课件：吸入麻醉药-药效和药动.ppt

吸入麻醉药的药动学及药效学,吸入麻醉药的药动学 吸入麻醉药的药效学,吸入麻醉药的药动学,一、吸入麻醉药转运过程,麻醉装置,肺泡,动脉、静脉,血流丰富的组织脑、心、肾,血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等,麻醉深度取决于脑组织中吸入麻醉药的浓度，诱导或苏醒同样取决于脑中麻醉药分压上升或下降的快慢。吸入麻醉药以扩散方式跨过各种生物膜，使脑内达到一个相对稳定的、适宜的药物浓度。 麻醉药向肺泡内以及向组织的输送靠血流的传递 PA（肺泡内麻醉药的分压） Pa（动脉血麻醉药分压） Pbr（脑内麻醉药分压）,PA的意义： 其值大小直接影响Pbr，故可作为麻醉深度及终止麻醉后清醒的指标。 可用于测定挥发性麻醉药的等效量。(MAC）,影响PA的因素： 麻醉药向肺泡的输送 肺循环血液的摄取,二、影响经膜扩散速度的因素,吸入麻醉药是以简单扩散的方式进行转运的。 分压差扩散面积温度气体溶解度 扩散距离分子量,扩散速度,1、当给定的病人和药物，通常只有分压差是一个可变因素。 2、对于不同的病人，扩散面积和距离可有不同。,三、吸入麻醉药进入肺泡的速度 影响因素： 吸入麻醉药的浓度：正相关 肺通气量：正相关 1、吸入浓度的影响 （1）吸入浓度：系指吸入麻醉药在吸入混合气体中的浓度。 浓度效应（Concentration effect）：指吸入浓度与肺泡麻醉药的浓度呈正相关，吸入浓度越高，进入肺泡的速度越快，肺泡麻醉药浓度上升越快，血中麻醉药的分压上升越快。 同时，浓度效应还可以增加吸气量。当吸入麻醉药浓度增大时，血液摄取增多，使肺泡产生负压，引起被动性吸气量增加，以补充被摄取的容积，从而加快了麻醉药向肺内的输送，因此PA也上升越快。,（1）吸入浓度PA与血中分压差 Pa （2）吸入浓度血液摄取肺内麻醉气体负压被动性吸气麻醉药向肺内输送 吸入麻醉药浓度的提高有利于药物的吸收和麻醉加深，故为缩短麻醉诱导期，在麻醉开始时应吸入较高的浓度。,（2）、第二气体效应（Second gas effect） 指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度气体时为快。 因为浓缩效应和增量效应 单纯吸入1%氟烷时，肺泡内最大浓度接近1%，如吸入含有80%第一气体（N2O）， 1%第二气体氟烷及氧气的混合气体时，肺泡中氟烷的浓度可提高到1.4%。 血中溶解度低的第二气体，其第二气体效应明显。,O2,N2O,1%第二气体,1.7%第二气体,1%第二气体,19%,80%,31.7%,66.7%,19%,40%,7.6%,32%,0.4%第二气体,第二气体效应示意图,机理：高浓度气体（N2O）被大量摄取导致: 1. 浓缩效应：肺泡缩小、低浓度气体（氟烷）浓度加大、入血增快 2. 增量效应：产生较大负压、被动性吸气（含麻醉药）增加 ，吸入的混合气体（包括低浓度气体）增加 意义： 1. 加快诱导 2. 降低第二气体浓度，减少其不良反应 3. 对抗第二气体的心血管抑制作用,2、通气量的影响 增加每分通气量肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速PA 、Pa 诱导期缩短 由于血中溶解度大的麻醉药被血液摄取的多，增加肺泡通气量可使更多的药物进入肺泡以补偿血液的摄取，肺泡分压上升也较明显，故增加肺泡通气量对血中溶解度大的麻醉药影响明显。,四、吸入麻醉药进入血液的速度（吸收） 概念：指麻醉药从肺泡向血液中转运。 摄取量=Q（PA-PV）/大气压 影响因素： 1、麻醉药在血液中的溶解度（solubility） 溶解度又称分配系数（partition coefficient），指麻醉药（蒸气或气体）在两相中达到动态平衡时的浓度比值。 血/气分配系数：指在体温条件下吸入麻醉药在血和气二相中达到平衡时浓度的比值。,根据吸入麻醉药血/气分配系数大小分类： 易溶性：乙醚、甲氧氟烷 中等溶解度：氟烷、安氟醚、异氟醚等 难溶性：氧化亚氮等,当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡移走，大量溶解在血液中，PA上升较慢，诱导期长，清醒也较慢。相反，难溶性的麻醉药，血中溶解度低，PA、Pa、Pbr上升快，诱导期短，清醒快。,对于非难溶性吸入麻醉药，我们往往给病人吸入的药物浓度比期望达到的肺泡浓度要高，以补偿药物被血液摄取。 例如应用氟烷诱导麻醉，期望肺泡的浓度为1%，我们可让病人吸入3%4%的氟烷。,2、心排血量 在通气量不变的条件下， 心排血量肺循环血流量 血液摄取药物 PA上升缓慢 休克等心排血量 血液摄取药物 PA、Pa、Pbr上升快,心排出量对吸入麻醉药的影响与溶解度有关 心排血量对易溶性麻醉药影响明显,3、肺泡与静脉血麻醉药的分压差 麻醉药跨肺泡膜扩散的速率与肺泡和静脉血麻醉药分压差成正比。 诱导期，静脉血（肺动脉）将大量麻醉药转运至全身组织，此时Pv远低于PA； 随麻醉的进行，全身组织和Pv逐渐升高，摄取逐渐减少。,五、进入组织的速度（分布） 组织饱和后，摄取停止 进入组织的动脉血分压=离开组织的静脉血分压 肺泡内分压=静脉血分压 肺泡浓度吸入浓度 影响因素 ： 麻醉药在组织中的溶解度 组织血流量 动脉血-组织间麻醉药的分压差 组织容积或质量,1、麻醉药在组织中的溶解度： 即组织/血分配系数：在正常体温下，组织与血液二相中麻醉药达到动态平衡时麻醉药浓度的比值。 组织摄取能力=组织容积组织溶解度 组织摄取能力与组织/血分配系数和组织容积成正比。 就同一组织而言，组织/血分配系数大者，组织分压上升慢；反之则上升快,2、组织的血流量 不同组织中麻醉药分压上升的速度虽受组织/血分配系数和组织容量大小的影响，但由于各种麻醉药，除脂肪外的组织/血分配系数比血/气分配系数差异小，故组织分压明显受组织血流量的影响。 血流丰富的组织（脑、肺、肾、心脏等）：容积小（6L），但血流量大，分压上升快，达到平衡时间短 血流量较小的组织（脂肪）：容积大（14.5L），但血流仅为心排血量的1.5%，分压上升慢，达平衡时间长。 肌肉组织等：血流量居中，但容量大，达平衡时间介于两者之间。,故有人建议：急救时，为加速麻醉诱导，可以让病人吸入一些二氧化碳。因为： 二氧化碳可兴奋呼吸、增加肺通气量、加速动脉血中麻醉药分压的上升； 二氧化碳能扩张脑血管，增加脑血流量，从而加快脑内麻醉药分压的上升速度而加速麻醉诱导。,3、动脉血-组织内麻醉药的分压差 组织摄取与动脉血-组织麻醉药的分压差成正比。 麻醉初期：组织与动脉血麻醉药的分压差大，组织摄取及分压上升速度快； 后期：组织内麻醉药分压与动脉血分压逐渐接近，组织摄取逐渐减少，直至停止。 提高吸入浓度，使组织与动脉血麻醉药分压差增大，组织摄取增快。,六、吸入麻醉药的生物转化 吸入麻醉药大多脂溶性高，原形很难经肾排泄，主要经肺排泄，但各药或多或少在体内进行生物转化，主要经肝脏微粒体酶转化。 其转化与静脉给药的转化一样。 代谢率： N2O地氟醚异氟醚安氟醚七氟醚 乙醚氟烷甲氧氟烷 问题： 1.应用脂溶性高、血/气、组织/血分配系数大的药物，病人清醒的快还是慢？ 2.在临床一旦出现麻醉过深应该怎么办？,七、排泄 肺排为主（“苏醒期”与脂溶性有关） 手术创面；皮肤（N2O 皮肤排出较多）、尿； 脂溶性高，血气、组织血分配系数大的， 泡内浓度下降慢，清醒也慢。 增加通气量可加快吸入麻醉药从肺的排泄,影响从肺消除的因素 肺通气量 组织血流量 全麻药的血/气、组织/血分配系数 以肺通气量最重要 意义：麻醉过深时，增加通气量可以加快吸入麻醉药从肺的排泄。,吸入麻醉药的药效学 调节肺泡中麻醉药的浓度，不但可以调节诱导期的长短、麻醉深度，也可以调节麻醉状态的恢复。 肺泡气最低有效浓度 1、概念 （minimum alveolar concentration，MAC）：指在一个大气压下，使50%的病人或动物对伤害性刺激（如外科切皮）不再产生体动反应（逃避反射）时呼气末潮气（相当于肺泡气）内该麻醉药的浓度。单位为容积Vol%。,MAC 特 点 1.为效价强度，镇痛ED50 2.可反复、频繁、精确测定，反映脑内分压 3.量效曲线陡，1.3 MAC ED95， 4.常用 各吸入全麻药入MAC “相加” 5.种属、性别、昼夜、甲状腺功能、刺激种类、麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度变化均不影响MAC 6.而年龄、妊娠、体温、联合用药等影响之,MAC意义（1）MAC相当于吸入麻醉药的半数有效量，为效价强度。故MAC越小，药物的麻醉作用越强。 （2）停止吸入麻醉药，50%的病人清醒时肺泡内麻醉药浓度为0.6MAC。 MAC的用途 1.反映脑内全麻药分压 2.比较吸入全麻药的强度 3.了解药物相互作用 4.可定出“清醒MAC”、 “气管插管MAC” 5.计算药物的安全界限： 通过测定呼吸、循环抑制的MAC，除以镇痛MAC即得,4、影响MAC的因素 种属、刺激种类、酸碱状态、麻醉时程，性别，pH等对MAC无明显影响； 使MAC上升的因素：体温高(不大于42)； 高钠；CA上升；长期嗜酒； 使MAC下降的因素：体温低；低钠；妊娠；低O2；低Bp；老年人；CA下降；术前服镇静药；术前大量饮酒；某些药物； （1）年龄与性别：年龄增高，MAC降低；性别对MAC无影响。 （2）某些疾病状态MAC降低：PaCO212.4KPa 或降至小于1.33kPa；PaO2小于4.3kPa；代谢性酸中毒；严重贫血；休克 （3）体温：各种麻醉药因温度而引起的脂溶性变化呈函数关系，温度降低使MAC呈直线下降。（41-26） （4）某些药物： 镇定药和安定药：降低MAC。 麻醉性镇痛药：降低MAC。 抗胆碱酯酶药：可使实验动物的MAC降低，并与剂量相关。,局部麻醉药：静脉滴注普鲁卡因、利多卡因，可降低MAC。改变血浆Na+浓度的药：血钠增高，MAC增加。 抗躁狂药：锂盐使吸入麻醉药耐受力降低。 改变中枢神经系统儿茶酚胺含量的药物：甲基多巴、利血平减少脑中CA，使MAC降低；麻黄素、苯丙胺促进中枢释放CA，使MAC增加，但长期使用这类药物，由于中枢CA被耗竭，反而使MAC降低。 非去极化肌松药：IV泮库溴铵，使氟烷MAC降低，可能是微量泮库溴铵透入血脑屏障，阻断神经节的结果。 气体麻醉药：并用氧化亚氮可明显降低氟烷，恩氟烷、异氟烷等挥发性麻醉药用量，即降低MAC。,其他： A、酒精：饮酒病比不饮酒者需要较大剂量的吸入麻醉药，即增加MAC，但饮酒后即刻使MAC降低。 B、孕妇：孕酮具有麻醉作用，MAC降低。 C、纳洛酮：能对抗巴比妥类和恩氟烷的麻醉作用，使MAC增加，并能对抗氧化亚氮的镇痛作用。,不同吸入麻醉药对人AD50及AD95,第三节 影响药物作用的因素 个体差异（individual variation） 高敏性（hyperreaction） 耐受性（tolerance）,一、年龄 幼年：新生儿、婴儿总体液高，血浆蛋白低，且结合力低；肝、肾功能不全；血-脑屏障发育不全。 老年人：总体液减少，脂肪含量增加；血浆蛋白减少；肝肾功能减退；胃肠功能衰退 二、性别 妇女特殊的生理特点，尤其是围产期的体液、血流动力学等，麻醉用药不仅要考虑孕妇、分娩等特殊状态还应注意药物是否影响新生儿。,三、疾病的因素 1、疾病影响药物的吸收 2、疾病影响药物的分布： 血浆蛋白数量的改变；血浆PH的改变 3、疾病影响药物的生物转化 肝脏、肾脏、肺脏 4、疾病影响药物的排泄,四、药物的相互作用 1、药效学机理 相加作用：两种药物合用的效力为两药单用之和。 协同作用：两药合用后效力大于各药单用效应的总和。 拮抗作用：联合使用两种药物的结果引起药效减弱。 敏感化作用：同时使用两种药物，其中一种能使另一种药物的受体对其敏感性增强，称为敏感化现象。,2、药动学机理 吸收：某一药的存在有时可以改变另一药的吸收。如局麻药中加入肾上腺素 血浆蛋白结合的竞争：置换作用 影响各自的生物转化：药酶诱导剂、抑制剂 药物的相互作用影响排泄：通过改变肾小球的滤过、肾小管功能、尿液酸碱度或肾血流量，从而改变药物的排泄,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情