charcot）关节 下肢溃疡（糖尿病足）,WHO认为用作糖尿病多发性神经病科研究的诊断标准必须符合下列条件：（1993年） 1 肯定有DM。 2 四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍。 3 双母趾或至少有一母趾的振动觉异常用分度音叉在母趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同一年龄组的均值。 4 双踝反射消失。 5 主侧（按利手侧算）SSNC（主侧腓总神经感觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1标准差。,诊断,（一）神经电生理检查 整个神经的全长均可出现弥漫性传导异常，但越靠远侧程度越重。 一般是传导最快的有髓大纤维先受累。,诊断,病理改变 a、粗大有髓纤维受损脱髓鞘 b、小纤维受损轴索受损为主，继发脱髓鞘 肌电图与神经电图改变 肌电图：可见纤颤电位、正尖波等 神经电图：感觉神经传导速度（SCV） 运动神经传导速度（MCV）减慢,诊断,方法：上肢：正中神经、尺神经MCV、SCV 下肢：腓总神经 MCV 腓浅神经 SCV (胫后神经、腓肠神经) 胫神经H反射： 潜伏期延长或消失。是最早和最敏感的指标。,诊断,（二）振动觉的检查 用分度音叉在母趾末关节处测3次振动觉。 正常： 40岁以下，不小于5。 40岁以上，不小于6。 振动觉障碍比触觉和冷觉更敏感。,诊断,（三） 10克尼龙丝检查,结果判断： 压力感觉：10点。 正常：8点。 异常：8点。,（四）皮肤神经活检：特殊情况下应用。,诊断,WHOPNTF研究60例糖尿病多发性神经病患者，在6个月观察期结果提示： 疼痛和（或）麻木； 第1趾振动觉异常出现； 踝反射消失； 是3个在诊断和观察本病中最有意义的临床情况。,诊断,感觉神经异常早于运动神经，下肢受累早于上肢，感觉动作电位波幅是反映早期神经功能改变的重要指标。 感觉传导速度的减慢可出现在临床症状之前。 近端感觉传导速度和运动传导速度的异常与病情发展密切相关。,诊断,目前尚无一种基于神经损伤和修复机制的药物被批准用于临床治疗，但近来在糖尿病痛性神经病的治疗方面取得了一些进展。,糖尿病神经病变的治疗,一、病因治疗,1、治疗糖尿病 2、饮食控制 3、体育锻炼 4、降糖药物治疗 5、监测血糖,严格控制血糖,1993年糖尿病控制和并发症试验（DCCT） IDDM 5年神经病变的发生率下降了64%， NCV异常的患病率下降了44%， 自主神经功能检测的异常率下降了53%,Troni等发现，纠正高血糖状态6小时后传导速度可轻度增快。 连续皮下注射胰岛素以调整血糖1年后，传导速度可增加2.5M/S.,严格控制血糖,（二）痛性神经病变治疗,1.抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠 2.三环类抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、 百优解 3.非甾体类抗炎药物： 消炎痛、扶他林 4.辣椒素霜 5.钠离子阻滞剂：利多卡因,（三）营养神经药物,（1）B族维生素：B1、B12等。 （2）维生素C：可使RBC内山梨醇下降。 （3）神经节苷酯（康络素）：20-40mg/d, 肌注 。 （4）神经生长因子（NGF）：临床研究阶 段。 （5）神经妥乐平,弥可保（甲钴胺）,作用机理：甲基维生素B12，易进入神经细胞内，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，刺激轴突再生，修复损伤的神经，可防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，增加神经传导速度。 方法： 弥可保针剂，500g，肌注，qd4周 弥可保片，500 g，tid, po,神 经 妥 乐 平,作用机理： 用牛痘病毒疫苗接种家兔皮肤，通过免疫炎症反应，提取其非蛋白生理活性物质。抑制产生缓激肽，修复神经细胞，具有镇痛，改善肢体知觉等作用。 方法： 神经妥乐平3.6nu，肌注，Bid，8周,（四）改善血液循环和抗血小板聚集药,1、前列腺素E1 2、西 洛 他 唑（培达） 3、安步乐克 4、尼莫地平、地巴唑 5、腹蛇抗栓酶、 降纤酶、低分子肝素（速避凝）,前列腺素,前列地尔 (凯时,PGE1) ： 可扩张血管、增加神经内膜中血流、 抑止血小板聚集、抗凝血 10 ug + NS 250 ml ,静滴, Qd20d,西 洛 他 唑（培达）,作用机理： 为选择性环磷酸腺苷磷酸二脂酶抑制剂，升高血管平滑肌细胞和血小板内的环磷酸腺苷水平，扩张血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循环。 方法： 第1周：50mg Bid, 第2周：100mg Bid3月,（五）其它治疗,1 抗氧化剂，清除自由基： 戒烟、VitE 2 理疗、针灸、按摩、高压氧、中药治疗等。 3 足部护理,疗效,评价治疗有效性的指标需要治疗的人数Number needed to treat (NNT) 。即在特定时间内，为防止一例某种不良结果或获得一例某种有利结局，用某种干预方法进行治疗所需要的人数。 计算公式：NNT=1/ARR ARR净危险性减少（Absolute risk reduction),总结,抗癫痫惊劂类药、三环类抗抑郁药目前为首选药物,但二者合用可使副作用增加，需减量。 上述各种治疗方法仍需要大样本、长期的临床研究进行验证。,糖尿病神经病变的致残率,DN是足底溃疡、糖尿病足干性坏疽 及截肢（趾）的主要原因之一 使截肢危险升高1.7倍 已有足畸形，截肢危险性升高12倍 有足溃疡史，截肢危险性升高36倍 占非创伤性截肢的5075 DN510年内死亡率可达2550,CURE CARE ！,致 谢,谢谢各位老师的指导！ 谢谢各位同学的光临！ 不对和不足之处请多指教！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设