食管癌病人的护理().ppt

,食管癌病人的护理 Esophageal Carcinoma,食管解剖分段,食管长25-28cm。 颈段: 食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 胸段分三段: 上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。 下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。 食管无浆肌层,流行病学,全世界每年大约30万人死于食管癌； 其中我国有约15万人 发病有地理特点： 国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。 我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在10010万以上的县市有19个。 四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。 河南林县发病率478.87/10万，世界高发之一。,病因学,亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。 真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。 真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。 人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV) 。 遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史60。 营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。 微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。 特别是钼，河南林县饮用水缺钼。 饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。 其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等。,病理,中段50 下段30上段少见，颈段更少。 组织学分型: 鳞癌:95 腺癌:17(国外报道达30) 未分化癌:常见 癌肉瘤:少见 贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。,临床大体分型,早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。 中晚期: 髓质型:最常见，约70%。 管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。 放疗不敏感，切除率低，预后不良。 蕈伞型:15，椭圆形，切除率高。预后较好。 溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。 缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。,扩散与转移,直接浸润:喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。 淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性转移。 首先转移:食管旁LN。 颈段颈深LN和锁骨上LN 上段食管旁LN颈部LN 中段:向上气管旁LN 、颈深LN ，向下贲门旁LN 、胃左动脉旁LN 下段上下方转移，下行多见，腹主A旁 LN 。 血行转移:晚期，肝、肺、骨。,TNM分期,临床表现,早期四组五感: 梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。 中晚期: 吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。 疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。 呕吐和误吸:不含胆汁和胃液呈粘液状。 贲门癌:便血、贫血。 体重下降及恶病质。,体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。,邻近器官受累,喉返神经声嘶； 颈交感神经节Homer综合症； 主动脉大量呕血； 气管及支气管气管食管瘘； 膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难； 肝转移黄疸、腹水 锁骨上LN转移锁骨上肿块。,诊断,病史:中年以上（40以上），吞咽不适或困难者。 X线钡餐:食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。 食管拉网查脱落细胞:早期阳性率90%95%，普查， 1971年河南医大沈琼教授首创。 食管镜:注入甲苯胺蓝或碘染色。可活检确诊。 CT、超声内镜(EUS):了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。,外科治疗,外科手术是食管癌治疗的首选方案。 我国食管外科始于1940年， 吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。 目前手术切除率已达8095，手术死亡率仅23，已处于世界先进水平。,手术,适应症: 只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。 病变长度7cm切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。 禁忌症: 恶液质； III期(T4、任何N、M0) 和 期； 有重要脏器器质性病变，不能耐手术。,手术方法,开胸术: 左侧开胸术:下段及大部分中段癌，为主要术式。 右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中段癌。,非开胸术: 最常用食管内翻拔脱术。 缺点:非直视一食管床大出血； 无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。 食管癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。 贲门癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或全胃切除术。 要求:食管切除上下距离58cm，并相应淋巴清扫。,消化道的重建,多以胃代食管更符合生理 胃大部切除结肠代食管 不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。 目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。,姑息性手术,对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用: A.胃造瘘术： B.食管腔内置管术； C.食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。,术后并发症,吻合口瘘: 最严重，术后一周左右，发生5，死亡50%。处理方法：p165 肺部并发症: 常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。 术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。 乳糜胸:损伤胸导管，发生率0.42.6 其他,放疗,单纯性放疗: 颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。 不能放疗:恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能或形成瘘管； 放疗联合手术: 术前放疗:放疗后2-3周手术，有外浸的期病人 使肿瘤缩小，提高切除率； 降低淋巴神经的转移率；提高生存率。 术后放疗:术后3-6周放疗。对术后有“高危”复发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。,化疗,适应症: 不宜手术或放疗的病人。 手术或放疗前后的辅助治疗。 手术或放疗后复发、转移的治疗。,护理诊断,营养失调:低于机体需要量/进食减少、不能进食、消耗增加。 体液不足/吞咽困难、水分摄入不足。 焦虑/恐惧癌症、担心预后。 潜在并发症/出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。,术前护理,心理护理。 营养支持。 保持口腔卫生。 呼吸道准备: 戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。,胃肠道准备: 术前1周口服抗生素。 术前3天流质，术前1天禁食。 进食后有滞留或返流，术前1日晚NS100ml加抗生素冲洗。 结肠代食管，术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。 术日晨常规置胃管。,术后护理,监测记录生命体征。 呼吸道护理: 术后呼吸困难、缺氧、肺不张肺炎、呼衰因素:老慢支、肺气肿，肺功低下 。开胸破坏胸廓完整性。术中挤压牵拉致肺损伤。术后迷走亢进，分泌物增多。胃入胸，肺受压扩张受限。切口疼痛、虚弱咳痰无力。 护理: 密观呼吸状态、频率、节律，听诊肺呼吸音。 拔除气管插管前，随时吸痰。 术后1日每1-2小时鼓励深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器。 痰多、无力咳痰，鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。,术后护理,维持胸腔闭式引流通畅: 观察记录引流性状，警惕活动性出血。 引流液中有食物残渣食管吻合口瘘。 引流液量多，由清变浊乳糜胸。 术后2-3天，暗红引流液变淡，量减少， 24h 50ml拔管。 拔管后观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、有无胸腔内残留积液征象。,术后护理,饮食护理: 禁食期间不可下咽唾液。 术后3-4天，吻合口消肿，应禁饮食、胃肠减压。 术后3-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。 拔管24小时后，无吻合口瘘时可先饮水，术后5-6天全量清流质，100ml/2h，6次/d，3周后普食。,术后3-4周吞咽困难，为吻合口狭窄，可行食管扩张术。/胃代食管，胸闷、呼吸困难，应少食多餐，1-2月缓解。 /避免生、冷、硬。 /进食过多、过快或吻合口水肿而呕吐，应禁食，肠外营养。 /术后胃液返流，病人返酸、呕吐，平卧加重，饭后2小时内勿平卧，睡眠时垫高枕头。,术后护理,胃肠减压的护理: 术后3-4天胃肠减压。 保持通畅、妥善固定、观察记录。 警惕吻合口出血。 胃管脱出应密观，不应再盲目插入。,胃肠造瘘术后的护理: 观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。 瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。 造瘘管应妥善固定、保持通畅、防止脱出阻塞。,结肠代食管术后护理: 保持结肠袢内减压管通畅。 观察腹部体征，若减压管吸出血性液体应考虑结肠坏死。 结肠逆蠕动，常嗅粪臭味，注意口腔卫生，一般半年缓解。,放化疗护理: 解释治疗目的。充分休息、调配饮食、对症缓解恶心呕吐。 造血抑制易发感染，应限制会客、口腔卫生、预防上感。 放疗保持皮肤清洁，防止放射损伤。,术后并发症的护理,吻合口瘘: 原因: 食管解剖:无浆膜、肌纤维纵行易撕裂；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。 表现: 术后5-10天。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、WBC、休克、脓毒症。 护理: 禁食至瘘愈合；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；密观生命体征，休克时抗休克；做好再次手术准备。,术后并发症的护理,乳糜胸: 原因:胸导管受损。 术后2-10天发生，少数2-3周。 早期禁食，乳糜液脂肪少，引流液为淡血性或淡黄色，但量较多； 进食后，乳糜液量增多，压迫肺及纵隔，向健侧移位。病人短期大量消耗，衰竭而死。 表现:胸闷、气急、心悸、血压下降。 处理:胸腔闭式引流，2.5kPa负压吸引；胸导管结扎、肠外营养。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到