第二十九章_结、直肠和肛管疾病病人的护理.ppt

第二十九章 结、直肠和肛管疾病病人的护理,学习目标,识记： 简单陈述结肠、直肠、肛管的解剖和生理特点 复述常见结、直肠和肛管疾病的概念 理解： 转述痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、分类临床表现和治疗原则 说出结肠癌、直肠癌的临床表现、治疗原则,学习目标,运用： 对痔、肛裂、肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理 对大肠癌病人应用护理程序实施整体护理,主要内容,解剖生理概要 直肠肛管良性疾病 大肠癌,第一节 解剖生理概要,直肠的解剖, 位置：盆腔的后下部,上续乙状结肠 ，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连,形成约90度弯曲，全长约15cm。 直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段 上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖 前面腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹 下段直肠完全位于腹膜外 直肠肌层：外层纵肌和内层环肌 直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣,直肠的解剖,肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞 肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞 肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝 肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起 齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线,直肠的解剖,肛垫： 位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。 该区为一环状、约1. 5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（ Treitz肌）。,肛管的解剖,位置：上起齿状线，下终于肛缘，长约3-3.5cm。 肛管周围有肛管内、外括约肌环绕 肛管直肠环：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维组成 发挥肛管括约肌功能,手术中损伤，会致大便失禁,肛管齿状线上、下部的比较,齿状线是直肠与肛管的交界线。 齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。,内痔的注射和手术治疗应在齿状线以上进行， 切忌在齿状线以下部位，以防疼痛和水肿。,肛管直肠血液供应,动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉和肛管动脉。 两个静脉丛:直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内。直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙 易发生感染，形成脓肿,直肠肛管的生理功能,直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位 排便功能（主要） 吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物 分泌黏液以协助排便 肛管 排便（主要） 非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便,直肠肛管检查方法,体位： 膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。 左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。,直肠肛管检查方法,肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。 肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。,第二节 直肠肛管良性疾病,一、痔（hemorrhoid）,（一）病因与发病机制 病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。 1 肛垫下移学说，认为肛垫起闭合肛管、节制排便作用。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。 2. 静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。,（二）病理与分类 内痔 肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位，表面直肠粘膜覆盖，常见于截石位3、7、11点。 外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。 混合痔 内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互吻合并扩展而成。,一、痔（hemorrhoid）,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现 内痔：表现为便后出血和痔块脱出 便时出血 无痛性、间歇性便后出鲜血，轻：粪便表面附血或便纸带血；重：喷射状，可贫血。 痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。 疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。 瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。 检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。,一、痔（hemorrhoid）,内痔发展到三期以后，多形成混合痔。,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现 外痔：肛门不适、潮湿、有时伴有局部瘙痒 血栓性外痔 有剧痛、排便和咳嗽加重数日后减轻，肛门表面可见红色或暗红色硬结,血栓性外痔,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现 结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。,结缔组织性外痔,（三）临床表现 混合痔：兼有内痔和外痔的表现 严重时呈环状脱出肛门，呈梅花状(环状痔） 充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）,一、痔（hemorrhoid）,一、痔（hemorrhoid）,（四）辅助检查 直肠指诊 主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变 肛门镜检查 可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 无症状的痔无需治疗；有症状的痔旨在减轻及消除症状，而非根治；以保守治疗为主,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 非手术治疗 一般治疗：保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。 注射疗法：常用于 II 、 III度出血性内痔的治疗 胶圈套扎疗法：可用于治疗II、III度内痔,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 非手术治疗 红外线凝固疗法：适用于、度内痔，但复发率高，目前临床上应用不多。 多普勒超声引导下痔动脉结扎术 其他：包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 手术治疗 主要适用于保守治疗效果不满意，痔脱出严重、套扎治疗失败的病人。 (1) 血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。 (2)痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和馄合痔的治疗。,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则 手术治疗 （3）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定。,一、痔（hemorrhoid）,（六）常见护理诊断/问题 急性疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等、术后创伤有关 便秘 与不良饮食、排便习惯等有关 潜在并发症 贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施 非手术治疗护理 调整饮食，规律排便 活动 适当运动，忌久坐、久站、久蹲。 肛门坐浴 15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴，控制温度在4346，每日23次，每次2030分钟,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施 非手术治疗护理 痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏 术前护理 心理、肠道、备皮、纠正贫血等,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施 手术治疗护理 术后护理 活动 饮食：术后1-2日以无渣或少渣流质、半流质为主,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施 手术治疗护理 术后护理 控制排便：术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠。 疼痛护理,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施 手术治疗护理 术后护理 并发症的观察与护理 尿潴留 创面出血 切口感染：术后2日控制排便；便后坐浴；定时换药 肛门狭窄,二、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess),指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现,（一）病因与病理 绝大部分直肠肛管周围 脓肿由肛腺感染引起。 肛腺多位于内外括约肌 之间，肛腺感染后易发生 括约肌间感染。,二、直肠肛管周围脓肿,二、直肠肛管周围脓肿,（二）临床表现 肛门周围脓肿 以肛门周围皮下脓肿最为常见 肛周持续跳动性疼痛、便时加重 疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现 脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液,二、直肠肛管周围脓肿,（二）临床表现 坐骨肛管间隙脓肿 较为多见 形成脓肿大且深，全身感染症状重 全身:早期感染性症状 局部:早期不明显，呈持续性胀痛而逐渐加重为显著性跳痛 直肠指诊:扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛，波动感,（二）临床表现 骨盆直肠间隙脓肿 位置深、空隙大、全身感染症状严重 全身:早期出现感染症状 ，如发热、寒战等 局部:无典型局部表现 直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难等 直肠指检:可扪及局部肿胀、压痛和波动感 依靠穿刺抽脓确诊,二、直肠肛管周围脓肿,（三）辅助检查 实验室检查：有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒 超声及MRI检查：深部脓肿 局部穿刺抽脓：有确诊价值,二、直肠肛管周围脓肿,（四）处理原则 非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便 手术治疗：脓肿形成后应及早行手术切开引流，以波动最明显的部位为中心，作放射状切开,二、直肠肛管周围脓肿,切开引流,放射状切开,（五）常见护理诊断/问题 疼痛 与肛周炎症及手术有关 便秘 与疼痛惧怕排便有关 体温升高 与脓肿继发全身感染有关,二、直肠肛管周围脓肿,（六）护理措施 有效缓解疼痛 体位、热水坐浴 保持大变通畅 饮食、缓泻剂的应用 控制感染 抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理,二、直肠肛管周围脓肿,三、肛瘘,为肛管或直肠下端与肛周皮肤间 相通的肉芽肿性管道 由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。 多见于青壮年男性 主要由直肠肛管周围脓肿引起,（一）病因和病理 直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起。 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛脚，但较为少见。,三、肛瘘,（二）分类 按瘘口和瘘管的数目分 单纯性肛瘘：只有一个瘘管 复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管 根据瘘管所在的位置分 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,三、肛瘘,（二）分类 按瘘管与括约肌的关系分 肛管括约肌间型 肛管括约肌型 肛管括约肌上型 肛管括约肌外型,三、肛瘘,（三）临床表现 症状：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。 高位肛瘘外口可排出粪便及气体 外口堵塞有直肠肛管周围脓肿症状,三、肛瘘,（三）临床表现 体征 外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。 直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管,三、肛瘘,（四）辅助检查 确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。 内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口 特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置 实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高 影像学检查：碘油瘘管造影、MRI,三、肛瘘,三、肛瘘,（五）处理原则 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。 1 瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。 2 肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。,三、肛瘘,（五）处理原则 3 挂线疗法，适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。,（六）常见护理诊断/问题 疼痛 与肛周炎症及手术有关 皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关 潜在并发症 肛门狭窄、肛门松弛,三、肛瘘,三、肛瘘,（七）护理措施-挂线疗法的护理 皮肤护理 清洁、肛门坐浴 饮食护理 挂线治疗术前1日晚餐进半流质，术晨可进流质；术后予清淡、易消化饮食，保持大便通畅。 温水坐浴 术后第二日开始 定期门诊随访 嘱病人每57天至门诊收紧药线 术后510日用示指扩肛，防止肛门狭窄 术后3日提肛运动,齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血性溃疡。大多位于肛管后正中线。 （一）病因 长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因 粗暴检查可造成肛裂。,三、肛瘘,四、肛裂,（二）病理生理 急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕 慢性肛裂 基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚 肛裂多为单发的纵形溃疡。 “前哨痔” 、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”,四、肛裂,（三）临床表现 疼痛 剧烈 有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛 便秘 出血：排便时有少量鲜血于粪便表面。,四、肛裂,（四）辅助检查 肛门检查：可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断 已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦,四、肛裂,（五）处理原则 软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合,四、肛裂,（五）处理原则 非手术治疗 局部热水坐浴，便后用15000高锰酸钾溶液坐浴； 口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。 肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。,四、肛裂,（五）处理原则 手术治疗 (1) 肛裂切除术，即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。 (2) 肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。,四、肛裂,（六）常见护理诊断/问题 疼痛 与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关 便秘 与病人惧怕疼痛不愿排便有关 潜在并发症 出血、大便失禁等,四、肛裂（anal fissure）,（七）护理措施 心理支持 保持大便通畅 调理饮食 术后并发症的预防和护理 切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防 排便失禁的观察和预防,直肠肛管疾病发生率较高，常见的有痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘等。在护理该病人时应鼓励多饮水多吃蔬菜水果及粗纤维素食物，坚持保健活动，保持大便通畅，肛门坐浴以保持肛门清洁。术后病人应观察有无伤口出血、感染等并